梅毒診療特點和報告要求

1、梅毒診療特點和報告要求2案例1：一個患有腫瘤的病人，在醫(yī)院的腫瘤科住院，需要進行手術(shù)。按醫(yī)院規(guī)定，在手術(shù)前需要做艾滋病與梅毒血清抗體實驗室檢查。實驗室檢測結(jié)果是HIV血清抗體陰性，梅毒血清抗體TP-ELISA陽性和TPPA陽性。請問該病例需不需要立即報告為梅毒？3解答：不能立即報告。理由如下：僅僅依據(jù)TP-ELISA陽性和TPPA陽性，不能做出是否為新發(fā)梅毒病例的診斷，過去診斷為梅毒并治療過或已治好的病例也可以兩者均陽性。故不能報告。處理方法：腫瘤科醫(yī)生不具備梅毒診斷能力，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診或會診。并進一步做RPR檢測，明確診斷和明確是否為新發(fā)病例后決定是否需要報告。4案例2某一門診病例，有非婚性接觸

2、史，以前從未診斷和治療過梅毒，現(xiàn)在無任何癥狀與體征，RPR檢測陽性，滴度為14，TPPA陽性，認(rèn)為該病不是梅毒5解答：錯。滴度不是梅毒診斷的必要條件。但需要檢測滴度。檢測滴度是為了評價治療效果，但不是為了診斷。低滴度也可是現(xiàn)癥梅毒。案例3 患者于 10 年前離異，此后有多位性伴侶，均為異性。包括生殖器及皮膚在內(nèi)的體格檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。其他性傳播疾病篩查示：HIV 陰性（酶免疫分析法），梅毒檢測陽性（見下表）?；颊叻裾J(rèn)既往曾診斷或治療梅毒，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)也沒有該患者梅毒檢測的記錄。患者檢查結(jié)果解答：患者患有潛伏梅毒，應(yīng)予 240 萬單位芐星青霉素 G 每周肌內(nèi)注射，共三次

3、（720 萬單位青霉素）。一、概述定義：是由梅毒螺旋體主要通過性交或從母體通過胎盤傳入,侵犯多系統(tǒng)多器官的慢性全身性傳染性疾病。具有潛伏感染和反復(fù)發(fā)作的特征。早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能侵害各個臟器。是我國衛(wèi)生部規(guī)定的8種重點防治性病之一中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病世界衛(wèi)生組織列為世界上最常見的50種傳染病之一梅毒螺旋體只感染人類。人是梅毒的唯一傳染源 。 梅毒的流行病學(xué)當(dāng)代世界動向全球重負(fù)2500 萬(?)東歐和前蘇聯(lián)持續(xù)的高發(fā)病率美國，歐洲和英國連續(xù)10年的梅毒患者增長在中國不斷的流行我國梅毒報告病例數(shù)變化1例1979-19831979年20萬例30萬例20093

4、27433例20042012年年均增長20.09% 2012年：萬例梅毒在乙類傳染病中的排序2004-2005年：第5位2006-2008年：第4位2009年以后：第3位2010年以來，梅毒增幅逐年下降：2010年較2009年：增幅2011年較2010年：增幅11.41%2012年較2011年：增幅4.41% 2012年全國梅毒疫情地區(qū)分布二、梅毒病因及傳播途徑 （一）、病原體： 蒼白螺旋體 treponema pallidum 1、特性： 長約520um、平均810um，直徑 0.2um, 有612個螺旋。 一般染色不易著色。 在干燥條件下不易生存。肥皂水和一般消 毒劑以及加溫42以上均極易

5、將其殺滅。 但在-78 以下可保持活性甚久。 繁殖方式：橫斷分裂繁殖。病原體為梅毒螺旋體，屬于密螺旋體屬，蒼白密螺旋體蒼白亞種(Treponema pallidum subspecies pallidum) 蒼白亞種 梅毒 蒼白螺旋體 地方亞種 地方性梅毒 極細(xì)亞種 雅司病密螺旋體屬 品他螺旋體 品他病2、毒力因子目前未證明具有內(nèi)毒素或外毒素粘多糖和粘多糖酶是其主要毒力因子 3、致 病 性由于其表面有賴以生存的莢膜樣的粘多糖，由于粘多糖是宿主組織和血管支架的重要基質(zhì)成分，粘多糖被梅毒螺旋體分解后，組織受到損傷破壞，從而引起血管的塌陷，血供受阻，造成管腔閉合性動脈內(nèi)膜炎，動脈周圍炎及壞死，潰瘍等

