[臨床醫(yī)學(xué)] 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理

1、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護理目錄第一節(jié) 體液平衡第二節(jié) 水、電解質(zhì)失調(diào)病人的護理 第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護理3學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握體液組成及分布；2、熟悉體液平衡及調(diào)節(jié)；酸堿平衡及調(diào)節(jié)；3、掌握等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒病人的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理診斷、護理措施；4、掌握鉀代謝紊亂病人的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征、處理原則、護理診斷、護理措施；4第一節(jié) 體液平衡5人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于： 體液 電解質(zhì) 神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 動態(tài)平衡 滲透壓 嚴(yán)重失衡會導(dǎo)致死亡！6體液（ Body fluid or Bodily fluid ） 體液，簡單的說，就是身體內(nèi)的液體。 具體包括唾液

2、， 人奶，血液，淋巴液，尿液，腦脊髓的液體，肺腔的液體，腹膜的液體，關(guān)節(jié)的液體，羊水，等等。 男性（單位為%）女性（單位為%）細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比 2.細(xì)胞外液稱為機體的內(nèi)環(huán)境。一、體液的組成半透膜是一種只允許離子和小分子自由通過的膜結(jié)構(gòu)，生物大分子不能自由通過半透膜。溶液滲透壓，是指溶液中溶質(zhì)微粒對水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質(zhì)微粒的數(shù)目：溶質(zhì)微粒越多，即溶液濃度越高，對水的吸引力越大，溶液滲透壓越高；反過來，溶質(zhì)微粒越少，即與無機鹽、蛋白質(zhì)的含量有關(guān)。滲透壓高滲透壓低水水降低10一

3、、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布 陽離子陰離子細(xì)胞外液NaCl 、HCO3蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+ 、Mg2+HPO42+ 、蛋白質(zhì)11二、體液平衡及調(diào)節(jié)水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液喪失 細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴感 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對水的重吸收，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)血液PH正常值是。體液的緩沖系統(tǒng)肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)血漿內(nèi)的緩沖系統(tǒng)H2CO3HCO3 + H+H2PO4HPO42 + H+HPrPr + H+三

4、、酸堿平衡及調(diào)節(jié)肺臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)Na+-H+交換HCO3重吸收分泌NH4+排泌有機酸三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)16第二節(jié) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護理一、水和鈉代謝紊亂病人的護理等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒護理程序 護理評估 評 護理診斷 價 護理目標(biāo) 護理措施體液代謝失衡的類型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病

5、理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。201、等滲性缺水又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。21病因及發(fā)病機制消化液的急性喪失：嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉大面積燒傷大量出汗利尿劑過量腹腔感染22病理生理等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機制：體液喪失腎小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收增加循環(huán)血量增加23臨床表現(xiàn)脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力，不口渴 實驗室檢查：Na+及血漿滲透壓正常 尿比重增、Hb、Hct升

6、高輔助檢查24 處理原則治療原發(fā)病，糾正缺水首選平衡鹽溶液（乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉）其次為等滲鹽水（0.9%NaCl）健康史身體狀況護理評估25護理診斷1、體液不足：與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān) 1、體液量恢復(fù) 2、營養(yǎng)改善護理目標(biāo)26護理措施1、維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉，氯化鉀2-3g，Gs150g左右; 2）補充已喪失量：補液量（ml）=（測得血Hb或Hct病前值）/正常值體重 3）補充繼續(xù)喪失量：TS上升1，失水增加3-5ml；T40 ,補充600-1000ml液體，出汗?jié)褚卵澭a水10

7、00 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體。速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入。尿量40ml后，適當(dāng)補鉀。2、改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)27護理評價1、病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。2、營養(yǎng)方面：食欲有無恢復(fù)，體重有無增加282、高滲性缺水以水的丟失為主，失水失鈉， Na+ 150 mmol/L，滲透壓濃度310mmol/l(正常值：290310mmol/l)29病因及發(fā)病機制水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難等。水喪失過多：高熱、大量出汗等。30病理生理細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水代償機制：1

8、）高滲口渴飲水增加水分降低細(xì)胞外液滲透壓。 2）高滲刺激下丘腦-ADH分泌增加腎小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收增加尿量減少，循環(huán)血量增加臨床表現(xiàn)程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上32輔助檢查實驗室檢查： Na+150mmol/l 血漿滲透壓310 mmol/l 尿比重、Hb、Hct輕度升高33 處理原則

9、治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補充。液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補失水量計算（ml）=（測得血鈉值正常血鈉）值體重4每喪失體重的1%，補液400-500ml日需要量2000ml34護理評估健康史：了解是否存在水?dāng)z入不足、水排出過多導(dǎo)致高滲性缺水的各種原因。身體狀況：是否有口渴明顯、尿量減少、尿比重升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安等癥狀。35護理診斷1、體液不足 與大量喪失體液與攝入不足有關(guān)2、皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷36護理目標(biāo)1、體液量恢復(fù)2、維持皮膚粘膜的完整性3、避免體位性

