修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法ppt課件

1、醫(yī)院內(nèi)審的思緒與方法王旬果.等級(jí)評(píng)審的相關(guān)知識(shí)與主要義務(wù)內(nèi)審的重要性內(nèi)審任務(wù)方法 匯報(bào)提綱.轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審觀念 樹立常態(tài)化理念要的是醫(yī)療質(zhì)量和平安關(guān)注的是繼續(xù)改良評(píng)審相關(guān)知識(shí).在開展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理方式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建立轉(zhuǎn)向擴(kuò)展分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入程度。三個(gè)轉(zhuǎn)變提高效率，經(jīng)過資源縱向流動(dòng)提升效力體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床途徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，經(jīng)過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，真實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。三個(gè)提高樹立“三個(gè)轉(zhuǎn)變和“三個(gè)提高理念.評(píng)審相關(guān)知識(shí)1、醫(yī)院自評(píng) 6個(gè)月的預(yù)備時(shí)間很緊，

2、假設(shè)過去管理比較細(xì)比較扎實(shí)的，抓的緊一些，能夠勉強(qiáng)；平常管的松，應(yīng)該6-12個(gè)月。 .評(píng)審相關(guān)知識(shí)1、醫(yī)院自評(píng) 發(fā)現(xiàn)問題的才干-自查處理問題的才干-整改 不要把評(píng)審當(dāng)做運(yùn)動(dòng)；一旦發(fā)現(xiàn)病歷造假，立刻評(píng)審中止；整改6個(gè)月后再審，全是A，也只能評(píng)乙等.評(píng)審相關(guān)知識(shí)評(píng)審前4個(gè)年度出院患者病案首頁等診療信息； 利用疾病診斷相關(guān)分組DRGs等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) .評(píng)審相關(guān)知識(shí)醫(yī)院根本規(guī)范符合情況； 醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么符合情況； 3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) .評(píng)審相關(guān)知識(shí)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)檢查方法采用追蹤法.追蹤檢查過程中，一直貫穿著三個(gè)大量大量的提問與訪談；大量的訪視與技藝和實(shí)踐操作的考核；大量的資料、記錄

3、支撐資料的審查。 .評(píng)審相關(guān)知識(shí)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 經(jīng)常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：贊揚(yáng)管理，能否單個(gè)部門一致管理、制度、流程、登記資料，更重要的是看他能否認(rèn)期總結(jié)、反響和改良；能否每季度開會(huì)議總結(jié)研討，并進(jìn)展系統(tǒng)追蹤；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，看他醫(yī)院能否有院辦公會(huì)研討記錄，能否有管理委員會(huì)和記錄，做了培訓(xùn)考核，是怎樣反響的，培訓(xùn)的質(zhì)量有無保證機(jī)制文件，做了培訓(xùn)，能否有評(píng)價(jià)和改良措施等；.評(píng)審相關(guān)知識(shí)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)提升人員下鄉(xiāng)，提升與下鄉(xiāng)必需對(duì)起來，假設(shè)對(duì)起來了，還要到科里查排班表、手術(shù)記錄單；查消防培訓(xùn)，主要看員工能否會(huì)操作；外來短工管理，能否有管理文件和規(guī)定；夜間能否可以辦理出院手續(xù)；新生兒病房能否有監(jiān)控錄

4、像，能否保管超越30天；門診能否設(shè)立了多科綜合門診等。.如：檢查管理，會(huì)問他，誰管，怎樣管；占全院比例是多少，采購(gòu)金額是多少，經(jīng)過管理，每個(gè)月的比例變化情況，目前存在哪些問題，緣由分析、整改措施；還要讓他提供以上問題的相關(guān)資料等；8小時(shí)以外職業(yè)暴露看他怎樣做？看總值班職責(zé)、制度，處置職業(yè)暴露總值班處置流程。.評(píng)審相關(guān)知識(shí)衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者稱心度調(diào)查結(jié)果；省衛(wèi)生廳已委托省科學(xué)院做此任務(wù)。 要特別關(guān)注每次評(píng)議中不稱心項(xiàng)的整改、提高情況，要有分析、整改措施和追蹤的效果評(píng)價(jià)。 10 七月 2022144、社會(huì)評(píng)價(jià) . 山東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審有關(guān)規(guī)定 1、完善評(píng)審制度和規(guī)范