6、病變 4、抗 原1表面特異性抗原：刺激機體產(chǎn)生特異凝集抗體及密螺旋體制動或溶解抗體，后者加補體可溶解螺旋體2螺旋體內(nèi)類屬抗原：可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體，與非病原性螺旋體有交叉反應(yīng)3，螺旋體與宿主組織磷脂形成的復(fù)合抗原：當(dāng)螺旋體侵入組織后，組織中的磷脂可粘附在螺旋體上，形成復(fù)合抗原，此種復(fù)合抗原可刺激機體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體，稱為反應(yīng)素（Aegagin），可與牛心肌或其他正常動物心肌提取的類脂質(zhì)抗原起沉淀反應(yīng)（康氏試驗）或補體結(jié)合反應(yīng)（華氏試驗） 5、免 疫以細(xì)胞免疫為主，體液免疫只有一定的輔助防御作用當(dāng)螺旋體從體內(nèi)清除后可再感染，而且仍可出現(xiàn)一期梅毒癥狀此病周期性潛伏與再發(fā)的原因可能與體內(nèi)產(chǎn)生的

7、免疫力有關(guān)（二）、傳播途徑： 直接性接觸傳染：（約占90%以上） 性交及其它性行為（男性同性戀） 間接接觸傳染：接觸到梅毒患者使用過的東西，如衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、馬桶和浴巾等日常用品、接吻、握手、哺乳、婦檢、醫(yī)療器械等途徑。 血液傳染：輸血傳染 胎盤傳染：胎盤傳染 產(chǎn)道傳染：分娩傳染三、梅毒分類和分期：根據(jù)傳播途徑分類： 后天梅毒（獲得性） 先天梅毒（胎傳） 依據(jù)感染時間2年為界分期： 早期梅毒 晚期梅毒梅毒的分期梅毒螺旋體皮膚或粘膜局部繁殖淋巴管附近淋巴結(jié)局部無任何癥狀1440天(潛伏期平均3周)入侵部位炎癥反應(yīng)初瘡（硬下疳）一期梅毒不治療48周自然消失一期潛伏梅毒期（初期）

8、梅毒：期（初期）梅毒：部位：絕大部份在外生殖器。形態(tài)：園形或橢園形，直徑約12cm，邊界清楚，周圍稍隆起，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，傳染性極強。 特點: 常單個；觸診有軟骨樣感；無痛可自愈。梅毒螺旋體血液人體免疫作用大部分螺旋體被殺死其余的螺旋體繁殖低熱、淺表淋巴結(jié)腫大皮膚粘膜疹骨骼、眼晴、神經(jīng)系統(tǒng)等的炎癥癥狀不治療癥狀可自然消失，呈現(xiàn)潛伏狀態(tài)二期潛伏梅毒二期梅毒期（中期）梅毒期（中期）梅毒發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)后28周。皮疹泛發(fā)對稱，一般無自覺癥狀梅毒疹和淋巴結(jié)中，存在大量梅毒螺旋體。期梅毒（玫瑰疹）期梅毒（梅毒疹）二期復(fù)發(fā)梅毒可反復(fù)出現(xiàn)2年后晚期梅毒侵犯皮膚粘膜骨骼心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)期（晚期）梅毒：期

9、（晚期）梅毒：基本損害為慢性肉芽腫病損內(nèi)螺旋體少但破壞性大期梅毒（樹膠腫） 期梅毒（潰瘍壞死）潛伏梅毒(latent syphilis)： 早期潛伏期梅毒(2年以內(nèi)) 晚期潛伏期梅毒(2年以上) 兩者共同特點 -血清反應(yīng)陽性； -臨床無癥狀或癥狀已消失； -無陽性體征。五、診斷及鑒別： 診斷：1、病史2、臨床表現(xiàn)3、實驗室 檢測 USR. RPR.（非梅毒螺旋體抗原血清試驗）TPHA(TPPA) （梅毒螺旋體抗原血清試驗）梅毒的實驗室檢測方法顯微鏡檢測法： 1、暗視野顯微鏡檢查 2、鍍銀染色檢查血清學(xué)檢測法： 1、非梅毒螺旋體抗原血清試驗 2、梅毒螺旋體抗原血清試驗 血清學(xué)檢測：一、非梅毒螺旋

10、體抗原血清試驗（非特異性試驗） 快速血漿反應(yīng)素診斷試驗（RPR） 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（TRUST） 性病研究實驗試驗（VDRL） 血清不需加熱的反應(yīng)素（USR） 二、梅毒螺旋體抗原血清試驗（特異性試驗） 梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA) (金標(biāo)準(zhǔn)) 酶免法（TP-ELISA ) 梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA) 熒光螺旋體抗體吸收（FTA-ABS） 膠體金法（TP-RT) 化學(xué)發(fā)光免疫分析法(TP-CLIA) 實驗室檢測傳統(tǒng)檢測方法：用非特異性梅毒螺旋體試驗，例如 RPR 進行篩查，以特異性梅毒螺旋體試驗進行確診（例如 TP-EIA）。當(dāng)前檢測方法：利用自動化的 TP-ELISA 進

11、行篩查，而需要更多人工操作的非特異性梅毒螺旋體試驗（例如 RPR）用于確診。我院梅毒檢測過程及報告：醫(yī)師：常規(guī)開具“甲乙丙肝梅毒艾滋病”檢測項目檢驗科免疫室：1、采用TP-ELISA法檢測試驗：檢測梅毒特異性抗體，如檢測結(jié)果為陽性；2、采用TPPA檢測試驗（凝集法）：再次檢測梅毒特異性抗體，若檢測結(jié)果為陽性，則出具陽性報告；3、采用快速血漿反應(yīng)素（RPR）試驗：根據(jù)檢測滴度結(jié)果出具報告，判定疾病的活動性。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒血清假陽性反應(yīng)技術(shù)性假陽性反應(yīng)：如實驗室操作錯誤，標(biāo)本溶血等，如重復(fù)試驗，無梅毒患者血清試驗成為陽性。生物學(xué)假陽性反應(yīng)：因非螺旋體抗原血清試驗是非特異性的，在其它一些疾病，尤以

12、感染性疾病，也可釋放磷脂至血液中，產(chǎn)生反應(yīng)素，如麻風(fēng)、麻疹、瘧疾、傳染性肝炎、病毒性肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、非典型性肺炎、甚至妊娠都可出現(xiàn)陽性，但這類患者血清反應(yīng)滴度低，很少超過1：8。而且半年內(nèi)漸轉(zhuǎn)成陰性。另外可用特異性的梅毒血清反應(yīng)證實。如用FTAABS試驗假陰性反應(yīng)在梅毒螺旋體感染后12周內(nèi)可呈陰性反應(yīng)梅毒螺旋體感染不久即開始治療晚期梅毒患者的血清中反應(yīng)素含量低，敏感性低的梅毒血清試驗易出現(xiàn)陰性反應(yīng)在二期梅毒時RPR試驗也可出現(xiàn)陰性反應(yīng)，前帶現(xiàn)象(prozone phenomenon) 血清學(xué)檢測的幾個特點在最初的兩周可能是陰性結(jié)果FTA、TPPA和ELISA在所有階

13、段都最敏感VDRL和RPR在三期梅毒期可能為陰性VDRL-CSF僅用于診斷神經(jīng)性梅毒抗梅毒治療后的血清反應(yīng)(1)血清陰轉(zhuǎn)(2)血清滴度降低不陰轉(zhuǎn)，血清抵抗體內(nèi)仍有潛在的活動性病變存在病人體內(nèi)的免疫力持久(反應(yīng)素長久存在)對抗梅藥物有耐藥性或劑量不足 (3)血清反應(yīng)復(fù)發(fā) 鑒別診斷一期要與下列疾病鑒別： 1、生殖器皰疹 2、軟下疳 3、固定性藥疹 4、下疳樣膿皮病二期要與下列疾病鑒別 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔蘚 2、藥物疹 6、尖銳濕疣 3、多形紅斑 7、膿皰瘡 4、銀屑病 8、脂溢性皮炎 9、瘤型麻風(fēng)三期與下列疾病鑒別： 1、慢性小腿潰瘍 2、瘰疬性皮膚結(jié)核 3、孢子絲菌病 4、基底細(xì)胞癌六、梅

14、毒治療：首選青霉素 1、原則： 明確診斷、及時治療。 必須早期足量、正規(guī)、按計劃完成療程，并 進行療后追蹤。 血中有效濃度達到0.03u/ml，時間維持78 天 以上(青霉素)。 同時檢查、治療其性伴侶。2、94年衛(wèi)生部編性病治療手冊方案：1）早期梅毒 共240萬u qw23次 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d 1015天青霉素過敏者用： 四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.i.d 15天 總量30g。 孕婦、兒童、肝腎功障礙不用四環(huán)素。2）晚期梅毒 芐星青霉素 240萬u i.m. q.w3 次 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d20天 青霉素過敏：四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.d3

