炎性腸梗阻病人的營養(yǎng)支持 - Fresenius Kabi

1、 “卡文”杯第一屆外科中青年醫(yī)師綜合技能展示大賽 炎性腸梗阻病人的營養(yǎng)支持 炎性腸梗阻病人的營養(yǎng)支持作者:付玉東醫(yī)院:北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院科室:普外科時間:2010 3 202病例模式版本【一般資料】： 性別 男 年齡 85歲 體重 58公斤 身高 172CM 病例模式版本【主訴】：突發(fā)右下腹痛2天。病例模式版本【病史】：患者于2天前無明顯誘因突發(fā)右下腹痛，陣發(fā)性、無放射痛，伴惡心嘔吐，突出為胃內(nèi)容物，無血性液。無寒顫發(fā)熱病史，有腹瀉病史，為粘液樣便，無里急后重及黑便血便史。無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿病史。腹痛逐漸加重，于本院內(nèi)科急診就診，給予對癥、補(bǔ)液及抗生素治療。無明顯好轉(zhuǎn)，請外科會診考

2、慮：腹痛待查，1.急性闌尾炎；2.消化道穿孔。給予收入外科治療。起病以來，患者精神狀態(tài)差，二便如上述。 既往有高血壓病史20年。2003年行前列腺增生手術(shù)。否認(rèn)糖尿病史。病例模式版本【體檢】：T:36.0P:106次/分 BP:180/100 mmHg 意識清醒，皮膚粘膜無蒼白。雙肺呼吸音粗。心臟聽診正常。腹部膨隆。全腹有壓痛、反跳痛，肌緊張，以右下腹為著。肝濁音界正常。移動性濁音陰性。腸鳴音減弱。腹股溝區(qū)及陰囊未見明顯腫塊。雙下肢無腫脹，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。病例模式版本【輔助檢查】：血尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)及凝血系列均正常范圍。心電圖大致正常。 胸片示雙肺紋理增粗。 腹部CT示：腸管擴(kuò)張積氣。

3、腹腔積液。病例模式版本【診斷】：彌漫性腹膜炎 急性闌尾炎？ 消化道穿孔？病例模式版本【治療經(jīng)過】：入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行剖腹探查，術(shù)中見回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸冗長，系膜順時針扭轉(zhuǎn)180度，腸壁擴(kuò)張、淤血、顏色暗紅，無明顯壞死。腹腔有淡紅色滲液約500毫升。術(shù)中診斷為：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。行乙狀結(jié)腸部分切除，降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)評分(NRS2002)為6分。APACHEII評分為18分。早期經(jīng)深靜脈給予全胃腸外營養(yǎng)。按照病情輕重進(jìn)行能量和基本底物調(diào)整，重癥急性應(yīng)激期按20kcal/kg/d 給予卡文1440ML及力太100ML治療，四天后消化道功能初步恢復(fù)，按2

4、5kcal/kg/d同時加用腸內(nèi)營養(yǎng)。初期應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，待消化道功能完全恢復(fù)后給予全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用高能高蛋白營養(yǎng)（瑞高）。病人營養(yǎng)狀態(tài)改善，血清白蛋白由術(shù)后早期的27.9g/l提高到34.2g/l。并逐漸可進(jìn)半流食。 術(shù)后第9天，病人出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便，腹痛輕微。查體：腹脹明顯，未見腸型及蠕動波，腹部未及包塊，全腹輕壓痛、無反跳痛及肌緊張。叩診為濁音，聽診腸鳴音弱。腹部CT檢查，腸壁廣泛水腫、增厚，腸腔積液少量。診斷為術(shù)后炎性腸梗阻，給予：（1）禁食，胃腸減壓；（2）使用生長抑素持續(xù)靜脈泵入減少消化液分泌，減少腸內(nèi)炎性滲出；（3）使用質(zhì)子泵抑制劑劑；（4）應(yīng)用抗生素

5、控制感染；（5）再次進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥；（6）中醫(yī)針灸，及新斯的明足三里封閉。能量按25kcal/kg/d 給予卡文1920ML.加力太100ML治療，以保護(hù)修復(fù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移位。經(jīng)26天積極治療，病人排氣排便，腹脹緩解，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后無腹脹腹痛，無惡性嘔吐。術(shù)后5周可進(jìn)半流食，無不適癥狀。病例模式版本【病理】：( 乙狀結(jié)腸）部分漿膜粗糙，粘膜皺襞部分消失，呈暗紅色。鏡下：粘膜灶狀壞死，粘膜下層水腫，血管擴(kuò)張充血及新鮮出血，漿膜纖維組織增生。病例模式版本【討論】 炎性腸梗阻的概念最早由黎介壽于1995年首次提出，系在腹部手術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹

6、腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻,其發(fā)病率為0.69%14%。常見于手術(shù)范圍大，腸管暴露時間長，腹腔污染重的病例。本病例均有上述特征。腹部手術(shù)對腸管損傷、腹腔內(nèi)積血積液等致炎物質(zhì)殘留，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出并形成粘連使腸腔通暢受限，影響了術(shù)后腸功能的恢復(fù)。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動力障礙性因素，但少有絞窄的情況。術(shù)后早期炎性腸梗阻一旦確診，應(yīng)積極行保守治療。腹腔內(nèi)廣泛粘連，腸壁明顯水腫，是術(shù)后早期炎性腸梗阻病理變化的特點(diǎn)，如手術(shù)可能形成新的或更嚴(yán)重的粘連。正規(guī)保守治療，隨著腸壁水腫不斷減輕和腹腔內(nèi)粘連逐步吸收，腸梗阻的癥狀也會隨之慢慢消失。禁食、持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈行全胃腸外營養(yǎng)支持以解決術(shù)后高分解代謝所致營養(yǎng)不良，糾正低蛋白血癥促進(jìn)傷口愈合，并維持水、電解質(zhì)平衡。短期小劑量應(yīng)用激素促進(jìn)炎癥消退，減輕腸壁水腫并可適時應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療。營養(yǎng)支持是本病治療成功的關(guān)鍵，腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持療法的使用使患者安全渡過了圍手術(shù)期，即便出現(xiàn)了炎性腸梗阻長達(dá)26天，經(jīng)過禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡等治療，患者未出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)下降。腸外營養(yǎng)支持患者的觀察：體重是評價營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，每周測體重1