神經(jīng)系統(tǒng)檢查和功能要求

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和功能要求 Nervous system examination內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)感覺神經(jīng)神經(jīng)反射自主神經(jīng)Cranial nervesMotor nerves Sensory nervesReflexesautonomic nerves 嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 三叉神經(jīng) 展神經(jīng) 面神經(jīng) 位聽神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng)腦神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)檢查olfactory nerve損傷可見于創(chuàng)傷，前顱凹站占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身病變視神經(jīng)檢查optic nerve視力 visual activity視野 visual fields眼底 eye g

2、rafting動(dòng)眼神經(jīng) (oculomotor nerve) 滑車神經(jīng) (trochlear nerve) 外展神經(jīng) (abduct nerve)三神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 1）外觀 2）眼球運(yùn)動(dòng) 3）瞳孔三叉神經(jīng) (trigeminus nerve)面部感覺 facial perception 咀嚼運(yùn)動(dòng) masticatory movement面神經(jīng) (facial nerve) 檢查觀察：瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱檢查方法：囑病人作皺眉、閉眼、露齒或吹口哨動(dòng)作及讓其嘗味道。臨床意義：面神經(jīng)癱瘓、腦血管病變位聽神經(jīng) (auditory nerve)聽力檢查前庭功能檢查舌咽

3、(glossopharygeal nerve)，迷走神經(jīng)(vagus nerve)解剖及功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。 1）運(yùn)動(dòng) 軟腭及吞咽運(yùn)動(dòng) 2）感覺 舌后1/3感覺副神經(jīng) (accessory nerve)主要支配胸鎖乳突肌及斜方肌檢查方法：囑患者轉(zhuǎn)頸及聳肩舌下神經(jīng)(hypoglossal nerve)觀察有無舌偏斜檢查方法：囑病人伸舌臨床意義：舌向一側(cè)偏斜常見于腦血管病變運(yùn)動(dòng)功能檢查 Motor function examination隨意運(yùn)動(dòng)肌力肌張力不隨意運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)：是指意識支配下的動(dòng)作。癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)的喪失或減弱癱瘓的分類Voluntary movement癱瘓（

4、paralysis) 的分類一、按癱瘓的原因 神經(jīng)原性 神經(jīng)肌肉接點(diǎn)性 肌肉原性 四、按癱瘓的分布 偏癱：腦性（包括交叉性偏癱） 脊髓性 截癱：下肢性；上肢性 四肢癱 單癱 二、按癱瘓的程度 完全性 不完全性 三、按癱瘓時(shí)的肌張力狀態(tài) 痙攣性 弛緩性 五、按運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的不同部位 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性 癱瘓的分類偏癱：為一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，并伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱。見于腦出血、腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等。單癱：也即周圍性癱瘓，為單一肢體的隨意運(yùn)動(dòng)喪失。脊髓前柱損傷：脊髓前角灰質(zhì)炎周圍神經(jīng)：神經(jīng)根、神經(jīng)叢及其末梢神經(jīng)外傷，血管性病變，腫瘤等。癱瘓的分類截癱：多

5、為雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、脊髓炎、脊髓結(jié)核等。交叉癱：為一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)肢體的中樞性偏癱。主要因炎癥、腫瘤、血管性病變引起腦干病變。肌 力 (muscle power)為肢體作某種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉最大的收縮力。0度（0%）：收縮力完全喪失。1度（10%）：見肌肉收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)。2度（25%）：能作肢體運(yùn)動(dòng)，但不能抬起。3度（50%）：能克服地心引力，不能克服阻力。4度（75%）：能抵抗阻力作運(yùn)動(dòng)，但較正常弱。5度（100%）：正常。肌張力 (muscle tone)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增強(qiáng) 肌張力降低肌張力肌張力

6、增加：觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，用被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加。痙攣性： 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力較大，終末性突感減弱，稱這折刀現(xiàn)象，見于錐體束損害。強(qiáng)直性：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強(qiáng)直，見于錐體外系損害，另加震顫，稱齒輪強(qiáng)直肌張力減弱：肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸，見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等 不隨意運(yùn)動(dòng)是由隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動(dòng)作 震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)手足搐搦摸空癥involuntary movements震 顫（tremor）震顫：是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體不自主動(dòng)作靜止性震顫

