半月板病變的MR診斷和表現(xiàn)

1、半月板病變的MR診斷和表現(xiàn)主要的內(nèi)容半月板的解剖和功能半月板撕裂的臨床病史和體征半月板撕裂的分類、特殊類型的撕裂半月板撕裂MR診斷的要點半月板撕裂和其他結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)系半月板MR診斷錯誤的原因半月板手術(shù)處理半月板再次撕裂的MR診斷其他半月板病變的MR表現(xiàn):盤狀半月板、半月板退變、半月板囊腫膝關(guān)節(jié)損傷診斷的原則了解膝關(guān)節(jié)損傷的常見種類。如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)有較多的積液、甚至積血，一定有必要明確是否有損傷存在，需要仔細觀察損傷的部位和程度。如果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有一個結(jié)構(gòu)的損傷，要注意有無其他結(jié)構(gòu)的損傷。密切結(jié)合臨床病史和體征半月板的解剖內(nèi)、外側(cè)半月板位于脛骨和股骨之間，其上面微凹，與股骨內(nèi)、外髁相適應(yīng)，而其下

2、面平坦，與脛骨平臺相連接內(nèi)側(cè)半月板為一環(huán)型軟骨，后角比前角寬外側(cè)半月板為一2/3環(huán)形軟骨（其C形開口較內(nèi)側(cè)半月板為?。?，其前角、體部、后角的寬度相近半月板的解剖由纖維軟骨組成，切面呈三角形。其外13（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)23無血供，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液。纖維走向分縱向和橫向。纖維走向半月板的主要功能幫助負荷的分散，重力的吸收，本體感受，潤滑，穩(wěn)定。有4070的負荷作用于半月板，其余作用于相互接觸的關(guān)節(jié)面軟骨。在膝關(guān)節(jié)運動過程中，半月板隨著脛骨和股骨運動，增加了接觸面并有效地分配作用于膝關(guān)節(jié)的力量，對于保持關(guān)節(jié)的完整性十分重要。內(nèi)側(cè)半月板的活動度要小于外側(cè)半月板。由于內(nèi)側(cè)半

3、月板較緊密地附著在內(nèi)側(cè)副韌帶上，其承受的負荷也較外側(cè)半月板大。內(nèi)側(cè)半月板更容易受大損傷。半月板和韌帶撕裂一般都有明確的外傷史。半月板MR檢查的目的明確有無異常明確是什么異常明確半月板異常處于什么樣狀態(tài)：如撕裂的分型、分期、碎片的移位幫助制定治療方案，判斷治療效果、預(yù)后半月板MR檢查序列的選擇自旋回波序列（SE）： T1W,T2W 和PD快速自旋回波序列（FSE）： T2W 和PD梯度回波序列（GRE）： 快速梯度回波序列FGRE 三維傅里葉轉(zhuǎn) 換體積成像 （3DFT）常用的序列：矢狀面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠狀面：T2WI 橫斷面：T2WI特殊檢查技術(shù)：放射狀掃描：T2WIM

4、R增強掃描：T1WI+脂肪抑制MR關(guān)節(jié)造影：直接關(guān)節(jié)造影、間接關(guān)節(jié)造影序列的選擇原則自旋回波序列和快速自旋回波序列對于半月板撕裂診斷的準確率、敏感性和特異有差異，有報道的差異性較小，有的差異性較大（約10左右）。TE短的序列（T1WI和PD）對于半月板撕裂診斷的準確率要高于TE長的序列。在選用快速序列時，要注意平衡好圖像的信噪比和掃描的時間。在432個半月板中，傳統(tǒng)的自旋回波序列發(fā)現(xiàn)170個撕裂，快速自旋回波序列僅發(fā)現(xiàn)128個撕裂， 其敏感性分別是 93% 和 80%, 其中 72 個半月的診斷是不一致的(17%, p 2mm）（很少出現(xiàn)）。通過保守治療和半月板關(guān)節(jié)囊縫合，可以治療半月板關(guān)節(jié)囊

5、分離。半月板挫傷的MRI診斷診斷標準：有外傷史半月板信號彌漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的標準相應(yīng)的脛骨平臺或股骨髁有骨挫傷表現(xiàn)，可同時伴有前交叉韌帶撕裂。在關(guān)節(jié)鏡中局部半月板為充血改變。如果隨訪，半月板內(nèi)的信號可以變?yōu)檎?，這是由于富血管區(qū)的半月板可以通過纖維疤痕組織修復(fù)。16月后隨訪5月后隨訪和半月板撕裂的有關(guān)問題內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后移位內(nèi)外側(cè)半月板均可發(fā)生，包括片狀撕裂、桶柄狀撕裂和游離碎片的移位。桶柄狀撕裂是其中最常見的類型，約10的半月板撕裂為桶柄狀撕裂。其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。水平狀撕裂可形成片狀裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。確定有無移位和移位的方向?qū)τ谠\斷和治療

