國外門診藥品支付制度與費用控制76

1、國外門診藥品支付制度與費用控制丁賽爾國際勞動保障研究所報告主要內容國外門診藥品支付制度的設計原那么旨在公平的門診藥品支付制度旨在控制本錢的門診藥品支付制度典型國家的門診藥品支付制度對我國的啟示一、國外門診藥品支付制度的設計原那么國外門診藥品支付制度的設計原那么公平性和可及性原那么確?；颊吣軌蚬?、有效地獲得藥品本錢控制原那么牽制藥品價格，控制門診藥品費用支出鼓勵創(chuàng)新原那么鼓勵藥品創(chuàng)新，支持藥品研發(fā)醫(yī)藥分業(yè)患者診所醫(yī)生醫(yī)院藥店醫(yī)院藥房處方處方 醫(yī)藥分業(yè)在西方國家已經(jīng)運行了五十多年。目前大多數(shù)國家都實行醫(yī)藥分家制度。 在醫(yī)藥分業(yè)制度下，患者持醫(yī)生處方到藥店購置門診藥品。患者購置藥品時一般只需要現(xiàn)金

2、支付自己承擔的局部藥品費用。其余藥費再由保險基金和藥店直接結算。 按數(shù)量計酬多數(shù)國家和地區(qū)在門診藥品的給付上采取按數(shù)量計酬的方法。但是具體的計酬標準各不相同。 二、旨在公平的門診藥品支付制度旨在公平的門診藥品支付制度將門診藥品費用納入國民醫(yī)療保險支付范圍針對不利人群給予優(yōu)惠政策對偏遠地區(qū)居民實行一些例外政策一將門診藥品費用納入社會保險制度大多數(shù)興旺國家和地區(qū)公共醫(yī)保覆蓋國民比例高，幾乎全民醫(yī)保醫(yī)保門診藥品涵蓋種類多，多數(shù)門診藥品費用可報銷英國、法國、德國、丹麥、澳大利亞、意大利、希臘等。歐洲前社會主義國家公共醫(yī)保覆蓋大局部國民門診藥品費用報銷比例稍低斯洛伐克、匈牙利、波蘭、立陶宛、土耳其開展中

3、國家公共醫(yī)保處于較初級階段，覆蓋人口比例低醫(yī)保門診藥品涵蓋種類少，報銷比例低印度等不同經(jīng)濟水平國家的門診藥品醫(yī)保覆蓋率國家人均GDP（PPP$）社會保險覆蓋人口比例醫(yī)保藥品覆蓋面醫(yī)保報銷比例奧地利36,70098%絕大多數(shù)100%丹麥35,700全部絕大多數(shù)約60%比利時35,000全部絕大多數(shù)20-100%英國34,000全部絕大多數(shù)100%德國33,900約85%絕大多數(shù)90%芬蘭33,300全部絕大多數(shù)40-100%法國33,20095%-35-65%，但多數(shù)患者可減免，實際為75%左右。意大利29,900全部約占上市藥品的45%100%希臘29,200全部絕大多數(shù)75-100%斯洛伐克

4、21,200大部分多數(shù)85-100%匈牙利18,700全部多數(shù)50-100%波蘭18,000大部分約80%的處方藥50-100%立陶宛16,500部分-50-100%土耳其12,100約90%-80%保加利亞12,000大部分約占上市藥品的55%較低印度3,200小于10%小部分非常有限來源：OBIG,BCG研究和分析例外情況美國美國實行私人醫(yī)療保險制度。在美國，參加私人保險的約占90%。私人醫(yī)療保險一般覆蓋門診藥品費用，但費用的分擔比例和支付方式不同的保險方案有所區(qū)別。 加拿大政府的社會保險一般不包括門診藥品費用，所以，大局部的雇主會為雇員購置額外的藥費支付保險。目前，約三分之二的加拿大人擁