5、：印發(fā)了、和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審任務(wù)流程等一系列制度規(guī)范，做到醫(yī)院評(píng)審有據(jù)可依、公開透明。 .2、明確評(píng)審結(jié)果斷定方法。制定了，根據(jù)對(duì)醫(yī)院的周期性評(píng)審和不定期檢查結(jié)果確定醫(yī)院的等次，分為甲等75-100分、乙等60-74分、不合格低于60分三個(gè)等次?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)只占50分，遴選了抗菌藥物臨床運(yùn)用目的、專業(yè)質(zhì)量控制以及部分醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)中心數(shù)據(jù)，賦予一定權(quán)重，建立了多維度、立體化的評(píng)價(jià)模型，力求客觀、全面、真實(shí)的反映醫(yī)院的整體效力程度與管理現(xiàn)狀。 .評(píng)審相關(guān)知識(shí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)范設(shè)置共設(shè)置7章73節(jié)378條規(guī)范第一章至第六章共67節(jié)342 條636款規(guī)范，3695要點(diǎn)，6300多個(gè)調(diào)查點(diǎn)；其中“為“中心條款，共48項(xiàng)。10

6、 七月 202217.評(píng)審相關(guān)知識(shí)根本規(guī)范工程588項(xiàng)：適用于一切三級(jí)綜合醫(yī)院中心規(guī)范工程48項(xiàng)：為堅(jiān)持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對(duì)那些最根本、最常用、最易做到、必需做好的規(guī)范條款，且假設(shè)未到達(dá)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的規(guī)范，列為“中心重點(diǎn)規(guī)范?？蛇x規(guī)范工程：主要是指能夠由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能義務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需求審批的工程，而不能由醫(yī)院自行決議即可開展的工程。但他假設(shè)有了這個(gè)科室，就不可選。 10 七月 202218醫(yī)院評(píng)審規(guī)范類別.評(píng)審相關(guān)知識(shí)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布10 七月 202219名稱節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二

7、章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716537927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648. 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及門急診第一章 共 5 款 中心規(guī)范 0 款第二章 共 18 款 中心規(guī)范 2 款第三章 共 3 款 中心規(guī)范 0 款第四章 共 40 款 中心規(guī)范 3 款第六章 共 4 款 中心規(guī)范 1 款第七章 7處 共70款 中心規(guī)范 6 款 . 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及信息化第一章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第二章 共 4 款 中心規(guī)范 0 款第三章 共 2 款 中心規(guī)范

8、 1 款第四章 共29 款 中心規(guī)范 4 款第六章 共15 款 中心規(guī)范 0 款第七章 1處 共50款 中心規(guī)范 5 款 . 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及 藥事和藥物運(yùn)用管理與繼續(xù)改良第一章 共 3 款 中心規(guī)范 0 款第三章 共 4 款 中心規(guī)范 0 款第四章 共58 款 中心規(guī)范 10款第五章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第六章 共 1 款 中心規(guī)范 0 款第七章 48處 共67款 中心規(guī)范 10款 . 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及醫(yī)院 感染管理與繼續(xù)改良第三章 共 2款 第四章 共35款 中心規(guī)范 4款 共37款 中心規(guī)范 4款 . 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及 病歷案管理與繼續(xù)改良第四章 共19款

