困難脫機與對策PPT通用通用課件

1、 青島市市立醫(yī)院ICU 曲 彥困難脫機及對策提要脫機參數(shù)有用嗎？脫機指標的篩選(Daily screen )SBT的實施困難脫機原因及對策呼吸機的撤離在醫(yī)院里，撤機占了42% 的上機時間！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.現(xiàn)代危重病醫(yī)學的定義: 一

2、旦確定病人有自主呼吸能力,應盡早的、安全的、迅速的撤離機械通氣?？焖俪窓C：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機。困難撤機：Weaning 脫機參數(shù)的有用嗎?過去的30余年66項脫機指標應用于臨床,多項RCT研究。由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣,使通氣時間增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355我們現(xiàn)有的指標確定脫機成功陽性率50%,陰性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for

3、 individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指數(shù)：綜合反映了氣體交換，呼吸負荷和呼吸肌力 CROP=CodyPi

4、.max(PaO2PAO2)f，其中PAO2表示肺泡氧分壓，Cdyn表示動態(tài)順應性，相當于VT(吸氣峰壓-PEEP)。 Yang和Tobin：CROP（順應性、呼吸頻率、氧合、PImax）13時，其敏感性為0.81%，特異性為0.57%，陽性預測值為0.71，陰性預測值為0.70，ROC面積為0.78。CROP的測定可提供更好的預測結果，但因需要的參數(shù)多，計算的復雜性難以在臨床上使用。當輔助通氣時此值并不比fVt(呼吸頻率潮氣容量)更好。脫機指標(SBT資格指標)的篩查(Daily screen )ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineR

5、ecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied: Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, Fi

6、O27.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸氣負壓 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH2O/(LS)提示阻力負荷增加 呼吸費力 呼吸機高壓報警 通氣波形異常 Paw (cm H2O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Incre

7、ased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)NormalPIPPPlatHigh RawPIPPPlat反映氣道阻力Increased Airway Resistance反映氣道阻力Increased Airway ResistanceBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE反映氣道阻力Increased RawPressure (cm H2O)Higher PTANormal SlopeVol (mL)Lower Slope原因與對策 氣管內(nèi)導管

8、高流速 管徑狹小 扭曲痰栓或異物 牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側壁或支氣管 氣道 支氣管痙攣 水腫 狹窄 息肉 腫瘤 分泌物 撤機失敗的原因及其對策 彈性負荷增加呼吸系統(tǒng)順應性 5070ml/cmH2O提示彈性負荷增加 臨床檢查：濕羅音腹脹 胸部影像學：實變 胸液 呼吸機高壓報警（平臺壓增加） 呼吸波形 反映肺順應性Lung Compliance Changes and the P-V LoopVolume (mL)Preset PIPVT levelsPaw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targ

9、eted Ventilation評價Air Trapping（auto-PEEP）-人機對抗InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEEP順應性降低的原因分析及對策肺僵硬 水腫 實變 纖維化 肺不張胸壁僵硬 脊柱側彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖 腹水或腹脹 肺受壓 氣胸 胸腔積液動態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP） 對策？撤機失敗的原因及其對策 呼吸肌肌力與耐力下降 最大吸氣負壓（MIP）小于20 30 cmH2O 跨膈壓（Pdi） 與最大跨膈壓（Pdim ） 膈肌張力-時間指數(shù)(TTd

10、i) 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。 但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負擔。電解質(zhì)平衡 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關。 鎂的缺乏與肌力下降有關。 低鉀肌無力。激素方面的因素例如嚴重甲狀腺功能減退可導致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動不足（對高碳酸和低氧血癥反應下降）。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。肌纖維的耐力:血液供給；肌纖維組成；作功增加。 在低血壓或低氧血癥時，呼吸肌營養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。呼吸機相關性膈肌功能不全

11、：保留自主呼吸；體位。代謝性堿中毒：醋氮酰胺危重病多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）與危重病肌?。–IM） CIP常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯 多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應綜合癥（SIRS）。 常累及周圍神經(jīng)和肌肉 神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進CIP發(fā)生。 藥物？ 診斷：病史；電生理；病理。 對策：丙球？胰島素？ 撤機失敗的原因及其對策 通氣泵功能降低 病史 體征 高碳酸血癥通氣泵功能降低的原因分析及對策鎮(zhèn)靜劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲癇可影響腦干對呼吸肌的控制，降低中樞呼吸驅(qū)動。呼吸肌相關N-M疾患撤機失敗的原因及其對策 心血管疾病當從正壓通氣向自主呼吸過渡時，患者代謝需