5、有能夠覆蓋門診處方藥的私人保險。大不列顛哥倫比亞省的“公平藥物補助方案 魁北克省全民藥品給付方案二針對不利人群的優(yōu)惠政策不利人群是指年幼、年老、貧困、患有重大疾病、慢性疾病的患者。對于他們，一般國家在制定醫(yī)療保險制度時都會考慮給予優(yōu)惠政策。專門針對不利人群的門診藥品報銷制度在統(tǒng)一制度下對不利人群免于藥品費用局部負擔分年齡、分收入采取不同的藥品費用患者共付比例專門制度美國的醫(yī)療照顧D方案 醫(yī)療照顧方案是為65歲以上老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休方案救濟的人提供的全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險方案。傳統(tǒng)的醫(yī)療照顧方案并不覆蓋門診藥費支付。2006年1月1日起在醫(yī)療照顧方

6、案中增加D局部，即門診處方藥保險方案。目前美國有2700萬老年人參加醫(yī)療保險D局部方案。100%25%100%仿制藥：2.5美元品牌藥：6.3美元2830美元6440美元310美元100%25%100%5%2250美元3600美元250美元2006年2021年對不利人群給予藥品費用自付局部的減免一些國家在制定藥品費用患者局部負擔制度時，對于年幼、年老、貧困、患有重大疾病、慢性疾病等不利人群一般都有免于負擔的規(guī)定。法國、德國、意大利、芬蘭等法國：30種慢性疾病治療時間超過6個月、重大疾病患者的門診藥品費用100%報銷。芬蘭：34種嚴重的慢性病和糖尿病、乳腺癌等重大疾病患者的門診藥品費用100%報

7、銷。意大利：慢性病、罕見病患者或者殘疾人、孕婦等無需承擔藥品差價。采取不同的患者自付比例 有的國家，考慮患者的承受能力，會分年齡、分收入采取不同的浮動比例，一般年齡小的，自付比例少；收入低的，自付比例少丹麥國民醫(yī)療報銷門診藥品費用患者自付比例年度累計藥品支出報銷比例（成年人）報銷比例（未成年人）0-65歐元050%65-160歐元50%50%160-370歐元75%75%超過370歐元85%85%慢性疾病超過2800歐元或重大疾病用藥100%100%家庭年凈收入完全自付額分擔支付額（超出完全自付額部分）完全報銷額（超出分擔支付額部分）少于$15,000沒有，所有的藥品費用都獲得政府補助政府承擔

8、70%，家庭承擔30%起始線相當于凈收入的2%$15,000到$30,000相當于凈收入2%以下的部分政府承擔70%，家庭承擔30%起始線相當于凈收入的3%$30,000以上相當于凈收入3%以下的部分政府承擔70%，家庭承擔30%起始線相當于凈收入的4%加拿大大不列顛哥倫比亞省的“公平藥物補助方案三對偏遠地區(qū)居民實行一些例外政策為了方便患者用藥，一些國家也允許位處藥店比較少的地區(qū)和遙遠地區(qū)的診所醫(yī)生直接向患者提供藥品，如英國、法國、奧地利等。英國：在病人具體條件不允許身體條件、居住地區(qū)等 的情況下診所醫(yī)生可以提供藥品奧地利：通常在藥店比較少的地區(qū)，診所醫(yī)生是患者獲取 藥品的重要途徑。全國有近1

9、000名執(zhí)業(yè)醫(yī)師有 配發(fā)藥品的執(zhí)照。法國：全國僅約120名診所醫(yī)師有權提供藥品，主要在邊 遠地區(qū)。三、旨在控制本錢的門診藥品支付制度藥品費用支出情況國家2009醫(yī)療支出占GDP比例（%）各年門診藥費支出占醫(yī)療總支出的比例（%）200120022003200420052006200720082009平均澳大利亞8.7a18.517.918.518.117.617.617.417.6-17.9奧地利11.016.316.817.317.016.616.917.117.216.516.9比利時10.9-19.519.719.818.218.117.917.518.7加拿大11.419.119.419

