外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝和病癥講解

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝和病癥講解Nutritional Metabolism of Surgical Patient機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命活動(dòng)的重要保證！任何代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，削弱病人對(duì)手術(shù)的耐受力，影響術(shù)后的恢復(fù)過程。 國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定(Nutritional State Assessment) 眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;

2、Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.前 言 歷史上,營(yíng)養(yǎng)支持最先是基于解決外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)需求而發(fā)展起來的,故在最初又稱之為外科營(yíng)養(yǎng)。20世紀(jì)70年代以前，因無有效的腸外營(yíng)養(yǎng)支持措施，當(dāng)病人的腸道功能發(fā)生障礙時(shí),營(yíng)養(yǎng)支持很難實(shí)現(xiàn)。1968年，Dudrick和Wilmore提出“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”（intravenous hyperalimentation）的方法并在臨床得以實(shí)施后，臨床營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)了一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。當(dāng)腸道不能消化吸收營(yíng)養(yǎng)時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)可以提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)維

3、持機(jī)體的所需，有利于繼續(xù)治療。以此為基礎(chǔ)，有關(guān)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法與各類病人的代謝改變?cè)?0世紀(jì)的最后30年又迅速的發(fā)展與進(jìn)步。前 言到20世紀(jì)80年代中期，人們認(rèn)識(shí)到腸粘膜具有屏障功能，腸粘膜屏障功能的障礙有可能發(fā)生腸道內(nèi)細(xì)菌易位（enteric bacterial translocation）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用、研究的崛起，大有替代全腸外營(yíng)養(yǎng)之勢(shì)。目前營(yíng)養(yǎng)支持的目的已經(jīng)從維持氮平衡、保持瘦肉體，深入到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的功能，調(diào)整生理機(jī)能以促進(jìn)病人的康復(fù)。目前,營(yíng)養(yǎng)支持的概念早已不再局限于外科,當(dāng)經(jīng)口服普通食物途徑不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要時(shí),都會(huì)通過腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN

4、)支持來提供維持生命所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。意 義蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫意 義能量缺乏體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常意 義蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥 水腫歷 史1991年,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前無營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者在接受PN后,其臨床結(jié)局并無改善,而且其發(fā)生感染并發(fā)癥的幾率更高。該研究明確地將營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)聯(lián)系起來,首次向夸大營(yíng)養(yǎng)支持臨床有效性的傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)。此外,研究還觀察到,在有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者中,接受PN后非感染性并發(fā)癥比對(duì)照組有明顯減少,卻并無感染性并發(fā)癥的增加。研究者認(rèn)為,只應(yīng)該對(duì)那些

5、存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)用PN支持。這一研究結(jié)果引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視,從那之后,PN在美國(guó)的應(yīng)用開始迅速減少,到2001年,PN與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用比例已下降到110。歷 史1952年,法國(guó)外科醫(yī)生Aubaniac首先采用鎖骨下靜脈插管插入到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液,以解決采用高滲糖進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問題。1959 年,美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布里根醫(yī)院的摩爾醫(yī)生提出熱量與氮之比應(yīng)為628 kJ:1g氮,為PN提供了重要的理論基礎(chǔ)。1961年,瑞典卡羅林斯卡學(xué)院醫(yī)學(xué)院惠特林教授率先研制出靜脈脂肪乳劑,并將其安全地應(yīng)用于臨床。1967年,美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院的青年醫(yī)師們通過動(dòng)物研究證明,PN與經(jīng)口進(jìn)食天然食物

6、都能讓小狗進(jìn)行正常的生長(zhǎng)發(fā)育。1968年,美國(guó)學(xué)者威爾莫爾等人報(bào)告了嬰兒臨床應(yīng)用PN的成功經(jīng)驗(yàn),證實(shí)了其臨床有效性,引起全世界的重視。七十年代初,美國(guó)外科醫(yī)師斯克里布納等正式提出了“人工胃腸”概念。此后,腸外營(yíng)養(yǎng)由美國(guó)向歐洲、大洋洲、日本及中國(guó)等國(guó)家和地區(qū)迅速推廣。第二部分人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 蛋白質(zhì)代謝 能量代謝一、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 (Metabolism of Protein and Amino Acid)氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位 氨基酸的分類 20 氨基酸 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮 非必需氨基酸（nonessen

