下肢深靜脈血栓的預(yù)防和重點(diǎn)護(hù)理

1、下肢深靜脈血栓的預(yù)防和重點(diǎn)護(hù)理定 義 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。 高危人群 高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機(jī)會(huì)為40%80% 髖部骨折及術(shù)后下肢骨折及術(shù)后尤其是術(shù)中應(yīng)用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長(zhǎng)期臥床患者深靜脈血栓形成的主要因素 靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)其它因素1.靜脈血流滯緩 常見于肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的

2、血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。Company Logo 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。Company Logo2.靜脈壁的損傷 (1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支

3、，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固Company Logo3.血液高凝狀態(tài)常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長(zhǎng)期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等。可由于血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。Company Logo血栓形

4、成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時(shí)崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機(jī)化最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈同時(shí)靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。類型周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展下肢深靜脈血栓形成的類型Company Logo常見部位以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。臨床表現(xiàn)（一）疼痛 是最早的癥狀，主要因

5、血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。Company Logo(二) 腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。Company Logo（三）淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。后期血栓機(jī)化常遺留靜脈功能減退，導(dǎo)致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍

6、，腫脹等為DVT綜合征。 Company LogoDVT的輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危 險(xiǎn) 度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低 危 40歲，較小的外科手術(shù)（ 30 min 以內(nèi) ），無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床20.40.2 0.01中 危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)； 40 60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)； 40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10 202 41 20.1 0.4高 危 60歲或有

7、危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)； 40 60 歲之間，有危險(xiǎn)因素 （ 既往 VTE 病史，腫瘤，高凝狀態(tài) ） 的大手術(shù)20 404 82 40.4 1.0極高危40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40 8010 204 100.2 5.0表2 骨科大手術(shù)后 VTE 的發(fā)生率（ % ）術(shù) 式DVT PTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率THRTKR髖部骨折手術(shù)42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)低度

8、危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 4060歲 無(wú)危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 40歲 無(wú)危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 60歲 有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 4060歲 有危險(xiǎn)因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時(shí)間45 40歲 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)1、患肢有無(wú)腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫

9、度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。三、觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀四、加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時(shí)告知預(yù) 防戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢

10、輸液盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥 深靜脈血栓重在預(yù)防深靜脈血栓重在預(yù)防 加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流 對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，。

11、不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。五、預(yù)防DVT的措施 基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防 基本預(yù)防物理預(yù)防 藥物預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸

12、形等 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥 血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致早期功能鍛煉基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)： 30次/組， 6組/d， 早期功能鍛煉基本預(yù)防措施8鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開始、清醒后或術(shù)后6

13、h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 100次/組，根據(jù)病人情況34組/d或5 10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。深靜脈血栓重在預(yù)防機(jī)械預(yù)防 可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來(lái)促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用機(jī)械預(yù)防措施：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥,血栓

14、性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個(gè)概念幾個(gè)概念3股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。4足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成

15、的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防 應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（LDH） 2500u H ，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)，皮下注射后23h，抗凝作用達(dá)高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20h，只須皮下注射1次/d。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防 （一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：，術(shù)后 68h

16、開始應(yīng)用（國(guó)內(nèi)尚未上市）3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 ，勿超過 。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。 髖部骨折手術(shù) DVT 的藥物預(yù)防（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。

17、如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于 710d。 聯(lián)合療法 國(guó)際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì) 推薦不同的預(yù)防方法低危人群，使用GEC預(yù)防，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用 IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。高危人群，推薦同時(shí)使用藥物和機(jī)械預(yù)防方法，即選用LMWH，同時(shí)使用IPC比較有效。 對(duì)于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素，同時(shí)禁忌抗凝治療，又無(wú)法使用物理方法預(yù)防時(shí)，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE 。對(duì)于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血

18、、術(shù)后早期活動(dòng)等來(lái)降低DVT的發(fā)生率。注意事項(xiàng)（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說(shuō)明。（二）對(duì) DVT 高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。（三）不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防 DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。 （六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操

19、作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長(zhǎng)時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。 藥物預(yù)防禁忌證 既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證六、DVT護(hù)理措施1絕對(duì)