9、 中心規(guī)范 2款第七章 共6 條 . 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范涉及 護(hù)理管理與質(zhì)量繼續(xù)改良第一章 共 4 款 中心規(guī)范 2款第二章 共 5 款 中心規(guī)范 1款第三章 共13 款 中心規(guī)范 3款第四章 共46 款 中心規(guī)范 2款第五章 共53 款 中心規(guī)范 2款第六章 共 7款 中心規(guī)范 1款 共128款 中心規(guī)范 11款 . 整個(gè)評(píng)審規(guī)范 橫看是一章一章內(nèi)容 縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng) 規(guī)范ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系 章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)絡(luò) 系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián) . 評(píng)審相關(guān)知識(shí)A-優(yōu)秀：繼續(xù)改良后有效果B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生

10、行政部門根據(jù)醫(yī)院功 能義務(wù)未批核的工程，或贊同不設(shè)置的工程運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理原理進(jìn)展判別，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果.評(píng)審相關(guān)知識(shí)10 七月 202228標(biāo)準(zhǔn)條款的表述含義和性質(zhì)A 10分B 7分C 5分D 0分優(yōu)秀良好合格不合格完全到達(dá)一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管、有結(jié)果有機(jī)制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無.評(píng)審相關(guān)知識(shí)10 七月 202229DA四檔目的的關(guān)系CB有機(jī)制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結(jié)果 良好有繼續(xù) 改良且有效果 優(yōu)秀.評(píng)審相關(guān)知識(shí)大家在對(duì)照規(guī)范自查時(shí)，一定先

11、看C的各項(xiàng)內(nèi)容，只需完全到達(dá)C要求的每一項(xiàng)要求時(shí)，才看B；不能上來就看B或A，由于C中有一條不達(dá)標(biāo) ，此條款就不合格，成為D。.2.6.1.1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)益，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。共性問題7家醫(yī)院自評(píng)為A，核對(duì)為D. 評(píng)審相關(guān)知識(shí)B規(guī)范60%A規(guī)范 20%C規(guī)范90%1-6章共342條規(guī)范636款48條核心條款20%70%100%三級(jí)甲等醫(yī)院達(dá)標(biāo)情況表示圖.評(píng)審相關(guān)知識(shí)項(xiàng)目 類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：48條核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等90%60%20%100

12、%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章獲得經(jīng)過的要求三級(jí)醫(yī)院.評(píng)審相關(guān)知識(shí)以上可以看出，中心條款不能有D，B和A越多得分越高，因此我們要： 盡能夠杜絕D，確保C，盯著B，爭(zhēng)取A.評(píng)審相關(guān)知識(shí)迎評(píng)任務(wù)的難點(diǎn)1、全員、全程、全面落本質(zhì)量規(guī)范要求，重看落實(shí)，看是怎樣做的，看原始資料，要求質(zhì)量繼續(xù)改良不反彈2、要求做到兩個(gè)凡事，即：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、繼續(xù)改良；凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。 迎檢中有大量的任務(wù)需求多部門協(xié)作，要求加強(qiáng)協(xié)作與配合，自動(dòng)推進(jìn)任務(wù)不推諉！.評(píng)審相關(guān)知識(shí) 評(píng)審的

13、關(guān)注點(diǎn)1、管理的規(guī)范化、科學(xué)化、規(guī)范化，與其配套的制度、職責(zé)、管理措施的落實(shí)效果；2、醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體效力程度，關(guān)注協(xié)調(diào)的有效性和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率；3、科室質(zhì)控小組質(zhì)量管理的作用，能發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改、獲得效果；4、信息系統(tǒng)的支持程度5、繼續(xù)質(zhì)量改良的長(zhǎng)效機(jī)制。.評(píng)審的關(guān)注點(diǎn) 1不良事件、停電、失火、各種贊揚(yáng) 、病案首頁 2急救 、輸血 、技藝操作、手術(shù)授權(quán) 、授權(quán)根據(jù) 3院感 、藥事、洗手、 職業(yè)暴露、新生兒 隔離、 感控 、特殊菌感染、急救設(shè)備非備用形狀等.評(píng)審相關(guān)知識(shí)迎評(píng)任務(wù)的難點(diǎn)新的規(guī)范對(duì)醫(yī)院的床位、規(guī)模沒有做硬性規(guī)定，只保管對(duì)信息硬件的要求；更多的是要求從迎評(píng)任務(wù)開場(chǎng)，全體員工都要按規(guī)

