六經(jīng)辯治甲亢

1、甲亢的六經(jīng)辯治思路1?？茖?shí)力“十一五”、“十二五重點(diǎn)?？?，內(nèi)分泌協(xié)作組組長及牽頭單位首批國家衛(wèi)生部中醫(yī)內(nèi)分泌重點(diǎn)專科2 六內(nèi)科全體成員2011年3 2012年教師節(jié)經(jīng)典臨床研究所主要成員拜訪鄧?yán)?西醫(yī)認(rèn)識 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，也稱甲狀腺毒癥，是指由于各種原因引起的甲狀腺呈高功能狀態(tài)，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌增多，造成機(jī)體各系統(tǒng)興奮性增高，以代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 病因復(fù)雜，以Graves病最多見。5西醫(yī)認(rèn)識41甲亢男女比例0.5%6西醫(yī)認(rèn)識分類垂體性甲亢甲狀腺性甲亢HCG相關(guān)性甲亢醫(yī)源性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢暫時性甲亢7西醫(yī)認(rèn)識甲狀腺素癥候群甲狀腺腫眼突甲亢表現(xiàn)8中醫(yī)認(rèn)識 癭氣病初

2、起以氣郁痰結(jié)化熱為患，病位在肝，以化痰、解郁、清火為治； 病情進(jìn)展，陰虛內(nèi)熱、氣郁痰結(jié)化熱共見，表現(xiàn)為肝、腎、心、胃等熱象。虛熱與實(shí)熱夾雜 治療結(jié)合臟腑病位不同，養(yǎng)陰化瘀通絡(luò)； 若陰津暴脫陽亡，宜清熱養(yǎng)陰，回陽救逆。9治療難點(diǎn)12364難甲狀腺腫大甲亢合并妊娠不能耐受西藥病情反復(fù)突眼5甲亢心心衰10不能耐受西藥：出現(xiàn)過敏、皮膚搔癢、粒細(xì)胞減少、肝功能損害。病情反復(fù)：或行手術(shù)切除、服用I131后仍復(fù)發(fā)。突眼甲狀腺腫大甲亢心、心衰甲亢合并妊娠11中醫(yī)優(yōu)勢減毒防治并發(fā)癥中醫(yī)優(yōu)勢增效縮短療程減少復(fù)發(fā)改善體質(zhì)12 1.減輕或防止西藥副作用（減毒）2.減少西藥用量（增效）3.縮短療程、提高療效4.改善體質(zhì)

3、和生活質(zhì)量 增強(qiáng)體質(zhì)防感冒，調(diào)月經(jīng)，迅速消除癥狀，防 止脫發(fā)，治療痤瘡、失眠、心悸5.減少復(fù)發(fā)6.減少并發(fā)癥 突眼、甲狀腺腫大、妊娠期調(diào)理，如心悸者、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。13陽證熱證居多，病位在陽明、太陽，兼少陽陰證寒證居多，病位主要太陰、少陰早期中期寒熱錯雜居多，病位在少陽、厥陰、或陽明與太陰合病后期六經(jīng)辨證思路14從甲亢本身思考工作壓力初在三陽邪去顯虛上熱下寒病情特點(diǎn)A型性格過食海產(chǎn)品感受外邪常見病因太陽陽明少陽痰多、惡寒體倦、甚至水腫等太陰、少陰陽虛之征更年期患者容易出現(xiàn)上熱下寒、脾腎不足、心肝火炎等厥陰病特點(diǎn)15從甲亢本身思考基本病機(jī)少陽厥陰之風(fēng)木太旺標(biāo)痰火郁結(jié)、肝脾、膽胃失和、久

