直腸癌治療指南解讀PPT通用課件

1、NCCN 2010中國(guó)版結(jié)直腸癌治療指南解讀復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授 2010-5一、大腸癌的流行病學(xué)全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌 發(fā)病 102.3萬(wàn) 死亡 52.9萬(wàn) 現(xiàn)患 280 萬(wàn) 死亡/發(fā)病比： 51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌 WHO 2002統(tǒng)計(jì)資料美國(guó)大腸癌發(fā)病狀況美國(guó)2008年： 新發(fā)病例 148,810 死亡病例 49,960 常見(jiàn)腫瘤第三位 腫瘤致死第三位 死亡/發(fā)病比 33.6%資料來(lái)源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

2、移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比 57.5%每年近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬(wàn)（人數(shù)）年份每年 10 萬(wàn)以上患者死于結(jié)直腸癌* 楊玲等. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀- 發(fā)病人數(shù) 發(fā)病率 死亡/發(fā)病比-世界2002 1 02萬(wàn) 第三位 0.518中國(guó)2002 17.7萬(wàn) 第四位 0.575美國(guó)2002 14

3、.8萬(wàn) 第三位 0.336上海2006 6125 第二位 0.490-美國(guó)不同治療分期死亡率上海市大腸癌生存分析 2002瘤別性別地區(qū)病例數(shù)觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結(jié)腸癌男性市區(qū)88568.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊區(qū)60267.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市148767.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性市區(qū)86767.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊區(qū)61971.24 60.10 53.63 50.2

4、4 47.98 1499 50 全市148669.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直腸癌男性市區(qū)62374.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊區(qū)53274.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市115574.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性市區(qū)52677.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊區(qū)49076.33 64.49 58.16 53.06 50.61 -全市101676.77 65.26 58.56

5、52.85 50.30 -上海CDC 2008大腸癌的診斷和病理診斷規(guī)范性術(shù)前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI 腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查大腸癌定性檢查術(shù)前病理診斷細(xì)胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌非必須明確惡性不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除全標(biāo)本切除檢查直腸癌的定期檢查術(shù)前分期 超聲內(nèi)鏡-EUS 計(jì)算機(jī)X

6、線斷層掃描-CT 核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描-PET直腸癌T分期META分析: T分期: EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo)Tumour to mesorectal fascia 2mmTumour beyond mesorectal fascia 大腸癌的定期檢查PET檢查檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映 評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT 治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病

7、理緩解 可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)但NCCN不建議PET作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)CT、MRI腫瘤治療對(duì)結(jié)腸癌臨床病理報(bào)告的要求細(xì)胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性數(shù)/檢測(cè)數(shù)）腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況 NCCN 2010 V2 COLA 31結(jié)直腸癌切除后淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與淋巴結(jié)檢測(cè)陽(yáng)性率淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)陽(yáng)性率越高Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL20 淋巴結(jié) 48% N淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與結(jié)腸癌5年生存率關(guān)系Christian Wittekind Institut fr Pathologie

8、 UKLpN0pN1pN21-10 73%11-20 80%20 87%1-10 67%11-40 74%40 90%1-35 43%35 71%Voyer et al., JCO 2003大腸癌的術(shù)后淋巴結(jié)檢查2006 ASCO薈萃分析36%檢測(cè)數(shù)大于12個(gè)復(fù)旦腫瘤2005回顧51%檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)大于122009復(fù)旦腫瘤87.3%大于12淋巴結(jié)、期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要病理報(bào)告特別要求CRM 環(huán)切緣-非常明確的預(yù)后因子TME 完整性-非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm /2mm應(yīng)視為陽(yáng)性？三、大腸癌的外科治療T1N0M0的局部切除NCCN-2010 V1改變T1、T2適合局部切除為僅

9、T1適合局部切除 （中國(guó)專家建議下修改 明顯高的局部復(fù)發(fā)率 明顯低的生存率）早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（T1）預(yù)后良好包括： 1或2級(jí)分化， 無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)， 切緣陰性。預(yù)后不良包括： 3或4級(jí)分化， 血管淋巴管浸潤(rùn)， 切緣陽(yáng)性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移 NCCN 2010 V2 COLA 32切除方式EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除結(jié)腸治愈性切除原則合并淋巴

10、結(jié)清掃術(shù)的整塊切除確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。要確定II、期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)。即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間相關(guān)。 NCCN 2010 V2NCCN經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國(guó)結(jié)直腸專科醫(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)：有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。無(wú)局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進(jìn)行全腹部探查

11、術(shù)?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶。 NCCN 2010 V2直腸癌腹腔鏡切除高中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（29%）手術(shù)切緣陽(yáng)性率高12%:6%(開(kāi)腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)不建議腹腔鏡手術(shù)美國(guó)、歐洲、日本正在進(jìn)行3期臨床研究NCCN指南關(guān)注進(jìn)展直腸癌手術(shù)TME切除是直腸癌的基本標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時(shí)冰凍切片檢查四、大腸癌的多學(xué)科綜合治療直腸癌的術(shù)前分期12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI直腸癌的新輔助放化療術(shù)前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進(jìn)行新輔助放化療新輔助放化

12、療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術(shù)治療新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)行輔助放化療至6月直腸癌的輔助放化療如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開(kāi)始于AR術(shù)后化療一次后；APR化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至6月肝肺轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)MDT的決策 特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科專科醫(yī)生的參與 特別強(qiáng)調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合肝轉(zhuǎn)移的劃分NCCN 2010 V2肝轉(zhuǎn)移 可切除 不可切除 潛在可切除 不可切除潛在可切除肝轉(zhuǎn)移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評(píng)估轉(zhuǎn)移

13、灶的分布是較好的需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療潛在可切除無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除 分期切除 同期切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除 化療-原發(fā)灶切除？-化療-肝切除？ 原發(fā)灶切-化療-肝切除？ （鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療肝轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)新輔助化療每2月評(píng)估一次切除后的圍手術(shù)期化療6個(gè)月分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素： 原發(fā)灶的部位 肝轉(zhuǎn)移灶切除難度 患者的年齡、身體狀態(tài) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加同期切除時(shí)應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶 積極治療肝轉(zhuǎn)移的價(jià)值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15

14、%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%NCCN大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對(duì)部分有選擇的患者可以考慮再次切除。 NCCN 2009 V1 結(jié)腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療外科+內(nèi)科輔助化療適應(yīng)癥腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期患者年齡：小于80，小于70？微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L期結(jié)腸癌的輔助化療 鑒于： 期結(jié)腸癌的9095的5年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費(fèi)用 一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的1.00.80.60.40.20.0Stage IIStage IIIFollow-up (years)Surgery alone: 66.8%Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%Surgery alone: 42.7%Surgery + FU-based chemotherapy: