肺結核（129頁）

1、肺結核2021/4/261概述2021/4/262結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部受累形成肺結核最為常見2021/4/263臨床上多呈慢性過程.表現(xiàn)為低熱.消瘦,乏力等全身癥狀與咳嗽,咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)2021/4/264流行病學在全球所有傳染性疾病中,結核病已成為成年人的首要死亡原因.越來越多的結核菌有耐藥性受耐藥結核菌感染而發(fā)病的患者,化學藥物往往難以發(fā)揮作用.2021/4/265我國疫情高感染率高肺結核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多2021/4/266遞降率低中青年患病多地區(qū)患病率差異大2021/4/267病因和發(fā)病機制2021/4/268結核菌人型結核桿菌:多見

2、牛型結核桿菌:飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結核菌的牛乳,可引起腸道結核感染2021/4/269多形性抗酸性生長緩慢抵抗力強菌體結構復雜2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesda

3、y, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/1

4、2結核菌需氧菌,不易染色,經(jīng)品紅加熱染色后,即使 用酸性酒精沖洗亦不能脫色,故稱為抗酸桿菌.2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213

5、、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12感染途徑呼吸道感染是肺結核感染的主

6、要途徑飛沫感染為最常見的方式傳染源主要是排菌的肺結核患者 感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內2021/4/2614影響傳染性的因素傳染性的大小取決于患者排出結核分支桿菌量的多少,空間含結核分支桿菌微滴的密度及通風情況接觸的密切程度和時間長短以及個體免疫力的狀況2021/4/2615人體的反應性免疫與變態(tài)反應:主要是細胞免疫.入侵結核菌的數(shù)量,毒力及人體免疫力,變態(tài)反應的高低,決定感染后結核病的發(fā)生，發(fā)展與轉歸.初感染與再感染2021/4/26162021/4/2617病理改變取決于結核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應。2021/4/2618結核病的基本病理改變滲出為主的病變增生

7、為主的病變變質為主的病變(干酪樣變性)2021/4/2619滲出為主的病變表現(xiàn)為充血,水腫與白細胞浸潤.通常出現(xiàn)在結核炎癥的早期或病灶惡化當病情好轉時,滲出性病變可完全消散吸收2021/4/2620增生為主的病變（結核結節(jié)結節(jié)中央：可出現(xiàn)干酪樣壞死周圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞郎罕氏巨細胞(大量上皮細胞聚集融合)外圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合多發(fā)生在菌量較少,人體細胞介導免疫占優(yōu)勢的情況下2021/4/2621變質為主的病變(干酪樣變性)常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上.機體抵抗力降低.菌量過多.變態(tài)反應強烈,滲出性病變中結核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖,

8、使細胞混濁腫脹后,發(fā)生脂肪變性,溶解碎裂,直至細胞壞死.炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶,組織溶解壞死,形成凝固性壞死.2021/4/2622干酪樣壞死病變鏡檢為紅染無結構的顆粒狀物,含脂質多,肉眼觀察呈淡黃色,狀似奶酪.故稱干酪樣壞死2021/4/2623結核病變的愈合方式纖維干酪灶空洞吸收纖維化鈣化2021/4/2624液化與空洞形成干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌同時可以在肺內形成沿支氣管播散的病變2021/4/2625消散滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索2021/4/2626纖維化肺組織破壞后以纖維結締組織增生

9、形式修復，形成纖維化灶2021/4/2627鈣化肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶2021/4/2628結核病灶的播散和惡化侵蝕血管沿支氣管擴散進入胃腸道直接擴展到胸膜引起結核性胸膜炎2021/4/2629播散通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部2021/4/2630（二）分期進展期好轉期穩(wěn)定期2021/4/26312021/4/26321.原發(fā)型肺結核多見于少年兒童,多有結核病家庭接觸史,結核菌素試驗多為強陽性.2021/4/2633胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影,即原發(fā)綜合征(原發(fā)

10、病灶.淋巴管和腫大的肺門淋巴結)2021/4/2634若X線胸片只有肺門淋巴結腫大,則診斷為胸內淋巴結結核2021/4/26352021/4/26362021/4/26372021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462.血行播散性肺結核急性粟粒性肺結核亞急性或慢性血行播散性肺結核2021/4/2647急性粟粒性肺結核多見于嬰幼兒和青少年,多同時伴有原發(fā)性肺結核2021/4/2648在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖到肺底呈大小密度和分布三均勻的粟