4、病及腎。常法祛風(fēng)、化痰、泄熱、散結(jié)，抑木和脾16用藥心得 桂枝湯葛根湯 柴胡湯 柴胡桂枝干姜湯四逆散 白虎湯半夏瀉心湯真武湯理中湯烏梅丸Contents 1Contents 2常用方金匱腎氣丸17用藥心得隨證加減甲狀腺腫大：消瘰丸、貓爪草、夏枯草、白芥子、莪術(shù)、白僵蠶；突眼：五苓散加青箱子、白芥子、白僵蠶；皮膚搔癢：蘇葉、防風(fēng)、地膚子、白蘚皮、鉤藤、烏梅；妊娠心悸：炙甘草湯、桂甘龍牡湯；失眠：酸棗仁湯、百合地黃湯、貧血：當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸芪建中湯、四君子湯或理中湯；月經(jīng)不調(diào)：經(jīng)前：桃紅四物湯、逍遙散，經(jīng)期：膠艾四物湯合二至丸，經(jīng)后：杞菊地黃湯.18問題思考1.“腹瀉、舌質(zhì)淡”是陽虛嗎？ 非陽虛，乃

5、熱盛氣陰不足所致。因其汗多、惡熱，四肢不涼，渴喜冷飲，目光凝視有神，小便黃。19問題思考 2.甲亢指標(biāo)中醫(yī)解讀甲亢反應(yīng)FT3、FT4TSH，為熱證單項(xiàng)指標(biāo)TSH，代表陰寒；FT3、FT4代表陽熱雙向反應(yīng)TSH、FT3、FT4均升高，為寒熱錯雜證。甲減反應(yīng)TSHFT3、FT4，為寒證20問題思考3.對病情易復(fù)發(fā)的認(rèn)識 一般多為甲狀腺炎、或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。部分早期原發(fā)性甲亢患者也可出現(xiàn)抗體升高，但隨著病情改善，諸指標(biāo)下降并恢復(fù)正常。部分因?yàn)榛颊哂盟幉灰?guī)范。21問題思考4.關(guān)于風(fēng)藥的運(yùn)用一是風(fēng)邪作祟，手抖-熱極生風(fēng)；膚癢-風(fēng)邪郁表；二是表現(xiàn)多居上頭面：眼癢、目赤、頸腫、眼突，巔頂之上，唯風(fēng)可

6、達(dá)。三是癥候表現(xiàn)變動不居：易反復(fù)發(fā)作。四是病因與外邪相關(guān)：常因感冒而引發(fā)或加重。 病位與太陽、少陽相連，故用柴胡桂枝湯加用風(fēng)藥：蘇葉、防風(fēng)、烏梢蛇、地龍、蟬衣、僵蠶等。22問題思考5.注意心理疏導(dǎo) 一是本病病困與工作壓力有關(guān)，二是患病后因服藥周期長而形成心理壓力6.合并妊娠時用藥特點(diǎn) 一般言服藥期間可以懷孕。但若有打算者，最好是妊娠前三個月停藥，期后根據(jù)需要再用。原則：能停則停，可用可不用則不用，必用時從小量開始。若病情需要，也可用常規(guī)量。23問題思考7.關(guān)于抗甲亢藥與促甲狀腺素同用 與中醫(yī)寒溫并用思路一致。一是防止出現(xiàn)繼發(fā)性甲減，二是對甲狀腺腫大治療有幫助。8.注意動態(tài)觀察 部分患者反應(yīng)極其

7、敏感，開始療程時，宜每月復(fù)查甲功一次，同時宜查肝功能與血分析。及時調(diào)整藥物十分重要。24案例介紹 案1（普通型）張某，女，28歲，文員，已婚。2010年12月30日初診。主訴：汗多惡熱5天，勞后伴眼干加重3天。現(xiàn)病史：易疲倦，納可，口干，稍淡黃色痰，大便可，小便偏黃，自訴月經(jīng)量較少，輕微痛經(jīng)，眠可。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，有瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功五項(xiàng)示：TSH 0.02nmol/L，TT3 3.60nmol/L，TT4 277.34nmol/L，F(xiàn)T3 7.44nmol/L，F(xiàn)T4 8.81nmol/L。肝功兩項(xiàng)示：AST 69U/L，ALT 12 U /L。血、尿分析正常。25案例介紹方藥

