【持續(xù)性腎臟替代治療CRRT課件】免疫吸附在血液凈化中的應(yīng)用(60p)

1、 免疫吸附在血液凈化中的應(yīng)用 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 石家莊腎病醫(yī)院郁佩青1 血液凈化技術(shù)的飛速開展慢性腎衰患者的長(zhǎng)期生存變?yōu)榭赡?前 言腎臟的主要功能 去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 內(nèi)分泌作用3腎臟的主要功能腎小球?yàn)V過(guò)180L/24h4腎小管重吸收排尿2升/24h)Na+ K+ Ca+ H2O肌酐尿素尿酸中分子正常人體腎臟功能5 血肌酐Scr) 59130umol/L 血尿素 肌酐去除率GFR) 80120ml/min腎功能衰竭急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病 功能恢復(fù)可逆或不可逆功能恢復(fù)不可逆CRRT維持性血液凈化6Chronic renal fail

2、ure,CRFAcute renal failure/injury ARF/AKI AKIARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分 級(jí)Scr或GFR尿 量危險(xiǎn)(Risk)Scr上升或超過(guò)原來(lái)的1.5倍或GFR下降25%0.5ml/(kgh)時(shí)間6h損傷(Injury)Scr上升或超過(guò)原來(lái)的2倍或GFR下降25%0.5ml/(kgh)時(shí)間12h衰竭(Failure)Scr上升或超過(guò)原來(lái)的3倍或GFR下降75%0.3ml/(kgh)時(shí)間24h或無(wú)尿量腎功能喪失(Loss)持續(xù)腎衰竭4周終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭3月終末期腎病ESRD) 8 慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 腎小動(dòng)脈硬化 多囊腎 腎臟功能喪

3、失CKD/CRF的RIFLE分類的定義分 期 描 述GFR（ml/min/1.73m2)1 腎損傷GFR正?；蛟黾?02 GFR輕度下降60893 GFR中度下降30594 GFR嚴(yán)重下降15295 腎衰竭15需準(zhǔn)備透析終末期腎病(ESRD) 腎臟功能喪失10 喪失去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力 不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡 喪失內(nèi)分泌作用 腎臟功能喪失 - 腎臟替代 血液凈化 80% 腹膜透析16% 腎臟移植(腎源奇缺11 腎臟替代 血液凈化 腹膜透析 腎臟移植血液透析(HD血液濾過(guò)HF)血液透析濾過(guò)HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE) CRRT12血液凈化作用去除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物過(guò)量和 某些

4、致病因子,去除抗體移植受者體內(nèi) 抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡13- 超出腎臟病治療范疇 人體腎小球 40000-60000d 注：白蛋白65000d 人體腎臟生理 濾過(guò)14尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量 15小分子物質(zhì) 10000尿素.肌酐.胍 .酚類 VitB12、PTH2微球蛋白、菊粉生物腎&人工腎16排泄人體正常的代謝產(chǎn)物急慢性腎衰替代治療毒物.藥物.免疫復(fù)合物等超出排泄能力需血液凈化治療長(zhǎng)期治療效果不能完全到達(dá)生物腎的功能血液凈化治療的“四大原理 彌 散 對(duì) 流 吸 附 超 濾 去除小分子物質(zhì)去除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)去除水份17 彌散血液透析HD原理：溶

5、質(zhì)通過(guò)濃度梯度自高濃度一側(cè) 向低濃度一側(cè)擴(kuò)散18作用: 去除小分子物質(zhì)2000d 肌酐、尿素、尿酸 半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)纖維內(nèi)血液循環(huán)溶質(zhì)的彌散通量 彌散面積膜面積，半透膜厚度 濃度梯度 血流率ml/min) 透析液流率ml/min)對(duì)流血液濾過(guò)HF 水通過(guò)膜大量移動(dòng)時(shí)拖曵溶質(zhì)一起 移動(dòng)，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程稱為對(duì)流傳質(zhì)的推動(dòng)力并非濃度差力學(xué)強(qiáng)度的差異21作用: 去除中分子物質(zhì)2 MG原理: 半透膜內(nèi)纖維內(nèi)血液循環(huán) 血液循環(huán)補(bǔ)充置換液對(duì)流血液濾過(guò)HF 模擬腎小球的濾過(guò)作用 更接近人體生理功能對(duì)流血液濾過(guò)HF溶質(zhì)對(duì)流傳質(zhì)速率 傳質(zhì)面積膜面積，半透膜通量 傳質(zhì)推動(dòng)力膜兩側(cè)壓力差 血流率ml/mi

6、n) 血細(xì)胞比容 置換液輸入方式，置換液量吸 附 依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈 化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì) 25 非選擇性： 電荷或孔隙分子篩原理 活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽(yáng)離子型吸附劑等 吸附劑分類 選擇性： 生物親和力或物理化學(xué)親和力 免疫吸附劑 吸 附27活性炭：樹脂：半透膜： 吸附材料吸附劑增加膜的疏水性增加吸附能力 椰殼為原料，處理后疏松多孔，有吸附活性 吸附樹脂高分子聚合物 吸 附28活性炭：肌酐、尿酸、胍類 中分子物質(zhì)、 外源性藥物 、毒物 樹脂：膽紅素、膽酸 中分子物質(zhì)血液灌流1960，Schwab血漿置換，PE1926，Haas血液透析，HD1979，Terma