7、：在靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，在作意向性動(dòng)作時(shí)可減輕或暫時(shí)消失。伴肌張力增高，如震顫麻痹老年性震顫：與震顫麻痹相似，但多見于動(dòng)脈硬化患者，表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭動(dòng)作，一般不伴有肌張力的改變 舞蹈樣運(yùn)動(dòng) (chorea) 肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間不長，在靜止時(shí)可以發(fā)生，也可因外界剌激、精神緊張而引起發(fā)作。多見于兒童的腦風(fēng)濕病變手 足 徐 動(dòng)為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性（腦炎或中毒）等。athetosis手 足 搐 搦 （Tetany） 發(fā)作時(shí)手足肌肉呈緊張性痙攣，發(fā)作間隙查可作激發(fā)試驗(yàn)，即在患者前臂纏發(fā)血壓

8、計(jì)袖帶，然后充氣使水銀柱達(dá)舒張壓以上，持續(xù)4分鐘出現(xiàn)搐搦時(shí)稱為Trousseau 征陽性，見于低鈣血癥和堿中毒。摸 空 癥 （carphology） 表現(xiàn)為上肢以肘、腕、手關(guān)節(jié)為主的一備戰(zhàn)無意識摸索動(dòng)作。見于腦膜炎、傷寒及敗血癥的高熱期有意識障礙者和肝昏迷病人。共 濟(jì) 運(yùn) 動(dòng) (coordination)任何一個(gè)動(dòng)作的完成都必需有不定的肌群參加，如主動(dòng)肌、對抗肌、協(xié)同肌及固定肌等。這些肌群的協(xié)調(diào)一致主要是靠小腦的功能。此外，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系均參與作用。動(dòng)作才得以協(xié)調(diào)和平衡。協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)（ataxia）。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)指指試驗(yàn)輪替試驗(yàn)跟-膝-脛試驗(yàn)Rombe

9、rg征（閉目難立征）指鼻試驗(yàn) （finger-nose test）睜眼無困難，閉目則不能完成，為感覺性共濟(jì)失調(diào)；睜眼、閉目都有困難者，為小腦性共濟(jì)失調(diào)；指指試驗(yàn)finger-to-finger test偏向一側(cè)，提示該側(cè)小腦半球病變或迷路有病損 輪 替 試 驗(yàn)一側(cè)快速動(dòng)作障礙則提示有該側(cè)小腦半球病變 跟-膝-脛試驗(yàn)共濟(jì)失調(diào)患者出現(xiàn)動(dòng)作不穩(wěn)或失誤 , 見于小腦損害heel-knee-tibia testRomberg征（閉目難立征）病人兩臂向前伸平，雙足并攏直立，然后閉目，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，僅閉目不穩(wěn)提示兩下肢有感覺障礙，閉目睜目皆不穩(wěn)提示小腦蚓部病變。 感覺功能檢查檢查時(shí) 病人必須

10、意識清晰，檢查前要向病人說明目的和檢查方法，要充分取得病人的合作，感覺檢查可分為三種：淺感覺檢查深感覺檢查復(fù)合感覺Sensory function淺感覺檢查痛覺 pain sensation 記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和范圍溫度覺 temperature sensation 溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損傷。觸覺 touch 觸覺障礙見于后索病損。superficial sensation examination深感覺檢查運(yùn)動(dòng)覺 motor sense 關(guān)節(jié)覺障礙見于后索病損位置覺 sense of position 閉目時(shí)將肢體置于某一位置 震動(dòng)覺 vibration sen

11、se 障礙見于脊髓后索損害bathyesthesia examination復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）皮膚定位覺 障礙見于皮質(zhì)病變兩點(diǎn)辨別覺 如觸覺正常而兩點(diǎn)辨別覺障礙，見于額葉疾患實(shí)體辯別覺 功能障礙見于皮質(zhì)病變。體表圖形覺 如有障礙，提示為丘腦水平以上的病變 combined sensation神經(jīng)反射檢查 反射（reflex）是通過反射弧的形成完成的， 一個(gè)反射弧包括：感受器 receptor傳入神經(jīng)元 Afferent Neurons中樞 center傳出神經(jīng)元 Efferent Neurons效應(yīng)器 effector organ 反射弧 （reflex arc）神經(jīng)反射概念： 是人體對感覺