10、.619.919.820.019.819.619.719.7丹麥11.512.713.112.912.612.212.312.511.911.112.4法國11.820.920.820.720.920.820.420.720.720.420.7德國11.619.019.219.818.619.919.720.020.019.819.6意大利9.522.522.521.821.220.219.819.318.318.220.4日本8.5a19.519.120.420.320.821.321.020.4-20.4荷蘭12.017.316.716.215.715.915.615.715.413.51

11、5.8瑞典10.016.716.716.516.516.516.516.115.815.416.3瑞士11.412.812.412.812.812.812.412.212.112.212.5英國9.8-美國17.413.413.613.713.713.613.813.613.413.413.6注：其中a為2021年數(shù)據(jù)。藥品費用支出增加的原因客觀的、合理的因素人口老齡化影響，藥品使用量增加新藥開發(fā)本錢增加通貨膨脹的影響，現(xiàn)有藥品價格上升主觀的、不合理的因素藥品虛高定價藥品流通環(huán)節(jié)過多，藥品價格上升醫(yī)生誤導用藥旨在控制本錢的門診藥品支付制度藥品目錄制度參考價格制度患者共付制度藥品替代制度處方限制

12、制度總額預算制度一藥品目錄制度幾乎所有國家的社會醫(yī)療保險都明確規(guī)定了藥品的給付范圍，即通過藥品目錄制度明確哪些藥品費用是在社會醫(yī)療保險基金支付范圍內的，哪些藥品費用不在支付范圍內。正目錄藥品目錄載明的藥品允許支付。負目錄即除了目錄范圍內的藥品不予支付外，其他藥品都可以支付費用。國 家正目錄負目錄英 國 法 國 德 國 奧地利 丹 麥 比利時 芬 蘭 瑞 典 意大利 希 臘 澳大利亞 日 本 韓 國 臺 灣 美 國 韓國的藥品目錄制度改革2006年前：負目錄制度2006年12月29日起：正目錄制度2006年5月3日公布“藥品支付合理化方案DERP，實施正目錄制度臨床效果、本錢效果2007年1月至

13、2021年4月之間，共有84中藥申請收載，有30%的藥被拒絕。二參考價格制度 由政府或保險人將藥品分組并對同組藥品設定給付上限，即參考價格。如果藥品價格超過參考價格，超過局部需要患者自付。 參考價格制度并不是一種藥品價格管理制度，它是一種限制藥品費用支出的制度。所謂的參考價格實際上是醫(yī)療保險基金或其他支付方與藥店之間的藥品最高結算價格。 德國是最先引入?yún)⒖純r格制度的國家。目前大多數(shù)的OECD國家都采取了這一制度。參考價格確實定：分組標準及范圍第一類L1：在治療上相當且具有相同活性成分的藥物加拿大安大概省、丹麥、意大利、挪威、美國醫(yī)療照顧方案第二類L2：在藥理上和治療上具有相當活性成分的藥物大不

14、列顛哥倫比亞第三類L3：具有相當治療效果的藥物德國、荷蘭參考價格計算方法同組藥品的加權平均價格；最低價格；第二低價格；最低三個價格的平均值國家實施時間分組計算方法德國1989年L3最低的30%的藥品價格荷蘭1991年（1999年）L31999年前：加權平均1999年后：成本效率評估價格丹麥1993年L1最低價格意大利2003年L1最低價格葡萄牙2003年L1最高的仿制藥價格波蘭1999年L2最低價格愛沙尼亞1999年L1最低三個價格的平均值其他結算價格制度實際售價+利潤控制英國品牌藥：PPRS列示的原廠公告價仿制藥：DT公告的支付價格協(xié)商價格加拿大魁北克省實際售價韓國折算價格日本三患者共付制度

