北京大學國際醫(yī)院心內科王光亮 冠脈介入培訓講課第節(jié)介入診斷和治療中的放射防護 - 副本通用PPT課件

1、冠狀動脈介入培訓北京大學國際醫(yī)院心內科 王光亮第六章 介入治療路徑與止血一 介入治療路徑的選擇及穿刺技術（一）橈動脈入路國內報道，男性橈動脈直徑為3.10.6mm，女性為2.80.6mm，完全可以通過6F的造影導管或指引導管。橈動脈在掌部通過掌深弓和掌淺弓與尺動脈匯合，形成側枝循環(huán)，為手掌雙重供血，即使橈動脈閉塞，也不至于導致手部缺血，安全性較好。加上橈動脈表淺，即使服用抗凝藥物，也較容易壓迫止血。其操作簡便，并發(fā)癥少，術后不需要臥床，尤其適用于不能平臥的患者。存在的不利因素：橈動脈細小，穿刺相對困難，學習曲線長；管徑偏小，限制通過器械的最大直徑為7F，處理復雜病變時，器械應用受到限制；橈動脈

2、容易出現(xiàn)痙攣，不能耐受長時間手術操作；橈動脈血管壁偏薄，一旦導引鋼絲進入分支，容易出現(xiàn)前臂血腫，重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；術后穿刺點過度壓迫又容易出現(xiàn)橈動脈閉塞；禁忌癥：Allen試驗異常；（陰性）橈動靜脈短路；橈動脈嚴重迂曲變形；已知橈動脈近端存在阻塞性病變；右臂有雷諾現(xiàn)象；手術需要較大直徑的鞘管8F；橈動脈作為搭橋或透析用血管。橈動脈穿刺的操作步驟： 常規(guī)消毒、鋪巾，消毒范圍為自肘關節(jié)上15-20cm處至掌部；穿刺前仔細摸清橈動脈走行，選擇橈動脈搏動最強，走行最直的部位為穿刺出，一般距腕橫紋2-3cm處，此處橈動脈表淺，搏動最強；用1%-2%的利多卡因1-2mL在選擇的穿刺處局部行表淺麻醉。

3、不宜過多、過深；常規(guī)的橈動脈穿刺時，采用21號穿刺針，25cm長的0.019英寸的直導絲，11cm長的6F鞘管。進針時進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30-60。見噴血后用左手固定穿刺針，右手輕柔地送入導絲。導絲進入時一定要非常順利，沒有任何阻力，若導絲遇到阻力后強行進入可穿破血管或導致局部橈動脈夾層，不能順利置入動脈鞘管。然后用刀片沿穿刺針切開皮膚約 2-4mm，撤出穿刺針，沿導絲插入橈動脈鞘，撤出導絲完成鞘管置入。 另一種方法為穿過法，穿刺針直接穿透橈動脈的前壁和后壁，然后緩慢回撤穿刺針，見動脈血噴出后固定穿刺針，導入鋼絲，其余步驟同前；橈動脈容易痙攣，如遇阻力，不可強行推進。此時可經

4、鞘管血管內給予硝酸甘油100-200ug，合貝爽0.5-1.0mg，再繼續(xù)進入導管；如橈動脈痙攣嚴重或造影顯示迂曲嚴重或鎖骨下動脈閉塞，可考慮改股動脈入路。推進導絲時可全程透視，防止進入小分支或其他動脈。（二）股動脈入路急診、復雜病變患者需要大管徑鞘管或多次PCI的患者，首先考慮股動脈入路；股動脈壓力較高，容易出現(xiàn)穿刺部位的并發(fā)癥，且穿刺后止血相對困難，需要長時間壓迫或使用較昂貴的封堵器械。其他穿刺禁忌癥包括：股動脈在一周內曾經被穿刺過；在三個月之內使用過股動脈封堵器如Angioseal封堵股動脈的；穿刺側足背動脈搏動消失；間歇性跛行；髂總動脈閉塞；主動脈夾層或主動脈瘤。股動脈穿刺技術中，定位

5、非常重要。最佳的穿刺位置應該位于股總動脈。如果鞘管置入股淺或股深動脈，會增加發(fā)生血管并發(fā)癥的風險。解剖和放射學標志有助于確定股動脈入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標志是股骨頭中下1/3的結合部，這個部位對應的正好是股總動脈處，此處和腹股溝韌帶（腹股溝韌帶走行于髂前上棘和恥骨結節(jié)之間）下2-3cm處的位置相對應。腹股溝皮膚皺褶容易誤導穿刺部位，因此不可以將腹股溝皮膚皺褶作為穿刺點的標識。確定穿刺部位后，采用2%利多卡因（10-20mL）進行局部麻醉。采用單壁穿刺技術經皮穿刺股總動脈，但不穿透后壁，此時可見搏動性血流從穿刺針流出。將0.0350.038英寸導絲送入血管，移除穿刺針，切開穿刺點皮膚