7、n免疫吸附，IA自身免疫疾病免疫介導(dǎo)疾病開展概況棄去血漿血細(xì)胞 + 置換液全血血漿別離器血漿置換PE棄去血漿血細(xì)胞 + 小分子白蛋白 + 置換液全血大分子球蛋白/CIC血漿別離器血漿成分別離器雙重血漿置換DFPP配基抗原、抗體或有特定親和力的物質(zhì)載體吸附材料吸附柱去除致病因子全血或血漿凈化血液，緩解病情免疫吸附根本原理結(jié)合原理Belak M. et al. Transfusion Science，1994，154：419-422.結(jié)合位點(diǎn)免疫球蛋白的功能區(qū)Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs，2000，99：2021-2038.免疫調(diào)控 快

8、速去除血清當(dāng)中的致病抗體和免疫復(fù)合物直接改善臨床病癥； 屢次重復(fù)吸附，改變細(xì)胞免疫系統(tǒng)的激活標(biāo)志超 濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè) 負(fù)壓所形成的跨膜壓(TMP) 去除病人體內(nèi)多余的水分36血液透析去除小分子物質(zhì)適應(yīng)證： 急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療 慢性腎衰：GFR10-15ml/min Scr707umol/L 23次/周 10-12h/周 37血液透析急性腎衰：創(chuàng)傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等CRRT)38血液透析急性腎衰：急性中毒內(nèi)源性、外源性內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑 金屬類、醇類、其它39血液透析其它疾病：肝性昏迷、肝腎昏迷、肝硬變

9、頑固腹水高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等40血液濾過(guò)去除中大分子物質(zhì)并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定期應(yīng)用 降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助 降低PTH、改善鈣磷代謝紊亂、預(yù)防淀粉樣變更適合于： 頑固性低血壓、高血壓心血管功能不穩(wěn) 定患者治療41血液灌流機(jī)制：去除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析 血液濾過(guò)不能去除的物質(zhì)42適應(yīng)證：去除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物 與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥血漿置換/免疫吸附機(jī)制：去除致病血漿或選擇性的 去除血漿中的致病因子適應(yīng)證：風(fēng)濕免疫疾病 免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等4344終末期腎病流行病學(xué)的概況 國(guó)內(nèi)外血液凈化現(xiàn)狀終

10、末期腎病流行病學(xué)的概況(日本45上世紀(jì)六十年代就有登記國(guó)外透析登記開展概況1964年，EDTA首次進(jìn)行了歐洲多國(guó)腎臟資料登記1968年日本開始每年進(jìn)行一次全國(guó)長(zhǎng)期透析治療狀況的調(diào)查1972年加拿大開始對(duì)ESRF登記，首次報(bào)告于1974年1989年美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)USRDS)，每年報(bào)告ESRF的發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等1997年國(guó)際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟IFRR),2002年全球有86個(gè)國(guó)家和地區(qū)參加該聯(lián)盟46中國(guó)血液透析概況 缺乏全國(guó)終末期腎衰竭的發(fā)病率 (incidence) 、患病率(prevalence) 死亡率、病因等重要資料 2006年中國(guó)腎臟病專業(yè)委員會(huì)委托 上海質(zhì)控

11、中心建立全國(guó)透析登記網(wǎng)絡(luò)472021年CSBP透析登記狀況 Chinese Society of Blood Purification,CSBP) 48全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率874省未參加登記1999年應(yīng)答率50終末期腎病發(fā)病率/百萬(wàn)人口上海2006廣東省2005北京2006美國(guó)2001336pmp上海2007日本國(guó)2007285pmp49中國(guó)血液透析概況至2021.12不完全統(tǒng)計(jì)在中國(guó)需接受透析治療的患者每年 15-36.7%速度遞增但至今接受腎臟替代治療的患者缺乏總數(shù)的10%502007、2021年我國(guó)ESRD透析總數(shù)51透析患者65074透析患者1028632007年.2021年我國(guó)ESRD患病率52點(diǎn)患病率點(diǎn)患病率2007每百萬(wàn)人口2021每百萬(wàn)人口日本、上海、全國(guó)點(diǎn)患病率變化/PMP中國(guó)、日本血液透析概況 至2021.12統(tǒng)計(jì)日本人口1億2千萬(wàn)接受腎臟替代治療的患者總數(shù)為294473人 至2021.12不完全統(tǒng)計(jì)中國(guó)人口13億接受透析治療的患者總數(shù)為102863人包括腹膜透析54中國(guó)、日本慢性透析患者數(shù)的年變化醫(yī)療保險(xiǎn)狀況