15、 為增加被保險人的責任，各國醫(yī)療保險對門診藥品費用大多實行患者共付制度，由患者承擔局部藥品費用，但是承擔的具體方法各有不同。 日本例外：在2003年前，日本的門診藥品費用根據(jù)藥品開立天數(shù)及處方中所包含藥品的種類數(shù)量實行患者局部負擔制度，但是2003年修訂?國民健康保險法?時，日本廢止了藥品費用局部負擔制度。 從總體看，各國的門診藥品費用患者局部負擔制度主要有以下幾種： 定額負擔(co-payment)定率負擔(co-insurance)免賠額 、免付額和自付上限定額負擔定額負擔是指患者在購藥時，承擔固定金額的費用。定額負擔具體有兩種形式：以固定金額的方式承擔藥品局部費用德國、丹麥、臺灣等藥品免

16、費，每個處方需要支付固定金額的處方費或調劑費英國、加拿大、荷蘭、奧地利、斯洛伐克、意大利的局部地區(qū)等。 混合制度法國和澳大利亞等。 定率負擔定率負擔是指患者在購藥時，承擔一定百分比的藥品費用。具體可分為三類：統(tǒng)一比例即患者按照一個比例負擔藥品局部費用。實施統(tǒng)一比例制度的有德國、挪威、加拿大魁北克省等。德國門診用藥，患者負擔藥品零售價格的10%；挪威門診藥品費用的患者負擔比例是36%；加拿大魁北克省的患者自付比例為32%。 固定比例即對于藥品報銷目錄中不同組別的藥品，患者自付不同比例的藥品費用，但對于同一組別的藥品，患者自付的比例是固定的。一般對于重大疾病用藥，患者自付比例低，對于普通疾病用藥，

17、患者自付比例高。實施固定比例制度的國家比較多，有比利時、芬蘭、法國、希臘、匈牙利、波蘭、立陶宛、保加利亞等。比利時公共醫(yī)保報銷情況藥品類別報銷比例備注A類100%基本必需藥品B類75%或85%（低收入人群）重要藥品（如抗生素、心血管疾病用藥等）C類50%癥狀控制類藥品（如治療支氣管炎癥用的化痰藥）Cs類40%流感疫苗和抗過敏藥Cx類20%避孕藥浮動比例即根據(jù)患者一定時期內累計藥品費用支出劃分假設干檔次，患者分檔次按不同比例負擔藥品費用。丹麥、瑞典、美國、韓國、加拿大大不列顛哥倫比亞省等實行浮動比例制度。一般來說，患者自付比例隨著藥品累計費用的增加而遞減。 瑞典的門診藥品個人負擔比例，2006年

18、患者每年所用藥品費用患者負擔比例報銷比例SEK 0-900 / 0-96.96100%0%SEK 901-1700 / 96.97-183.15 50% 50% SEK 1701-3300 / 183.16-355.52 25% 75% SEK 3301-4300/ 355.52-463.25 10% 90% SEK 4301- / 463.26-0% 100% 來源：瑞典衛(wèi)生部免賠額、免付額和自付上限免賠額，是指藥品費用在一定金額以內保險不予賠付，完全由患者自付。美國、德國、丹麥、瑞典等實行免賠額制度。免付額，是指藥品費用在一定金額以內完全由保險賠付，患者無需負擔。臺灣等實行免付額制度。個人

19、自付上限，是指對一定時期內患者個人的藥品費用負擔設定最高限額，超過限額局部個人無需再承擔費用。設定自付費用上限的有德國、法國、澳大利亞、比利時等。 各國門診藥品費用支付方式國 家定額負擔定率負擔免賠額免付額自付費用上限英 國法 國*德 國奧地利比利時芬 蘭丹 麥瑞 典意大利澳大利亞韓 國臺 灣美 國*：定額負擔局部有自付費用上限，為每年50歐元。四藥品替代制度核心：鼓勵醫(yī)師和藥劑師用相對廉價的藥品替代價格昂貴的藥品，從而降低門診藥品費用支出。用仿制藥替代專利藥用平行進口藥替代一般進口藥藥品平行進口也稱灰色市場進口，是指同一藥品知識產(chǎn)權人針對相同的藥品在不同的國家申請并獲得了藥品知識產(chǎn)權包括專利

