神經(jīng)科危重癥正確識別和處理

1、神經(jīng)科危重癥正確識別和處理一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline評估病人危重程度三級：危重、重癥、輕癥臨床工作中的四條界限氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0 180擴大固定對光 80%瀕死指征極低氧飽和度（ 70%） 瀕死血氧分壓PaO2正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40次/分或5次/分SaO235%）危重表現(xiàn)胸片超聲心動圖CT掃描極危疾病 嚴重氣道阻塞張力性氣胸瀕死性哮喘嚴重肺水腫重要檢查呼吸困難

2、體會體會最危急的呼吸困難是喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺最常見的呼吸困難是端坐呼吸：常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病重癥肺炎標準:意識障礙；呼吸頻率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血壓90/60mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大50%；少尿，尿量80歲）病人，初期病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰八、

3、血液病危象HB 30g/L，易引起急性左心衰竭WBC100.0109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血PLT10.0109/L，易發(fā)生嚴重出血皮膚出血傾向：出血點5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機制障礙發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應考慮敗血癥九、腹脹容易被忽視“氣脹”：腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭“水脹”：腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎等壞死性胰腺炎可兩者并存一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救

4、方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline神經(jīng)病學第6版（賈建平主編）神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學（匡培根主編）神經(jīng)病學（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學專業(yè)）神經(jīng)科常見危重癥急性腦血管病癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷顱內(nèi)壓升高及腦疝呼吸肌麻痹 一、急性腦血管病急救原則出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時可手術治療。缺血性以迅速改變腦部血液供應，促進側(cè)支循環(huán)，保護缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應用。治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥急救程序保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動病人，嚴密觀察病情。保持呼吸道暢通，一般鼻導管給氧，及時吸痰，必

5、要時氣管插管或氣管切開。保持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應禁食，適量靜脈補液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時盡早應用抗菌素。腦出血正確使用脫水劑：控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓：無一定的公認標準止血藥：對腦出血者意義不大亞低溫治療：可在臨床當中試用外科治療康復治療：宜盡早進行蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對臥床46周脫水降顱壓治療，必要時行腦室引流預防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血預防血管痙攣：尼莫地平放腦脊液療法：嚴格掌握適應證手術治療：包括動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術和動脈瘤栓塞術TIA病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝藥物二、癲癇持續(xù)狀態(tài)急

6、救原則：保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理方法對癥治療：管理呼吸道，生命征監(jiān)測，血氣、生化查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療有牙關緊閉者應放置牙套建立靜脈通道積極防止并發(fā)癥：腦水腫；預防性感染；高熱；糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營養(yǎng)支持2. 終止發(fā)作：地西泮地西泮加苯妥英鈉苯妥英鈉10%水合氯醛副醛經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥，im Q12h，鞏固和維持療效上述方法均無效者，需按難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無效 ，連續(xù)發(fā)

7、作1小時以上者。如發(fā)作超過1小時，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務是迅速終止發(fā)作。藥物選擇異戊巴比妥：是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標準療法用法：成人每次，14歲的兒童每次0.1 g，大于4歲的兒童每次，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100 mg不良反應：低血壓、呼吸抑制、復蘇延遲。使用中往往需行氣管插管，機械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。2. 咪達唑侖：起效快，15分鐘出現(xiàn)藥理學效應，515分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對血壓和呼吸抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來，已廣泛替代異戊巴比妥，有成為治療難治性癲癇狀態(tài)標準療法的趨勢。用法：為首劑

8、靜注，然后按0.6mg /（Kgh）靜滴維持。新生兒可按（Kgh）維持靜脈滴注。3. 丙泊酚：是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時間建議劑量12mg/kg靜注，續(xù)之以210mg/（Kgh）持續(xù)靜滴維持不良反應：使用24小時，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等。三、昏迷急救原則：盡快明確診斷，及時病因治療注意全身支持及對癥治療防治并發(fā)癥處理方法氣道管理應立即輸液以保證入量和給藥途徑注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學成分保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡應及時作血、尿、傷口或咽試子培養(yǎng)

9、意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，必須及時處理意識障礙病人有時會發(fā)生傷人或自傷行為，此時應適當給予抗精神病藥預防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥瘡營養(yǎng)主持促進腦細胞代謝藥(a)大腦鐮下疝 （扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝 （顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝 （小腦扁桃體疝）(d)小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）(e)蝶骨嵴疝四、顱內(nèi)壓升高及腦疝一般處理：臥床，避免頸部扭曲和胸部受壓密切觀察生命體征，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)護注意電解質(zhì)補充及酸堿失衡及時對癥處理：疼痛、煩躁、發(fā)熱、劇咳、尿便不暢、抽搐等病因治療：切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、控制感染等3. 降低顱內(nèi)壓脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、呋塞米腎上腺皮質(zhì)激素：應盡早使用；宜短期使用；