11、粒狀或結節(jié)狀陰影,直徑2毫米左右.2021/4/26492021/4/26502021/4/2651亞急性或慢性血行播散性肺結核起病較慢,癥狀較輕,胸片呈雙上,中肺野為主的大小不等密度不同和分布不均的粟粒狀或結節(jié)狀陰影2021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/26602021/4/26613.繼發(fā)性肺結核多發(fā)生在成人,病程長,易反復.X線表現(xiàn)特點為多態(tài)性好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段.痰結核分支桿菌檢查常陽性2021/4/2662(1)浸潤性肺結核多發(fā)

12、生在肺尖和鎖骨下,表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影,可融合形成空洞.2021/4/26632021/4/26642021/4/26652021/4/2666(2)空洞性肺結核多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯,多個空腔的蟲蝕樣空洞,外周有浸潤病灶.2021/4/26672021/4/2668(3)結核球多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成.2021/4/26692021/4/26702021/4/26712021/4/2672干酪樣肺炎多發(fā)生機體免疫力和體制衰弱,受到大量結核分之桿菌感染的患者,或有淋巴結支氣管瘺,淋巴結中的大量干酪樣物質經(jīng)支氣管進入肺內而發(fā)生2021/4/267

13、32021/4/26742021/4/26752021/4/2676纖維空洞性肺結核特點:病程長,反復進展惡化,肺組織破壞嚴重,肺功能嚴重受損,雙側或單側出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生,造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣.2021/4/26772021/4/26782021/4/26792021/4/26802021/4/26812021/4/26822021/4/26834.結核性胸膜炎胸腔積液征象或肺內同時有結核灶胸膜肥厚與鈣化2021/4/26842021/4/2685其他肺外結核按部位和臟器命名,如骨關節(jié)結核,腎結核,腸結核2021/4/26862021/4/26872021/4/2688

14、2021/4/2689痰菌檢查記錄格式涂(+),涂(-),培(+),培(-)2021/4/2690臨床表現(xiàn)全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱2021/4/26912021/4/26922021/4/2693五、實驗室檢查血沉：加快酶聯(lián)免疫PCR法（血液或體液）：陽性結核菌素試驗(TB)：強陽性纖維支氣管鏡檢查:查痰或其它體液中的結核桿菌手術病理診斷2021/4/26942021/4/26952021/4/26962021/4/26972021/4/26982021/4/26992021/4/261002021/

15、4/261012021/4/261022021/4/26103鑒別診斷肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴張慢性支氣管炎其他發(fā)熱性疾病2021/4/261042021/4/261052021/4/261062021/4/261072021/4/26108并發(fā)癥結核性膿氣胸慢性肺源性心臟病.心肺衰竭繼發(fā)性支氣管擴張2021/4/26109預防防治系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者管理患者治療場所卡介苗接種2021/4/26110治療2021/4/26111化療原則早期聯(lián)用適量規(guī)律全程2021/4/261122021/4/26113化療方法“標準”化療與短程化療間歇用藥.兩階段用藥督導用藥2021/4/26114A群:生長旺盛.存于

16、細胞外,致病力強,傳染性大,多在疾病的早期活動性病灶內,空洞壁內或空洞內，易被抗結核藥物殺滅.異煙肼效果最好.2021/4/26115B群:細胞內菌,繁殖緩慢.吡嗪酰胺在PH5.5時效果最好.C群:偶爾繁殖菌,常呈休眠狀態(tài),僅偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖.對 利副平敏感D群:休眠菌,對人體無害2021/4/261162021/4/261172021/4/261182021/4/261192021/4/261202021/4/261212021/4/261222021/4/261232021/4/261242021/4/26125化療方案2021/4/26126初治方案初治涂陽病歷2S(E)HRZ/4

17、HR2S(E)HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R32HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S22021/4/26127初治涂陰患者除外粟粒性肺結核或有明顯空洞患者2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R2ISH/11HP(或E)2021/4/26128復治方案2021/4/26129病情判斷與療效考核.治療失敗一般吸收好轉期及穩(wěn)定期為病情好轉,進展期為惡化其判斷應根據(jù)臨床癥狀.X線表現(xiàn)及排菌情況綜合分析2021/4/26130謝謝2021/4/261319、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12,

18、202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:34:54 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/261329、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、