6、后，沿導絲將擴張管和動脈鞘送入股動脈。移除導絲和擴張管，回抽并沖洗動脈鞘管。一般情況下，使用股動脈入路專用的鋼絲和導管，可以非常順利地沿髂總動脈降主動脈主動脈弓升主動脈導入到主動脈竇。髂總動脈扭曲的患者，往往需要換用長鞘。注意防止導絲進入腎動脈；此外，導管導絲操作要輕柔，以免血管上的斑塊脫落，導致栓塞。（三）肱動脈入路肱動脈和股動脈入路完全可以滿足一般介入治療的需要。但對于這兩種入路都不適合的患者，也可以考慮使用肱動脈入路進行介入操作。其禁忌癥與橈動脈相同。經典的肱動脈入路采用肱動脈切開術。操作時先切開皮膚，游離肱動脈，然后切開動脈壁，導入鞘管，操作比較復雜。目前，常規(guī)采用肱動脈直接穿刺技術導

7、入動脈鞘管。穿刺時，為避免血管分叉處及肘關節(jié)前方穿刺相關的彎曲，穿刺部位以及血管鞘應選擇在肘關節(jié)上端2cm處。操作過程一定要定位準確，并采用“Single-wall”穿刺技術，盡量一針見血，其余步驟同橈動脈穿刺技術。注意，切莫盲目穿刺、容易傷及近鄰肱動脈的正中神經。（四）尺動脈入路男性和女性的尺動脈相對直徑分別大于2.5mm和2.3mm，可以通過6F導管。在橈動脈以及股動脈穿刺有禁忌癥時，也可以考慮尺動脈入路，其禁忌癥與橈動脈入路相同，對于大多數(shù)患者來說，尺動脈往往較橈動脈為細，穿刺成功后也容易發(fā)生痙攣，且尺動脈緊鄰尺神經，容易誤傷神經，一般情況下不使用尺動脈穿刺入路。三、常規(guī)止血橈動脈穿刺路

8、徑止血比較簡單，不用考慮部分凝血酶原時間或活化凝血時間的值，拔除鞘管后對穿刺點局部壓迫4-6小時，可以去除加壓繃帶。也可以用專用的橈動脈止血帶。以股動脈途徑盡心冠脈造影后，即刻可拔管。常規(guī)壓迫穿刺部位20分鐘后，若穿刺點無出血，可以加壓包扎并制動，并將穿刺腿制動18-24小時后可以拆除繃帶自由活動。接受PCI的患者在術中追加肝素，因此在拔管前要常規(guī)監(jiān)測血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范圍內，可以行進行拔管。局部穿刺點壓迫20-30分鐘后，若穿刺點無活動性出血，再進行加壓包扎并制動。股動脈把出鞘管加壓包扎后，要常規(guī)用1kg的沙袋壓迫局部穿刺點4-6小時，并制動18-24小時后方

9、可進行正?；顒印Ｈ羰褂梅舛缕?，患者可在平臥制動4-6小時后下地正常活動。肱動脈拔管后的穿刺點壓迫技術與橈動脈的壓迫技術基本相同。穿刺點用力壓迫至少10 分鐘以上，并不時觸診橈動脈搏動以確定遠端至少存在搏動性血流，然后采用彈力加壓包扎4-6小時后拆除繃帶。尺動脈穿刺后的壓迫止血措施同橈動脈。四、特殊止血措施所有侵入性操作均有可能發(fā)生出血并發(fā)癥。除操作因素外，患者女性、高齡、高血壓、低體重、肥胖以及腎功能不全可增加出血的危險；凝血功能障礙患者失血的危險性也較大。主動脈瓣關閉不全的患者因脈壓比較大，外周血管搏動比較大，容易導致穿刺點愈合不良。醫(yī)源性相關的出血性危險因素包括使用抗血小板藥物、抗凝藥物以

10、及溶栓藥物。穿刺口徑大的血管一比口徑小的血管更容易發(fā)生出血事件，股動脈穿刺出血的危險性較橈動脈、肱動脈明顯增加。（一）橈動脈入路的出血并發(fā)癥及止血出血可導致前臂腫脹，一旦發(fā)生盡快使用彈力繃帶纏繞前臂，起到局部壓迫止血效果。必要時停用低分子肝素。如發(fā)生骨筋膜室綜合征時，應立即停用低分子肝素或肝素類抗凝藥，然后將患肢放平、制動，脫水治療。嚴重的可切開減壓或穿刺減壓。經橈動脈介入（TRI）也可能會導致頸部以及縱膈血腫，這是TRI所特有的并發(fā)癥，但發(fā)生率極低。發(fā)生原因是導絲誤入頸部較小的動脈分支后，可導致遠端破裂。如果經橈動脈介入治療過程中，患者出現(xiàn)胸部不適、血壓和心率不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)時，介入醫(yī)生應警

11、惕血腫形成的可能，并應與造影劑過敏、迷走神經反射、肺栓塞和支架內血栓形成進行鑒別。一旦血腫形成，應停止抗凝和抗血小板治療，必要時給予輸血治療。同時，密切觀察患者的呼吸情況以明確氣管受壓，如患者呼吸困難進行性加重，則應進行搶救和手術治療。（二）肱動脈入路出血并發(fā)癥及止血肱動脈穿刺點出血也可以導致前臂腫脹，病情較重時可引起骨筋膜室綜合征。有時因肱動脈損傷也可以引起上臂腫脹。但因上臂組織比較疏松，一般不會發(fā)生骨筋膜室綜合征。常規(guī)用彈力繃帶包扎后，可以有效止血。（三）股動脈入路的止血出血并發(fā)癥包括局部血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤破裂等。目前使用單壁穿刺技術減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生；腹膜后血腫 若穿刺位置過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，又有動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降(Bp90