10、低血壓、腦損傷的發(fā)生37護理措施1、維持正常液體量密切觀察并記錄意識、生命體征、體重、出入量、尿比重；尿量30ml 發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥應(yīng)用利尿劑時注意補鉀。38護理措施2、維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。3、防止意外損傷 監(jiān)測意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo措施。39護理評價1、病人水鈉恢復(fù)正常定2、皮膚粘膜無損傷3、安全無意外4、并發(fā)癥得到預(yù)防或及時處理403、低滲性缺水失水失鈉，Na+ 135 mmol/L 血漿滲透壓290mmol/L41病因及發(fā)

11、病機制1、消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻2、大面積創(chuàng)面的慢性滲出3、利尿劑：尿崩、利尿4、治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉42病理生理失鈉失水，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)刺激下丘腦-ADH分泌減少遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿量增加提高細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán)為避免循環(huán)血量再減少腎素-醛固酮開始興奮使腎保鈉遠(yuǎn)曲小管水、氯再吸收增加循環(huán)血量繼續(xù)減少 ADH分泌增加水、鈉再吸收增加少尿嚴(yán)重缺鈉時，細(xì)胞外液內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液減少細(xì)胞內(nèi)液水分增加腦水腫臨床表現(xiàn)程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na

12、+及Cl-含量下降（低滲尿）1301350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）1201300.50.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克1200.751.2544輔助檢查實驗室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓290mmol/L 2)尿比重在以下，尿鈉和氯明顯減少 45 處理原則輕中度病人可補充5%糖鹽即可。重度缺鈉病人先晶體

13、后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。補鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常值測得值）體重0.6（女性）補鈉速度：當(dāng)天補1/2鈉量+日需鈉量（） +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補給。46護理評估1、健康史：了解是否存在導(dǎo)致低滲性缺水的各種原因。2、身體狀況：是否有軟弱疲乏、頭暈、手足麻木、脈速、血壓下降、視力模糊等癥狀。47護理診斷1、體液不足 與水鈉丟失過多與攝入不足有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：低鈉性休克3、知識缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識48護理目標(biāo)1、體液量恢復(fù)2、無并發(fā)癥發(fā)生3、能理解低滲性缺水的癥狀和體征，明確避免方法49護理措施1、維持體液平衡

14、1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。 2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生2、避免受傷及減輕頭痛3、提供信息支持50護理評價1、病人體液是否補足，血鈉是否恢復(fù)正常。2、并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時處理。3、能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。514、水中毒攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因及發(fā)病機制1、大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。2、腎衰，排尿減少.52病理生理攝水排水細(xì)胞外液量驟增血鈉降低滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液增加細(xì)胞

15、內(nèi)、外液的滲透壓均降低；細(xì)胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進(jìn)一步減少。53臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。54輔助檢查實驗室檢查： Na+135mmol/L；血漿滲透壓290mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。55 處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。56三、鉀代謝紊亂病人的

16、護理正常值：K+ ;分布：細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+（占98%）功能：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。571、低鉀血癥K+58病因及發(fā)病機制1、鉀攝入不足：長期禁食、鉀攝入不足者；2、鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用3、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代堿59臨床表現(xiàn)1、肌無力 為最早的臨床表現(xiàn)。先四肢，后延及軀干及呼吸肌。2、消化系統(tǒng)：胃腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘。3、心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型ECG改變：T波降低、變平或倒置

17、，ST段降低、Q-T間期延長，U波。4、代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒60輔助檢查病史臨床表現(xiàn)查血K+61 處理原則處理原發(fā)病因補鉀：輕度(3mmol/lL)，口服補鉀36g/d，或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需經(jīng)靜脈補充。62補鉀原則：1、注意腎功能及尿量，尿量40ml/h或500ml/d以上補鉀安全; 2、劑量不可過多，3-6g/日;3、濃度不可過高：不超過40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過3g; 4、速度不宜過快：不超過2040mmol/h，60滴/分。非常重要哦！63護理評估1、健康史：評估引起因素2、身體狀況：臨床癥

18、狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果64護理診斷1、有受傷的危險 與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫3、知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識65護理目標(biāo)1、避免意外受傷2、預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常3、能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識66護理措施1、預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生：及早發(fā)現(xiàn)低鉀；指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物；2、防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無力。3、防止并發(fā)癥：補鉀時密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補鉀時，最好采用靜脈泵入(3g/h)和進(jìn)行心電監(jiān)護。67護理評價1、病人是否安全無意外。2、心律是否正常，有無心室纖顫發(fā)生。3、是否掌握低

19、鉀血癥的相關(guān)知識。682、高鉀血癥K+69病因及發(fā)病機制1、鉀攝入過多：輸入大量庫存血2、鉀排出減少：腎臟疾病3、細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧70臨床表現(xiàn)T波高尖，Q-T間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。ST段下降，S波與T波相連；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。71輔助檢查 實驗室檢查： 血 K+ 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。你要掌握的72 處理原則1、停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。

20、2、降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時緩慢靜滴。 3）透析3、對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml73護理評估1、健康史：評估引起因素以及高鉀的嚴(yán)重程度。2、身體狀況：是否有高血鉀的臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果74護理診斷潛在并發(fā)癥：心室纖顫、心搏驟停疼痛 與抽搐有關(guān)有受傷的危險 與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關(guān)腹瀉 與肌肉應(yīng)激性增強有關(guān)護理目標(biāo)1、避免并發(fā)癥的發(fā)生