14、范提供規(guī)范的效力，做正確的事并記錄好。如：手術(shù)平安核對(duì)制度的落實(shí).3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由

15、手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！尽糠稀啊?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。39. 案例： 醫(yī)院有手術(shù)核對(duì)制度 全麻術(shù)后病人 麻醉師

16、有簽字 手術(shù)室護(hù)士有簽字 但醫(yī)師沒簽字 沒有明確監(jiān)控制度40. 案例 醫(yī)院有手術(shù)核對(duì)制度 局麻病人 手術(shù)醫(yī)生有簽字 手術(shù)室護(hù)士沒簽字 沒有明確監(jiān)控制度 41.評(píng)審相關(guān)知識(shí)10 七月 202242 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審規(guī)范2021年版的中心就是質(zhì)量管理與繼續(xù)改良，同時(shí)要求醫(yī)院及科室管理人員可以運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)展繼續(xù)質(zhì)量改良。質(zhì)量管理方法就是PDCA循環(huán)。PLANDOCHECKACT方案執(zhí)行檢查處置.評(píng)審相關(guān)知識(shí)到達(dá)A規(guī)范比較難，要求在體制、機(jī)制、系統(tǒng)層面上有改良；要經(jīng)過2-3個(gè)PDCA循環(huán)的驗(yàn)證，有現(xiàn)實(shí)或者有數(shù)據(jù)證明獲得了質(zhì)量繼續(xù)改良的效果；還要求有較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期。如經(jīng)常跌倒問題。我們?cè)谫|(zhì)

17、控活動(dòng)中，這次處理了的問題，在以后的2-3次質(zhì)控活動(dòng)中，仍要繼續(xù)追蹤那個(gè)問題，確保質(zhì)量繼續(xù)改良不反彈。.內(nèi)審的重要性如何將評(píng)審規(guī)范嵌入到醫(yī)院日常任務(wù)中，建立以評(píng)審規(guī)范為根據(jù)的醫(yī)院自我評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提升醫(yī)院管理的科學(xué)化和規(guī)范化程度，必然需求醫(yī)院具備一定數(shù)量可以掌握和運(yùn)用評(píng)審規(guī)范進(jìn)展醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的專業(yè)人員內(nèi)審員。內(nèi)審員是醫(yī)院內(nèi)部的審核人員，經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，能及時(shí)、準(zhǔn)確的了解規(guī)范的精華，掌握和運(yùn)用評(píng)審方法，成為我院迎評(píng)任務(wù)的骨干。醫(yī)院充分發(fā)揚(yáng)內(nèi)審員的作用，賦予一定的權(quán)益，可以超出部門和科室的界限，突破行政壁壘，在院內(nèi)進(jìn)展個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查。.內(nèi)審的任務(wù)義務(wù)訪談 進(jìn)展評(píng)審相關(guān)條款解讀，協(xié)助各任務(wù)

18、組了解規(guī)范，理清任務(wù)思緒，預(yù)備支撐資料。評(píng)審規(guī)范與醫(yī)院實(shí)踐任務(wù)的碰撞，產(chǎn)生符合規(guī)范要求和醫(yī)院實(shí)踐的任務(wù)思緒和迎評(píng)資料。 督導(dǎo) 對(duì)任務(wù)組及科室的迎評(píng)任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)檢查，對(duì)照規(guī)范，查找缺乏，督促整改。追蹤檢查： 認(rèn)識(shí)運(yùn)用全面應(yīng)對(duì). 評(píng)審細(xì)那么義務(wù)可以概括為四類：知曉熟習(xí)類建立健全類培訓(xùn)考核類落實(shí)執(zhí)行與記錄改良類繼續(xù)改良類.質(zhì)量平安臨床科室院感信息護(hù)理藥品管理醫(yī)療捍衛(wèi)設(shè)備后勤保證醫(yī)院層面質(zhì)量安全文化績(jī)效考核相關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)管職能部門消防安保環(huán)境設(shè)備信息院感設(shè)備醫(yī)療護(hù)理藥品.內(nèi)審的方法追蹤方法學(xué)Tracer Methodology，TM是經(jīng)過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)軌跡，感受醫(yī)院效力質(zhì)量,評(píng)