20、權或商標權等。當該知識產(chǎn)權人在其中一個國家出售或者許可他人出售其商品之后，他人未經(jīng)該知識產(chǎn)權人同意將上述藥品進口到另一個對該藥品提供知識產(chǎn)權保護的國家的行為。藥品平行進口的前提在同一藥品在不同國家價格不同，存在套利時機。A公司B公司美國市場中國市場申請并獲得專利上市銷售申請并獲得專利上市銷售$10$20在美國市場購置A公司的藥品將購置的A公司藥品銷往中國市場$18平行進口示意圖各種本錢:$6醫(yī)師：在處方中注明“藥或同類藥品 在處方中沒明確指明即可替代藥劑師規(guī)定藥劑師有藥品替代的義務：德國鼓勵藥劑師進行藥品替代：荷蘭保存1/3差價 五處方限制制度根據(jù)患者病癥，限制醫(yī)師在處方中使用某種藥品限定處方

21、中某種藥品的最大量限定處方中藥品的最長用藥時間六預算總額制度 為了控制藥品費用的支出，國家在預算中規(guī)定能支付的藥品費用總額，超過預算總額局部不予支付。具體有兩類：整個國家層面的藥品費用預算總額法國針對醫(yī)師的藥品費用預算總額英國、德國法國的“醫(yī)療保險支出國家預算目標1997年開始，法國政府每年都制定一個“醫(yī)療保險支出國家目標ONDAM，對四類醫(yī)療支出設定上限，并規(guī)定總體支出的最高水平。這四類醫(yī)療效勞是：門診照顧公共醫(yī)院私人診所其他類型的衛(wèi)生保健機構，如老年人衛(wèi)生中心。上限既包括醫(yī)師費，也包括藥費、試驗和診斷費用。對于超出預算局部，醫(yī)師及制藥企業(yè)將予以退回。英國的全科醫(yī)生預算撥款方案1989年開始

22、實施個人預算自愿參加1999年4月起團體預算強制參加根底保健團體PCG，50個左右全科醫(yī)生四、典型國家的門診藥品支付制度德國一德國的醫(yī)療保險制度概況德國早在1883年就創(chuàng)立了醫(yī)療保險制度，是世界上最早建立社會保險制度的國家。就醫(yī)療保險而言，目前德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)構成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇，同時公民也可以在參加法定醫(yī)療保險的根底上，參加私人保險所提供的補充醫(yī)療保險。目前90參加了法定醫(yī)療保險。 二德國門診藥品支付制度概況德國實行的是醫(yī)藥分業(yè)制度。醫(yī)生開處方，病人到藥店買藥，醫(yī)生的處方權和藥店的售藥權嚴格別離。醫(yī)療

23、保險對醫(yī)療護理效勞機構的補償支付也均不包括藥品費用在門診藥品支付上，德國實行的是實物給付原那么，即患者無需事先預付藥品費用，所有的門診藥品費用，都是由醫(yī)療保險機構與藥店直接結算。實行實物給付原那么可以減輕患者就醫(yī)的費用負擔，但是極容易造成藥品資源的過度消費及由此導致的藥品費用上漲。為控制藥品費用，德國在堅持實行門診藥品實物給付原那么的根底上，又引進患者、醫(yī)生和藥劑師三方的的責任。對于患者，實行門診藥品費用分擔制度；對于醫(yī)生，實行醫(yī)藥費用支付限額制度；對于藥劑師，實行處方藥品替代使用制度。 2001-2021年醫(yī)療總支出國家200120022003200420052006200720082009

24、澳大利亞8.18.48.38.58.48.58.58.7.加拿大9.39.69.89.89.810.010.010.311.4法國10.210.510.911.011.111.011.011.111.8德國10.410.610.810.610.710.610.510.711.6意大利8.28.38.38.78.99.08.79.09.5日本7.98.08.18.18.28.28.28.5.韓國5.14.95.25.35.76.06.36.56.9荷蘭8.38.99.810.09.89.79.79.912.0新西蘭7.78.07.98.38.79.18.89.610.3挪威8.89.810.09