7、tial amino acids，NEAA） 條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在臨床營(yíng)養(yǎng)中同等重要谷氨酰胺（glutamine，Gln）條件必需氨基酸，有特殊作用。 1.是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì) 2.參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成 3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。 4.目前，不僅把Gln視作一種條件必需氨基酸，甚至把它看作為一種具有藥理作用的物質(zhì)。精氨酸 1、刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。2、是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。支鏈氨基酸（branch

8、ed-chain amino acid，BCAA）屬EAA范圍包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種。作用：1、與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)通過血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。2、應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。正常機(jī)體蛋白質(zhì)參數(shù) 總 量：70kg男性10-11kg 轉(zhuǎn)換率：為3%/d（250300g/d）;糞排僅1g/d 合成量：約250g/d 肌肉蛋白 50g 血漿蛋白 20g 血紅蛋白 8g 白細(xì)胞 20g 正常機(jī)體的需要量，相當(dāng)于氮量 創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)的需要量，相當(dāng)于氮量 影響蛋白質(zhì)合成因素1.氨基酸的輸入2.胰島素、生長(zhǎng)激素作用加強(qiáng)。 影響蛋白質(zhì)分解因素1

9、.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素2.細(xì)胞因子：IL-1，IL-6，TNF 正常情況下蛋白質(zhì)合成的基本條件充足的 熱量和氨基酸氮平衡正氮平衡負(fù)氮平衡研究表明，當(dāng)提供足量的非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）時(shí)，每天1216克的氮能滿足大部分患者對(duì)氮的需要。1克氮6.25 克蛋白質(zhì)非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie, NPC)由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。氮平衡比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡。排出氮攝入氮為負(fù)氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成。攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量24h排出氮量

10、=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)，（禁食狀態(tài)時(shí)，糞氮可不計(jì)，此系數(shù)為）氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3.5二、能量?jī)?chǔ)備及需要能量?jī)?chǔ)備包括：糖 原：含量有限，供能900kcal，一天正常需要量的一半。蛋白質(zhì)：不能作為能源考慮，因?yàn)轶w內(nèi)的蛋白質(zhì)均是器官的 組成成分，在饑餓或應(yīng)激狀態(tài)下消耗后會(huì)使器官功能受損。脂 肪：體脂是最大的能量倉(cāng)庫(kù)，儲(chǔ)量約為15kg。三大物質(zhì)生理能量：脂 肪：9.0 kcal/g蛋白質(zhì)：4.0 kcal/g碳水化和物：4.0 kcal/g能量需要 基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE

11、） Harris-Benedic公式 男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A W-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）能量需要 實(shí)際靜息能量消耗（resting energy expenditure REE） REE=BEE（1-10%） 正常機(jī)體熱量需要：1800-2000kcal/d（25kal）/ 熱量來源：氨基酸15%碳水化合物及脂肪85% 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的需要量： 氨基酸作為合成蛋白質(zhì)的原料，此時(shí)N(g):NPC(kcal)=1:100-150三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定1.人體測(cè)量：體重，三頭

12、肌皮皺厚度，上臂周徑2.三甲基組氨酸測(cè)定：反映機(jī)體蛋白質(zhì)分解量3.內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清 蛋白4.淋巴細(xì)胞記數(shù)5.氮平衡實(shí)驗(yàn)臨床指標(biāo)（一）身高與體重身高是較恒定的參數(shù)，可用以估算營(yíng)養(yǎng)需要量，體重也是估算因數(shù)，還可直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。肝臟膽道腫瘤病人因內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡而有水、鈉潴留或失水，則體重的改變不能準(zhǔn)確地反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。（二）機(jī)體脂肪儲(chǔ)存：脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度。方法：測(cè)量時(shí)，病人站立，右臂自然下垂，或病人臥床，右前臂舒適地橫置在胸部。反復(fù)測(cè)量均應(yīng)采用同一位置。取尺骨鷹嘴至瘸胛骨喙突的中點(diǎn)，測(cè)者以兩指緊捏受試者該點(diǎn)后側(cè)的皮膚與皮下脂肪