20、臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護(hù)理 DVT護(hù)理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時(shí)止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無(wú)消腫起皺，每日定時(shí)精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照，對(duì)病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。（3）并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、注射部位

21、及消化道出血傾向。要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 七、肺栓塞血栓栓塞 82%瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢長(zhǎng)骨骨折七、肺栓塞（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有

22、短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 4050次/分七、肺栓塞2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。5.休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝

23、死。6.其它：室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺栓塞的護(hù)理 PE患者 發(fā)生PE猝死按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)報(bào)告醫(yī)生同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者

24、行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降DVT預(yù)防和護(hù)理流程患者入院評(píng)估危險(xiǎn)病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預(yù)防措施DVT治療、護(hù)理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（57cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射可引起肌肉血腫。注射方法1 用1 ml 注射器，細(xì)針頭2 注射時(shí)提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3 排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液

25、隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸訓(xùn)練方法：縮唇呼吸運(yùn)動(dòng) 可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進(jìn)入肺部，減少呼吸功耗由鼻深吸氣直到無(wú)法吸入為止稍摒息12s（可延長(zhǎng)肺內(nèi)氧氣與二氧化碳交換時(shí)間，使更多的氧氣進(jìn)入血液中）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時(shí)完全排空。每天68次，每次10min。（雜志）（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復(fù)15回合。手術(shù)前每天訓(xùn)練2次。宣教手冊(cè)）隨意呵欠運(yùn)動(dòng) 是最簡(jiǎn)單的深呼吸運(yùn)動(dòng)，若每510mim故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5s，即能維持適當(dāng)水平功能殘氣量。膈肌呼吸 腹式呼吸 吹氣球 對(duì)兒童、老人可采

26、取吹氣球等一些趣味性的深呼吸運(yùn)動(dòng)。有效深呼吸及咳嗽方法二、有效的咳嗽方法：深呼吸訓(xùn)練時(shí)配合做咳嗽訓(xùn)練，正確有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動(dòng)，再用口深吸一口氣，摒氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。咳嗽時(shí)應(yīng)短促有力，但并不需要?jiǎng)×铱人裕缈人詴r(shí)氣體不是突然沖出，或在喉頭發(fā)出假聲都不是有效的咳嗽。應(yīng)避免連續(xù)無(wú)效的咳嗽，既增加患者的疲勞，消耗體力，又達(dá)不到目的。掌 握 DVT、PE預(yù) 防 措 施 目 的加強(qiáng)對(duì)DVT及PE的認(rèn)識(shí)掌握DVT預(yù)防和護(hù)理流程加強(qiáng)宣教，保證安全，防范糾紛1426 引起對(duì)DVT及PE的重視5了解哪些病人易發(fā)生DVT3治療手術(shù)治療靜脈切開取栓藥物

27、治療靜脈溶栓加抗凝治療介入治療導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫(yī)中藥五、護(hù)理評(píng)估1.健康史 病人有無(wú)外傷、手術(shù)、妊娠分娩、感染史、有無(wú)長(zhǎng)期臥床、久坐、服用避孕藥等。2.身體狀況 (1)局部:下肢腫脹的時(shí)間、部位、程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的、無(wú)小腿皮膚溫度和色澤變化。(2)全身:有無(wú)出血傾向以及治療效果、有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞的癥狀。3.心理社會(huì)支持狀況 Company Logo六、護(hù)理診斷疼痛 與下肢靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識(shí)自理缺陷 與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血 、肺動(dòng)脈栓塞、血栓再形成。Company Logo七、護(hù)理目標(biāo)病

28、人下肢脹痛程度減輕病人能正確描述預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識(shí)絕對(duì)臥床期間，生理需求得到滿足病人的并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理Company Logo八、護(hù)理措施疼痛的護(hù)理1.急性期囑病人絕對(duì)臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進(jìn)靜脈回流。3.疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。Company Logo常規(guī)護(hù)理密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。抬高患肢，早期活動(dòng)戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病保持大便通暢 ，避免屏氣用力。避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防碰撞傷。預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情?；贾o(hù)理 室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動(dòng),不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng) 正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動(dòng)脈搏動(dòng)