前瞻心肺復(fù)蘇指南版

1、前瞻心肺復(fù)蘇指南版2005 年的心肺復(fù)蘇 指南中 , 仍存在較多懸而未決的問(wèn)題 AHA正著手制訂 2010 年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南 , 預(yù)定將于 2010 年 10 月 正式出臺(tái)新指南的主要變動(dòng)包括CPR的優(yōu)先次序、低溫治療 , 以及復(fù)蘇后管理40 多年過(guò)去了 , 心肺復(fù)蘇 (CPR) 的 預(yù)后仍令人失望 圖1 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 2010 年心肺復(fù)蘇指南制定進(jìn)程（注 :ILCOR, 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)）（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇專(zhuān)家達(dá)成的共識(shí)：及早除顫的重要性達(dá)成共 識(shí) 現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件 被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí) , 假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得 AED 或者人工除顫器 , 急救人員

2、應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行 CPR和盡早使用 除顫器 當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊 , 尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過(guò) 5 分 鐘者 , 推薦先給予 CPR 然后再給予電擊 除顫優(yōu)先除顫還是做 CPR？如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難 統(tǒng)一用某個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)界定 優(yōu)先除顫還是 CPR 的先后次序難以反 映個(gè)體的差異性心室顫動(dòng) (VF) 波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時(shí)機(jī)提供了新的思 路研究表明 ,ECG 波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性 根據(jù)心室顫動(dòng) (VF) 波形決定先行胸外按壓還是 先行電擊除顫如果電擊除顫很有可能 終止當(dāng)前的 VF, 那么就應(yīng)立即除顫 ; 如果當(dāng)前電擊除顫終止 VF 的可能性低 , 那么立刻進(jìn)

3、行 CPR, 改善冠脈灌注 , 準(zhǔn)備電擊除顫 ,這是提高復(fù)蘇成功率的 最優(yōu)先考慮措施。AMSA 技術(shù)用于除顫治療 有望能在 2010 年的心肺復(fù)蘇指南中得 以推薦Weil 心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于 VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展 組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積 (AMSA) 技術(shù) , 根據(jù) VF 波形分 析決定優(yōu)先除顫、還是先行 CPR 后再除 顫整合 AMSA 技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段 AMSA 分析表明當(dāng)前的 VF波形已達(dá)到除顫閾值 , 將提示醫(yī)務(wù)人員 給予除顫 否則,不考慮除顫 , 繼續(xù)給予 CPR （二）亞低溫治療低溫治療是指控制性降低機(jī)體體溫低

4、溫治療同時(shí)作用于腦缺血級(jí)聯(lián) 損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn) 主要保護(hù)機(jī)制 包括保持脂質(zhì)膜流動(dòng)性、抑制破壞性酶 反應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒等減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡 , 減輕腦白質(zhì)損傷同時(shí)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖據(jù)報(bào)道低溫治療應(yīng)在缺血損傷后盡早進(jìn)行 , 開(kāi)始越晚 , 治療效果越差缺血后損傷過(guò)程持續(xù)數(shù)天 , 延長(zhǎng)低溫治療的持續(xù)時(shí)間可能對(duì)患者有益目前 , 心肺復(fù)蘇的質(zhì)量均不盡如人意 , 且復(fù)蘇成功后的 腦損傷也很常見(jiàn)低溫治療有望成為新的復(fù)蘇措施之一 , 改善心跳驟停的預(yù)后2002 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳 驟?；颊叩蜏刂委煹膬身?xiàng)

5、臨床研究 復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能 , 低溫治療再次引起了廣泛的 重視美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在 2005 年心肺復(fù) 蘇指南中明確推薦對(duì)復(fù)蘇后患者實(shí)施 亞低溫治療 低溫治療再次成為CPR領(lǐng)域的新熱點(diǎn) , 并將在 2010 年指南中 得到進(jìn)一步的認(rèn)可。低溫治療存在的問(wèn)題1.全身性降溫好還是局部低溫 ( 如選擇 性頭部降溫 ) 好 ?目前研究基本集中在全身性降溫治療 但腦是最容易受損且明顯影響預(yù) 后的重要器官 2.是早期還是晚期低溫治療好 ?在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功30分鐘全身低溫治療3.低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜 ? 歐洲的臨床研究采用 1224小時(shí)的低溫治療 , 是否為低溫治療的最佳時(shí)間 ?