13、向外拉，使脂肪與肌肉分開，以卡尺測(cè)量褶折的厚度(mm)，卡尺的壓力為，卡尺應(yīng)固定接觸皮膚3s后再讀數(shù)，為準(zhǔn)確起見，宜取三次測(cè)量的平均值。正常參考值：較正常減少3540為重度空虛(depletion)，2534為中度，24以下為輕度。我國(guó)尚無群體調(diào)查的理想值，可采用病人治療前后對(duì)比的數(shù)值。（三）機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌肉周徑來判斷。測(cè)定部位與上述肱三頭肌皮膚褶折厚度相同，以軟尺先測(cè)定臂圍徑。臂肌圍(cm)=臂圍徑(cm)一肱三頭肌皮膚褶折厚度。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（一）內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況 這是主要的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，半衰期短的蛋白能在營(yíng)養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長(zhǎng)的蛋白代表著體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。I臨

14、床常用的有白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白。 白蛋白測(cè)定沿用已久，是臨床最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率很慢，半衰期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長(zhǎng)的情況。由于其血管外池很大，池的大小以及白蛋白向血管內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)能力均影響其分解分?jǐn)?shù)，除蛋白質(zhì)和能量攝入的因素外，其他因素(特別是肝臟功能)也明顯影響其合成速度。因此，在肝臟膽道腫瘤病人，白蛋白不是一項(xiàng)能迅速反映機(jī)體蛋白質(zhì)狀況的高度特異的指標(biāo)。 轉(zhuǎn)鐵蛋白具有半衰期較短(8天)，細(xì)胞外儲(chǔ)存量?jī)H4mg的特點(diǎn)，被認(rèn)為是蛋白質(zhì)量有變化時(shí)的一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)，能比白蛋白更好、更快地反映蛋白和能量水平的變化：然而，轉(zhuǎn)鐵蛋白的代謝復(fù)雜，影響因素較多，缺鐵、肝功能

15、損害及蛋白質(zhì)喪失等均可影響轉(zhuǎn)鐵蛋白的值。 近來有許多作者研究了比白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期短、生物特異性高的血清蛋白如視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，與自蛋白相同，這兩種蛋白都由肝臟制造，嚴(yán)重肝病使其減少，其他慢性病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和維生素A缺乏，亦可使血清水平降低，這時(shí)的血清水平的改變反映相應(yīng)的疾病，不僅是反映蛋白質(zhì)一熱卡營(yíng)養(yǎng)不良。 維連接蛋白系啦一糖蛋白，對(duì)免疫抗體甚為重要，在饑餓、嚴(yán)重創(chuàng)傷及腫瘤均有下降。其半衰期為2天，可作為短期營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（二）免疫功能測(cè)定免疫功能不全是內(nèi)臟蛋白質(zhì)不足的另一指標(biāo)，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良常伴有機(jī)體防御機(jī)能障礙，可通過總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與延遲型皮

16、膚過敏試驗(yàn)來測(cè)定：周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常值為1500mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)下降。延遲型皮膚過敏試驗(yàn)，以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液，植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，觀察其反應(yīng)。五種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。但是影響這些指標(biāo)的因素較多，特異性較差。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（三)氮平衡測(cè)定蛋白質(zhì)是決定機(jī)體存活的關(guān)鍵因素，故多數(shù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法都集中于與蛋白質(zhì)有關(guān)的項(xiàng)目。但是，任何單項(xiàng)生化指標(biāo)都很難確認(rèn)或定量判斷營(yíng)養(yǎng)不良，亦很難在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化。衡量蛋白質(zhì)分解和攝入的氮平衡是監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的有效方法，可動(dòng)態(tài)反映蛋白質(zhì)和

17、能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝的情況，如氮平衡為零，表明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡。在正?？诜嬍车那闆r下，氮排出量=尿中尿素氮+4g，這4g包括經(jīng)皮膚丟失05g，經(jīng)糞便丟失1，尿中未測(cè)定的蛋白分解終產(chǎn)物為2g。氮平衡可以用凱氏定氮的方法測(cè)定，其計(jì)算公式為：氮平衡=氮攝入量靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)(g)6.25-氮排出量(尿中尿素氮+3g)。食物中的蛋白質(zhì)每含1g氮。在營(yíng)養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量?jī)H。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(四)尿3-甲基組氨酸的測(cè)定 肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)：只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；在肌肉中的含

18、量相對(duì)恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；在其他組織中的含量低；在代謝釋放其他氨基酸時(shí)，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致；不被再利用；為已知物質(zhì)；腎閾低；必須接近100排泄。3-甲基組氨酸基本符合上述要求。3-甲基組氨酸由體內(nèi)組氨酸甲基化生成，主要存在于肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白中，是肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而經(jīng)尿排出。因此，尿中3-甲基組氨酸的排出量增加表示肌肉蛋白質(zhì)仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，又提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀況減輕，或機(jī)體已進(jìn)入合成代謝，尿中3-甲基組氨酸的量將減少，故其可作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，也可作為監(jiān)測(cè)應(yīng)激程度的指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的正常值和