25、.79.18.68.98.69.6波蘭5.96.36.26.26.26.26.47.07.4葡萄牙9.39.39.810.110.410.110.010.1.瑞典8.99.29.39.19.18.98.99.210.0瑞士10.610.911.311.311.210.810.610.711.4英國7.27.67.88.08.28.58.48.89.8美國14.315.215.715.715.715.816.016.417.4德國門診藥品費用支出情況三德國藥品參考定價制度在歐洲，德國最先建立藥 品參考定價制度。法定醫(yī)療保險用藥分為三個類別：第一類：在治療上相當且具有相同活性成分的藥物第二類：在藥

26、理上和治療上具有相當活性成分的藥物第三類：具有相當治療效果的藥物 四德國門診藥品患者共付制度 早在1977年，為了減少財政負擔和患者就醫(yī)過程中的道德風險，以及提高藥物的分配效率，德國就已經(jīng)實施門診藥品患者局部負擔制度。從1994年開始，患者根據(jù)所購置藥品包裝的大小分擔固定的費用，2004年起實行根據(jù)藥品零售價格的一定比例分擔費用表：德國藥品包裝單位與患者負擔額度對應表包裝大小1994-19961997.1-61997.7-19981999.1-20012002-20032004-小包裝1.532.044.604.094.00零售價的10%（最低5，最高10）中包裝2.563.075.624.6

27、04.50大包裝3.584.096.555.115.00五德國藥品費用支付限額制度藥品費用支付限額制度始于1993年。該年醫(yī)療保險局聯(lián)合會與醫(yī)生聯(lián)合會達成協(xié)議，共同商定一個固定的藥費限額，這個限額就是法定醫(yī)療保險基金年度內為醫(yī) 藥費用支出的最高限額。 從1994年到1998年，醫(yī)藥費用限額制度實行地區(qū)限額，地區(qū)之內的醫(yī)療保險基金、醫(yī)生組織和醫(yī)藥行業(yè)共同為控制醫(yī)藥費用承擔義務。1998年?第二次法定醫(yī)療保險結構調整法?生效后，地區(qū)醫(yī)藥費用限額代之以目標限額target volumes制度，費用控制的義務分解到每一位合同醫(yī)生。六德國藥品替代制度2002 年，德國通過?醫(yī)藥費用控制法?建立了藥品使用

28、替代制度。該制度要求：如果醫(yī)生在處方上沒有明確表示禁止，藥師應當替換使用仿制藥和平行進口藥。在某種仿制藥的價格高于一定水平的情況下，藥劑師應當在調配藥品時替換為其他價格低廉同類藥品。五、對我國的啟示一總體判斷在制度的公平性方面有了較大的進步擴大覆蓋范圍城鎮(zhèn)居民農村居民增加財政公共支出的比例衛(wèi)生總費用的構成20012021年數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計年鑒在費用控制方面還有待加強已經(jīng)采取的措施藥品降價政策、藥品集中招標采購政策、對藥品進行指導性定價等藥品目錄制度、門診藥品患者共付制度、個人賬戶制度存在的問題在信息不對稱條件下，政府部門制定的最高限價遠遠比市場成交價要高藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新藥審批的漏洞，通過換包

29、裝、改劑型等手段使降價藥變成高價新藥缺乏對醫(yī)生處方行為的約束，醫(yī)生不愿意開降價藥我國個人賬戶對需方的約束作用缺乏我國根本醫(yī)療保險藥品自費比率低,導致 有些“需方用醫(yī)保卡刷出藥，然后轉手賣掉衛(wèi)生總費用持續(xù)增長，藥品費用比例畸高數(shù)據(jù)來源：統(tǒng)計局我國藥品費用占衛(wèi)生總費用的40-50%。2021年藥費占醫(yī)藥費用比重略有升高。2021年門診病人藥費比重占507，比上年增加02個百分點；住院病人藥費比重440，比上年增加01個百分點。 二國外制度對我們的啟示醫(yī)藥分業(yè)，解決長期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀實行參考價格制度增強醫(yī)師和藥劑師控制藥費的義務謝謝大家！fRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnY

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