8、：玄參、貓爪草、莪術(shù)、夏枯草、知母、枸杞、菊花各15g，牡蠣(先煎)、生石膏(先煎)、山藥、黨參各30g，炙甘草6g，浙貝母、柴胡、白芍各10g（甲亢經(jīng)驗(yàn)方），上方5劑。西藥：丙基硫氧嘧啶50mg，每天3次；癭氣靈膠囊5粒，每天3次；肌苷片0.2g，每天2次；心得安片10mg，每天1次；維生素B片2粒，每天2次26案例介紹2011年1月15日二診：服上藥后，眼干及腫脹感減輕，自覺發(fā)熱、善饑、口干、多飲好轉(zhuǎn)，左眼仍有飛蚊癥，背部汗多，咽部有黃粘痰，多夢眠可，小便偏黃，大便12次/天，質(zhì)爛，舌質(zhì)暗紫，舌根苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。方藥：柴胡、白芍、當(dāng)歸、川芎各10g，茯苓20g，白術(shù)、赤芍、枸杞子、制首烏、

9、熟地黃各15g，炙甘草6g，合歡花、黨參各30g（逍遙散合四君子湯）。上藥5劑，續(xù)上法煎煮，溫服。西藥：按原方案不變。27案例介紹2011年4月30日四診：眠差，眼脹不痛，心煩，納可，二便調(diào)，無明顯口苦口干，月經(jīng)少許并伴有疼痛，無心慌、心悸，舌紅少苔，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功五項(xiàng)示：TSH 0.019nmol/L，TT4 183.42 nmol/L，F(xiàn)T3 6.95nmol/L，F(xiàn)T4 14.8nmol/L。肝功、血分析正常。方藥：逍遙散合膠艾四物湯，上藥5劑。西藥：丙基硫氧嘧啶50mg，每天1次；癭氣靈5粒，每天3次；肌苷0.2g，每天2天；心得安10mg，每天1次；維生素B，每次2粒，每天2

10、次。28案例介紹2011年7月2日五診：痛經(jīng)3天，得熱痛減，乳房脹痛，體倦，眼部酸脹，眼睛易疲勞，太陽穴處疼痛，大便通暢，量少質(zhì)干，納可，舌質(zhì)淡暗苔白脈。細(xì)滑。實(shí)驗(yàn)室檢查:甲功、肝功、血分析正常。方藥：逍遙散加減，上藥5劑。西藥：在原方的基礎(chǔ)上在加用左甲狀腺素片半粒，每天2次，以治療甲狀腺腫大。29案例介紹2011年9月10日六診：桃紅四物湯加減2011年11月5日七診：甲亢突眼方2011年11月26日八診：眠差20天。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功五項(xiàng)、肝功兩項(xiàng)、血分析均無異常。方藥：四逆散加減，上藥5劑。西藥：停服左甲狀腺素片。30案例介紹2011年12月10日九診：怕冷，倦怠

11、雙下肢乏力3天。自覺咽中有痰難咳出，口咽干，少許咳，無口苦，偶晨起頭頂痛，無明顯頸項(xiàng)痛，怕冷，倦怠雙下肢乏力，納可眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、胖苔白膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功五項(xiàng)、肝功兩項(xiàng)、血分析無異常。方藥：四逆湯、吳茱萸湯加減，上藥5劑。西藥：停服西藥。后期間斷服用柴胡桂枝湯、玉屏風(fēng)散以調(diào)理善后31案例介紹按語：初診時病人自訴易出汗，怕熱、勞后眼干，易疲倦、納可，口干，稍淡黃色痰，大便可，小便偏黃，為少陽陽明熱證。甲亢初期方藥以白虎加人參湯及消瘰丸、四逆散加減。二診患者諸癥改善，舌質(zhì)暗紫、舌根苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，用逍遙散加減。四診以眠差為主訴并伴月經(jīng)不調(diào)，用逍遙散合膠艾四物湯。五診以痛經(jīng)為主訴，得