19、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的數(shù)值檢查項(xiàng)目正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度三頭肌皮皺厚度男10mm40%50%30%39%13mm上臂中部肌周長(zhǎng)男20.2cm40%50%30%39%18.6cm肌酐/身高指數(shù)160%80%40%59%40%白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白2.52.0g/L1.82.0g/L1.61.8g/L2,000120020009001200-15g圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：是根據(jù)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)組成的改變來預(yù)測(cè)手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。雖然目前已經(jīng)建立了預(yù)測(cè)大宗的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良人群的手術(shù)危險(xiǎn)性的一些方法，但評(píng)價(jià)某個(gè)病人的危險(xiǎn)程度卻并不容易準(zhǔn)確。理論上講，應(yīng)包括對(duì)肌肉、呼吸、心臟、肝

20、臟、腎臟和免疫防御功能的評(píng)價(jià)，但常用的中臂肌圍和身高體重之比表示的是組織的貯存情況，并非功能狀態(tài)。三角肌皮皺厚度反映的是脂肪儲(chǔ)備，也與功能幾乎無關(guān)。除了以皮膚超敏反應(yīng)測(cè)定的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)以外，中性粒細(xì)胞功能測(cè)定是評(píng)價(jià)免疫功能的一個(gè)指標(biāo)。相關(guān)的研究：可靠的研究設(shè)計(jì)應(yīng)該符合隨機(jī)、前瞻和連續(xù)性的原則。若以此為標(biāo)準(zhǔn)，幾乎沒有哪項(xiàng)研究達(dá)到要求。已發(fā)表的絕大多數(shù)文章是回顧性研究，對(duì)病例也有選擇性，一般常選重病人。有的研究偏重監(jiān)測(cè)肝臟合成急性相蛋白和免疫相關(guān)蛋白的能力以及中性粒細(xì)胞功能，這些對(duì)判斷發(fā)生感染的危險(xiǎn)性更有幫助。賓州大學(xué)研究小組提出了預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional

21、index)，但病例不是連續(xù)的，同樣也是回頤性研究。前瞻性連續(xù)病例的觀察，還不能判斷出高危病人組。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)仔細(xì)觀察，其評(píng)判營(yíng)養(yǎng)不良的準(zhǔn)確性和通過大量檢查所得結(jié)果可完全一致。仔細(xì)地詢問病史，特別是功能狀態(tài)的變化，有助于準(zhǔn)確地判斷出哪些是高危病人。一旦鑒別出高危病人，應(yīng)注意彌補(bǔ)其已存在的缺陷。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)在美國(guó)退伍軍人醫(yī)院進(jìn)行的多中心研究中，給處于高危狀態(tài)的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行圍手術(shù)期的TPN治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥。評(píng)價(jià)了所有的研究結(jié)果后，判定高危病人可以參考以下幾點(diǎn)：近期體重下降超過10或體重占理想體重的8085；無脫水的病人血漿白蛋白小于； 以上兩項(xiàng)簡(jiǎn)單的指標(biāo)可界定病人處于高危狀態(tài)；

22、皮膚超敏反應(yīng)陰性；實(shí)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白小于200mg100ml；握力或肌肉對(duì)神經(jīng)刺激的反應(yīng)明顯減退。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮：病前狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；病人年齡；饑餓時(shí)間；疾病的嚴(yán)重程度；是否可在短期內(nèi)恢復(fù)飲食；體重下降15；血漿白蛋白小于1OOml。還有轉(zhuǎn)鐵蛋白小于200m/100ml，皮膚超敏反應(yīng)陰性，也對(duì)提示發(fā)生感染的可能性有意義。如果病人存在上述情況，感染的發(fā)生率可達(dá)60。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，選擇評(píng)判營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)。60歲的病人可以耐受饑餓1214天，時(shí)間再長(zhǎng)則會(huì)造成損害。而70歲的病人是78天，80歲則為56天。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)第三部分營(yíng)養(yǎng)不良的診斷及營(yíng)養(yǎng)支持一、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷根據(jù)全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，可以了解病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，并判斷營(yíng)養(yǎng)不良的類型。蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良；混合型營(yíng)養(yǎng)不良。（一）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)良好的