15、0天 (注意事項同前)3）心血管梅毒： 不用芐星青霉素 只用普魯卡因青霉素 80萬u i. m. q.d15天， 共2個療程（療程間停藥2周） 過敏者服四環(huán)素或紅霉素0.5 q.d30天4）神經(jīng)梅毒： 水劑青霉素200400萬u i.v.drip. q4h10天 后繼用芐星240萬u/周 i.m.3次普魯卡因青霉素 60萬u i.m. 4次/日1014天 繼用芐星青霉素240萬u/周 i.m. q.w35）妊娠梅毒 青霉素用量：80萬u i.m. q.d10天，妊娠初 3個月及末3個月各一療程。6）先天梅毒： 腦脊液陽性者： 水劑青霉素G 5萬u/kg/d 分2次靜滴，共1014天，早期、晚期

16、相同。如過敏只能服紅霉素。 大齡兒童用量不超過成人同期患者用量。 普魯卡因青霉素 5萬u/kg/日 肌注10天 芐星青霉素 5萬u/kg 肌注，一次。 3、吉海反應(yīng)（Jarisch Herxheimer）七、療后觀察及治愈標(biāo)準(zhǔn)（一）療后觀察 1、觀察時間： 第一年每三個月 第二年每半年復(fù)查1次 第三年末最后復(fù)查1次 觀察內(nèi)容： -臨床方面要詳細(xì)檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)及心臟透視。 -血清試驗注意滴度變化。處理方案 三年觀察，如一切正常則停止觀察。 如有復(fù)發(fā)，加倍劑量進行復(fù)治。 如血清反應(yīng)固定，但臨床無復(fù)發(fā)者， 應(yīng)做腦脊液檢查，排除無癥狀神經(jīng)梅 毒，早期梅毒發(fā)現(xiàn)血清固定應(yīng)再做一 次驅(qū)梅治療。2、心血管

17、梅毒及神經(jīng)梅毒，應(yīng)由?？漆t(yī)師終 身隨訪。3、妊娠梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每月檢查一 次梅毒血清反應(yīng)，分娩后按一般梅毒病例 進行隨訪。4、經(jīng)充分治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，要觀 察到梅毒血清轉(zhuǎn)陰為止，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀， 立即治療。5、未經(jīng)治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，應(yīng)考慮 進 行檢查治療。（二）梅毒的治愈標(biāo)準(zhǔn)有： 臨床治愈：一三期梅毒損害愈合，癥狀消失。 血清學(xué)治愈：治療后2年以內(nèi)梅毒血清學(xué)反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性。梅毒轉(zhuǎn)診與會診歸口診斷不具有梅毒診斷能力的醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)梅毒血清檢測陽性者時，應(yīng)進行轉(zhuǎn)診或會診：我院皮膚科為全院梅毒病人定點診療科室。住院患者：可通過皮膚科會診方式進行梅毒的診療，一旦確診，由患者所在科

18、室完成傳染病報告；門診患者：可以通過轉(zhuǎn)診皮膚科門診進行診療，一旦確診，皮膚科醫(yī)師須及時填報傳染病報告卡并做好登記。55關(guān)于梅毒病例診斷與報告要求梅毒診斷與報病應(yīng)綜合考慮4個方面：1、流行病學(xué)史：性接觸史、性伴梅毒史2、就醫(yī)史：過去梅毒檢測、診斷與治療史3、臨床表現(xiàn)：現(xiàn)時的臨床特征4、實驗室結(jié)果：現(xiàn)時的實驗室檢測結(jié)果56關(guān)于梅毒病例診斷與報告要求成年人梅毒分期分類確定要求：本次就診時的臨床表現(xiàn)以就診時體檢時間為準(zhǔn)，不以過去病史、治療和隨訪時間為準(zhǔn)不以病程長短來分為一期、二期、三期、隱性不以血清檢測結(jié)果來確定分期分類，血清試驗結(jié)果對診斷起支持作用梅毒上報要點國家級性病監(jiān)測點轄區(qū)內(nèi)有2家醫(yī)院必須開展RPR和TPPA。1、如果只做了RPR定性為陽性，沒做TPPA，報疑