6、十分重要，可以確定半月板切除術(shù)或修補術(shù)。內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后移位內(nèi)側(cè)半月板撕裂以后的裂片移位至內(nèi)側(cè)平臺和內(nèi)側(cè)副韌帶之間。半月板撕裂并移位的發(fā)生率為12，移位于內(nèi)側(cè)平臺和內(nèi)側(cè)副韌帶之間占其中的。這種移位往往被放射科醫(yī)生和骨科醫(yī)生忽略，在手術(shù)過程中需要探鉤探查才能發(fā)現(xiàn)，如果事先沒有發(fā)現(xiàn)就往往被忽略，因此需要提高對這種移位的認識。MR在判斷半月板撕裂中不穩(wěn)定片段的作用半月板撕裂的處理措施包括：非手術(shù)的保守治療、部分切除術(shù)、完全切除術(shù)、半月板修補術(shù)、 半月板移植術(shù)。 半月板撕裂片段的穩(wěn)定性是治療措施確定的關(guān)鍵因素?？梢栽陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)移動的片段為不穩(wěn)定片段。 判斷半月板撕裂片段穩(wěn)定性最佳的檢查方法是：關(guān)節(jié)鏡下

7、直接觀察和探針探查。半月板撕裂片段不穩(wěn)定的判斷標準有移位的半月板片段（出現(xiàn)在半月板應(yīng)該出現(xiàn)的地方以外，出現(xiàn)在髁間窩內(nèi)）在以3mm層厚掃描的冠狀面上有3層以上顯示半月板撕裂，在4mm層厚掃描的矢狀面圖像上有2層顯示半月板撕裂。 在一個掃描方向以上或一種以上的撕裂形態(tài)（形態(tài)不規(guī)則、邊緣分離和撕裂）。半月板內(nèi)有T2WI高信號影。內(nèi)側(cè)半月板撕裂并不穩(wěn)定片段在一個掃描方向以上或一種以上的撕裂形態(tài)半月板內(nèi)有T2WI高信號影內(nèi)側(cè)半月板撕裂，短片移位半月板的不穩(wěn)定性正常情況下,半月板在不同膝關(guān)節(jié)位置（負重、屈曲、內(nèi)外旋等）有不同方向的移動，以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床醫(yī)生的體檢時出現(xiàn)半月板撕裂的癥狀，也是半月板

8、不穩(wěn)定引起的疼痛癥狀比較明顯。關(guān)節(jié)鏡下，采用探針也可以判斷撕裂半月板的穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，并且是指導(dǎo)醫(yī)生進行半月板修補術(shù)（穩(wěn)定性）或半月板切除術(shù)的依據(jù)。正常表現(xiàn)不同體位的移動范圍是0.1 1.7 mm， 移動范圍大于3mm為不穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)半月板復(fù)雜型撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶正常仰臥伸直位，移動0mm 90 內(nèi)旋屈曲，移動0mm 直立負重，移動3mm 內(nèi)側(cè)半月板復(fù)雜型撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶II度撕裂90 內(nèi)旋屈曲，移動4.5 mm 直立負重，移動，仰臥伸直位，移動 3 mm) 和嚴重的半月板退變、 大的半月板撕裂、復(fù)雜的半月板撕裂、大的放射狀撕裂、半月板根部撕裂有關(guān)。斜型撕裂并輕度外突（3mm）體部和后角的撕裂并

9、嚴重外突（3mm）根部撕裂并嚴重外突（3mm）半月板撕裂MR診斷的敏感性和特異性Anderson MW. MR imaging of the meniscus. Radiol Clin North Am 2002;40:10811094 內(nèi)側(cè)半月板的敏感性和特異性： 93%和88%外側(cè)半月板的敏感性和特異性： 79%和 95%半月板撕裂可以發(fā)生在無癥狀的患者中，最高的比例達到63。（Zanetti M. Patients with suspected meniscal tears: prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 sy

10、mptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees. AJR Am J Roentgenol 2003;181:635641 ）一個有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生,通過詢問病史和?？茩z查,對于半月板撕裂診斷的準確率為80%左右。MR在青少年膝關(guān)節(jié)疾患診斷中的準確率 有文獻報道，青少年膝關(guān)節(jié)的MR檢查準確率低，所提供的信息低于臨床醫(yī)生的問診和體檢28例，The American Journal of Sports Medicine 26:2-6 (1998)但大組病例（59例）報道顯示：內(nèi)側(cè)半月板的敏感性為92%、特異性為87% ，外側(cè)半月板的敏感性為93%