12、熱痛減，乳房脹痛，體倦，眼部酸脹，眼睛疲勞，太陽穴處疼痛等少陽癥狀，治療仍以逍遙散加減。32案例介紹八診以失眠為主癥，伴眼瞼腫，雙目酸脹有突出感，時疼痛，用甲亢凸眼方，并加防風(fēng)、蘇葉。九診主訴怕冷，倦怠雙下肢乏力，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈沉細(xì)。為少陰虛寒，用四逆加參湯、桂枝湯、吳茱萸湯合方。十診以晨起口干唇干，頭頂不適，打噴嚏，痰粘色白，大便硬羊屎狀，小便黃，眠差，用玉屏風(fēng)散益氣固表。停藥后隨訪1年，患者精力充沛，甲狀腺功能持續(xù)正常。體現(xiàn)六經(jīng)辨治甲亢病臨床活躍的思維。33案例介紹 案2（特殊型）陳某某，男， 68歲。因右眼腫脹，眼球不能轉(zhuǎn)動、復(fù)視2年余于2010年7月22日初診?；技谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)2

13、年余，先后在中山大學(xué)眼科醫(yī)院等多家醫(yī)院就診。診斷為甲亢，經(jīng)治療，甲功基本在正常范圍。左眼視力0.9，右眼（病眼）視力為0.4，但右眼有痛感，眼球轉(zhuǎn)動不靈活，復(fù)視。曾服用甲巰咪唑片，醋酸潑尼松片等治療，每日三次，但眼部癥狀改善不明顯。近日查TSH 0.048(L) FT4 14.9(H)。治療期間患者做了兩次眼部MR，均診斷為雙眼眼外肌不同程度增粗，以右眼顯著，眼瞼腫脹，眼底未發(fā)現(xiàn)異常。2010年7月，由于右眼結(jié)膜水腫并突出嚴(yán)重，中山大學(xué)眼科醫(yī)院建議行右眼開眶降壓手術(shù)及眼肌手術(shù)，考慮到手術(shù)風(fēng)險，且治標(biāo)不治本，患者轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。34案例介紹刻診：右眼眼腫，轉(zhuǎn)動欠靈活，疼痛，流淚，紅腫，二便調(diào)，口稍

14、干，納眠可。舌淡苔微黃膩，脈弦滑數(shù)。右眼球似落日狀。予麻黃升麻湯加減：炙麻黃10 升麻15 干姜10 炙甘草6 黃芩10 生石膏30 茯苓20 玉竹10 天冬10 白術(shù)10 天花粉15 知母10 桂枝10 當(dāng)歸10 紫草15 牡丹皮10。并建議激素逐步減量。35案例介紹2010.8.14：三仁湯加減；2010.9.4：小柴胡湯合葶藶大棗瀉肺湯加味；2010.10.7：柴胡溫膽湯加味；2010.11.17：柴胡桂枝湯合溫膽湯；2010.12.23：柴胡桂枝湯合厚樸杏子湯；2011.1.22：麻黃升麻湯加味；2011.2.27：柴芍六君合溫膽湯；2011.3.24：黃連溫膽湯加味。2011至2012年間斷服用黃連溫膽湯合四逆散、加味桃核承氣湯合茵陳四苓湯。調(diào)氣血、化濕熱。36案例介紹2012年3月31日復(fù)診，復(fù)查TT3 1.29（），患者惡寒，睡眠欠佳，眼脹，畏光，大便調(diào)。舌淡苔白厚膩，脈滑。停服抗甲亢藥。予五苓散加味。4月28日復(fù)查甲功正常，右側(cè)眼睛干澀稍痛，稍咳嗽，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈寸關(guān)浮滑，尺弱。予小柴胡湯合三仁湯加減。20