6、 目前尚沒(méi)有明確的臨床證據(jù)4. 低溫治療的最佳溫度控制在多少 ? 3234 , 最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論在2010 年指南最終公布前 , AHA的專(zhuān)家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行討論當(dāng)前專(zhuān)家們已達(dá)成共識(shí) : 越早越好 !心臟驟停患者的亞低溫治療方法在心肺復(fù)蘇過(guò)程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個(gè)難題？動(dòng)物 研究證實(shí):低溫治療時(shí)間 延長(zhǎng)至 48 小時(shí) , 其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到 1 個(gè)月以上 2005 年心肺復(fù)蘇指南 對(duì)于心跳驟停復(fù) 蘇后的患者 , 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 , 自發(fā)產(chǎn) 生的輕度低溫 (33 ) 無(wú)需復(fù)溫治療對(duì) 院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟 停 , 復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)

7、穩(wěn)定者 , 應(yīng)將 其體溫降至 3234 , 共持續(xù) 1224 小 時(shí) , 對(duì)患者的恢復(fù)有益 (E a 級(jí) ) 亞低溫治療的禁忌證18 歲孕婦藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷心源性休克平均動(dòng)脈壓 90 mmHg 體溫 30 等等降溫方法冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過(guò)頸動(dòng)脈冷卻 液體灌注一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低溫誘導(dǎo)方法和時(shí)間仍無(wú)定論 , 也是目前研究的主要方向。（三）復(fù)蘇后管理國(guó)際上專(zhuān)家已經(jīng)意識(shí)到缺少?gòu)?fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié) 2010 年的指南將會(huì)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重 要性并做出明確的建議目前采用消極的治療手段 靜脈通路 血管

8、活性藥物 對(duì)癥處理 歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究-主動(dòng)的治療對(duì)發(fā)生心跳驟停的患者 , 無(wú)論是否復(fù)蘇成功 , 還是正在進(jìn)行復(fù)蘇 首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 治療研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟停患者的預(yù)后 證實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后。 2010年指南關(guān)注微循環(huán)灌注情況 舊指南關(guān)注動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué) 2010 年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)做出說(shuō)明著重解決組織氧供和氧耗的平衡問(wèn)題 , 在微血管水平上改善組織的灌注（四）CPR后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展1.CPR后心律失常的類(lèi)型和病因最常見(jiàn)的惡性心 律失常是室性心動(dòng)過(guò)速 ( 包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)

9、速 ) 和心室顫動(dòng) 原因:原發(fā)性心臟病心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥、體溫過(guò)低、大量心臟興奮劑缺血一再灌注損傷2. 惡性心律失常的藥物治療2005 美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇指南建議 : CPR時(shí) , 如果 24 次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng) 用血管升壓藥物之后室性心動(dòng)過(guò)速和 心室顫動(dòng)仍然存在 , 應(yīng)考慮給予抗心律 失常藥物胺腆酮近年各相關(guān)指南建議胺腆酮作為治療惡性心律失常的首選藥物 有人提出在猝死二級(jí)預(yù)防中應(yīng)使用胺腆酮猝死高危者一級(jí)預(yù)防 ; 心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù) (EF)35%; 微伏 T 波電交替 ; 頻發(fā)非持 續(xù)性室速?zèng)]有條件接自動(dòng)除顫器 (ICD) 植入治療的患者胺腆酮和硫酸鎂合用美托洛爾交感風(fēng)暴 -反復(fù)發(fā)作性的室性心 動(dòng)過(guò)速 / 心室顫動(dòng) 廣譜 和多重電生理作用受體阻滯劑美托洛爾 0.1-2mg/次受體阻滯劑抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種 機(jī)制全身性的抗交 感效應(yīng) 提高心肌缺血耐受性3. 體外膜肺氧合治療（ECMO）冠心病患者在CPR后常發(fā)生頑固性、惡性心律失 常,心臟的血液供應(yīng)