11、、特異性為95% ， 前交叉韌帶的敏感性和特異性均為100% ，前交叉韌帶的敏感性0% ，特異性100% 。AJR 2003; 180:17-19半月板撕裂診斷錯誤的原因假陰性的原因：半月板后角的邊緣性撕裂：以外側(cè)半月板后角多見，并且伴有ACL撕裂。假陽性的原因：截斷征、空虛征、外側(cè)半月板的魔角效應(yīng)、在質(zhì)子加權(quán)圖像中的高信號改變更為明顯、正常變異、半月板部分切除以后、半月板修復(fù)術(shù)后。外側(cè)半月板容易出現(xiàn)假陰性，內(nèi)側(cè)半月板出現(xiàn)假陽性和假陰性率相近。引起半月板撕裂誤診的原因MR對于半月板撕裂診斷準確率在90以上。誤診（假陽性和假陰性）的原因：不可避免（約40）、可疑（模棱二可） （約40） 、不同醫(yī)

12、生間診斷差異（約30），偶爾是由于關(guān)節(jié)檢查時半月板的撕裂已經(jīng)愈合 。和關(guān)節(jié)鏡相對照 MRI診斷的準確率不同的原因不同的放射科醫(yī)生對于半月板內(nèi)信號改變的認識不同；不同的骨科醫(yī)生，對關(guān)節(jié)鏡檢查的經(jīng)驗亦不一樣；將半月板的纖維化或毛刷樣改變錯誤地解釋為半月板撕裂；關(guān)節(jié)鏡不能發(fā)現(xiàn)半月板退變引起的撕裂； 和關(guān)節(jié)鏡相對照 MRI診斷的準確率不同的原因由于股骨內(nèi)側(cè)髁的阻擋，使得內(nèi)側(cè)半月板后角在關(guān)節(jié)鏡下觀察不清； MRI難以準確地顯示半月板關(guān)節(jié)囊附著緣； 不同的研究者采用不同的序列，場強和表面線圈。關(guān)節(jié)囊附著緣MRI對半月板撕裂誤診的原因半月板的有血管區(qū)和無血管區(qū) 關(guān)節(jié)邊緣的撕裂需要和半月板的有血管區(qū)鑒別， 因

13、為大家一直被強調(diào)為均勻抑制的低信號，但是有血管區(qū)在MR上為中高信號，需要和撕裂鑒別。半月板的撕裂和退變越來越多的報道顯示，MR易將病理上為半月板的退變誤診為半月板撕裂。有人發(fā)現(xiàn)MR發(fā)現(xiàn)有撕裂的但無癥狀的病人，2年后39發(fā)展為有膝關(guān)節(jié)癥狀。而無撕裂的正常隨訪人群中，只有19發(fā)展為有膝關(guān)節(jié)癥狀。但這些癥狀都是比較輕的。只有3個人需要求助于醫(yī)生。因此半月板撕裂的診斷需要結(jié)合臨床。女，60歲，PDI，2年前診斷為撕裂但無癥狀2年后出現(xiàn)癥狀盤 狀 半 月 板盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，因其形態(tài)呈一個寬的盤狀而得名。盤狀半月板形成的原因至今不明 主要分為兩大派學(xué)說 先天性 和 后天性盤狀半月板臨床表現(xiàn)彈響伸

14、屈受限當(dāng)合并撕裂時可出現(xiàn)半月板撕裂的癥狀：疼痛及關(guān)節(jié)交鎖等盤狀半月板分型關(guān)節(jié)鏡下分型（Watanabe分類法）完全型： 半月板呈一圓盤形不完全型 呈不同程度的增寬Wrisberg韌帶型：其半月板和后關(guān)節(jié) 囊完全不連接盤狀半月板分型MRI分型凹面鏡型后角肥大型前角肥大型平板型不完全型。凹面鏡型表現(xiàn)為邊緣厚中心薄的雙凹盤狀 最為多見后角肥大型 表現(xiàn)為在矢狀面上半月板的尖端向前的楔形，無半月板前角。 診斷最為容易前角肥大型 表現(xiàn)為在矢狀面上半月板的尖端向后的楔形，無半月板后角。 最為少見平 板 型 表現(xiàn)為在矢狀面和冠狀面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度 差小于 2mm。不完全型 表現(xiàn)為在矢狀面上半月板連續(xù)三層的蝶形改變 以冠狀面上半月板中部的寬度大于正常的15 mm，但小于其余各型為特征盤狀半月板內(nèi)常出現(xiàn)級或III級信號盤狀半月板易發(fā)生撕裂和囊性變上述幾個表現(xiàn)可以同時存在或單獨出 現(xiàn)，其中以冠狀位上半月板的寬度大于15mm最為可靠。半月板囊腫半月板囊腫半月板囊腫約占半月板異常病例的4，其中內(nèi)側(cè)半月板是外側(cè)半月板的2倍。也有作者認為外側(cè)半月板多見。由于內(nèi)側(cè)半月板撕裂發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板要比外側(cè)半月板多，半月板囊占內(nèi)外側(cè)半月板撕裂病例中的比例相近，約占78。目前