12、刺激所引起的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。反射是神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本表現(xiàn)形式、正常反射的完成需要反射弧的完整。反射弧任何環(huán)節(jié)的病變，均可引起機(jī)體反射的異常一減弱、消失或增強(qiáng)。 神經(jīng)反射淺反射 Superficial reflex 深反射 Deep reflexes病理反射 Pathologic reflexes 淺反射角膜反射 (corneal reflex) 檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位有棉絮輕觸角膜 閉眼瞼 眼輪匝肌 三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng) 大腦皮質(zhì)、腦橋 淺反射腹壁反射 (abdominal reflex)反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位上腹壁收縮 腹橫肌 肋間神經(jīng) T7-8 上達(dá)大腦皮質(zhì) 中腹壁收縮 腹斜

13、肌 T9-10 T11-12 下腹壁收縮 腹直肌 淺反射提睪反射(cremasteric reflex)檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位自下而上或自上而下輕劃股內(nèi)側(cè)皮膚 睪丸上提 提睪肌 閉孔神經(jīng)（傳入）生殖股神經(jīng)（傳出） L1-2 深反射剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)Deep reflexes深反射肱二頭肌反射(biceps reflex)檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位病人前臂屈曲，二頭肌肌腱 肘關(guān)節(jié)彎曲二頭肌橈神經(jīng) 頸髓5-6深反射肱三頭肌反射 triceps reflex檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位病人前臂屈曲，叩鷹嘴突上方三頭肌分腱 肘關(guān)節(jié)伸直三頭肌橈神經(jīng) 頸髓7-8深反射膝反射Kne

14、e reflex檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位叩擊臏骨下區(qū)膝關(guān)節(jié)伸直 股四頭肌股神經(jīng) 腰髓5-8深反射跟腱反射 ankle reflex檢查法 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng)節(jié)段定位外旋外展位過伸位、叩擊跟腱 足跖面屈曲腓腸肌骶髓1-2病理反射 是指錐體束病損時(shí)，失去了對腦干和脊髓的抑制而釋放出的異常反射稱為病理反射其特點(diǎn)：出現(xiàn)于一歲內(nèi)正常，嬰兒一至二歲末才能消失。并非所有的錐體束病變都有病理反射。其陽性不一定是錐體束的破壞，藥物、感染、中毒、重力勞動(dòng)、癲癇發(fā)作后、電休克治療后、睡眠等也可引起，甚至可見于正常成人。陽性強(qiáng)弱并不說明病變的嚴(yán)重的程度陽性不能說明錐體束病灶的部位。Pathologic Refl

15、ex 病理反射病理反射 檢查法 反 應(yīng) 意 義 彈指征Hoffmann以食、中指夾住病人半伸的中指用拇指速彈該指 拇指與其余各指屈曲動(dòng)作 上肢的錐體束損害 病理反射病理反射 檢查法 反 應(yīng) 意 義 腓腸肌擠壓征（Gondon) 用手捏壓腓腸肌 同上同上病理反射病理反射 檢查法 反 應(yīng) 意 義 劃足邊征Chaddock 自后向前劃足背外側(cè)緣 同上同上病理反射病理反射 檢查法 反 應(yīng) 意 義 屈趾反射（Conda） 緊壓外側(cè)兩趾使之向下數(shù)秒鐘突然放松 同上 同上 陣攣（clonus）陣攣是腱反射亢進(jìn)的進(jìn)一步表現(xiàn)，是肌腱受到牽伸而發(fā)生的有節(jié)律的肌肉收縮，常見的有髕陣攣與踝陣攣，錐體束損害時(shí)出現(xiàn)。踝陣攣髕陣攣踝陣攣 (patella clonus)腦膜剌激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高。頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinsk征Meningeal Stimulation Sign頸項(xiàng)強(qiáng)直需排除局部疾病Neck rigidityKernig征35Brudzinski征Lasegue征為神經(jīng)根受剌激的表現(xiàn)根性：椎間盤突出壓迫腰5骶1神經(jīng)根。干性：為腰骶神經(jīng)叢、坐骨神經(jīng)干及鄰近的病變：骶骨關(guān)節(jié)炎、子宮附件炎、腫瘤、剌激性藥物注射 檢查反射時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 正確使用叩診錘將叩診錘握在右