19、價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)能否健全、配套、縝密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體效力才干的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。 . 追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場(chǎng)的(on-site)評(píng)價(jià)，即在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程 中，評(píng)價(jià)者經(jīng)過搜集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priority focus process，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評(píng)價(jià)，追蹤患者的 治療、護(hù)理及效力閱歷。 突出“病人平安和“以病人為中心的效力理念。 是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一 -2021年9月衛(wèi)生部發(fā)布 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)202175號(hào)一、內(nèi)審的方法.管理組追蹤地圖訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管

20、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院目的、愿景與目的，組織構(gòu)造，崗位描畫，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備平安，效力及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改良活動(dòng)記錄PDCA、QCC，不良事件報(bào)告流程RCA，單病種質(zhì)量控制，臨床途徑管理，質(zhì)量管理才干評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量認(rèn)識(shí)，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工才干評(píng)價(jià)方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理方案，信息平安

21、，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量、三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、效力人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理.評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)價(jià)，宣教，醫(yī)療平安，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素運(yùn)用，疼痛評(píng)價(jià)，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：清醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)價(jià)，部門溝通，急救應(yīng)急預(yù)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)價(jià)，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，感染控制等

22、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前預(yù)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報(bào)告，用藥指點(diǎn)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室可選門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖.訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部任務(wù)流程，發(fā)送與接納區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理

23、，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處置，針扎處置，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處置，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)價(jià)，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)價(jià)，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前預(yù)備，麻醉護(hù)理，抗生素運(yùn)用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室

24、污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 .病區(qū)藥品管理追蹤急救車藥品上鎖藥質(zhì)量量監(jiān)控、種類、數(shù)量有動(dòng)態(tài)清單病人用藥須經(jīng)藥師核對(duì)，沒有私備藥品已抽藥空針應(yīng)貼標(biāo)簽，標(biāo)識(shí)病人姓名和藥品名藥品啟封后標(biāo)識(shí)開封日期及過期日-給藥時(shí)確認(rèn)藥品劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間并確實(shí)留有記錄-給藥后察看病人的反響，留有記錄。病房存藥多，沒賬目借藥，小紙條借藥.護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥的追蹤藥房：是包裝類似或藥片類似的未區(qū)分放置護(hù)士：能否經(jīng)常發(fā)錯(cuò)藥，本身素質(zhì)緣由人力資源：能否人員缺編，經(jīng)常加班，上夜班等.訪 談指定訪談指點(diǎn)：院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)隨機(jī)抽取病區(qū)：任務(wù)量大的病區(qū)隨機(jī)抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機(jī)選擇科主任：早交班科室1名隨機(jī)選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走的醫(yī)師3名隨機(jī)選擇護(hù)士：責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、機(jī)動(dòng)護(hù)士等數(shù)十名.提問護(hù)士長(zhǎng)科室質(zhì)控小組情況，組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)是誰？職責(zé)是什么分管任務(wù)，有無醫(yī)護(hù)結(jié)合檢查記錄？訊問科室績(jī)效考核情況，如何分配，查看分配方案，合同護(hù)士與在編護(hù)士是如何分配的。優(yōu)質(zhì)護(hù)理效力能否與績(jī)效考核掛鉤，醫(yī)院鼓勵(lì)有哪些政策?？剖曳Q心度調(diào)查如何去做？每月做多少例？查看最近的一次調(diào)查表，患者哪項(xiàng)不稱心如何分析整改？.提問護(hù)士長(zhǎng)訊問科室機(jī)動(dòng)護(hù)士情況，護(hù)理部如何調(diào)配？全院人力緊張時(shí)科室如