窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷學(xué)案

1、窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷學(xué)案概述 窄QRS心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限100bpm的心動(dòng)過速.其95%為室上速,起源于束支分叉以上;5%為室速,特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速時(shí)限可PR3、陣發(fā)性房速常見突發(fā)突止4、多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)及自律性增高所致5、根據(jù)P波形態(tài)可以定位房速的起源特點(diǎn)房性心動(dòng)過速體表心電圖房性心動(dòng)過速體表心電圖房性心動(dòng)過速體表心電圖房性心動(dòng)過速房速心電圖上可見warming-up和cooling-down現(xiàn)象房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過速未終止經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)V-

2、A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房鑒別要點(diǎn)心房撲動(dòng)指快速而規(guī)則的心房節(jié)律 ECG表現(xiàn)為P波 消失，代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波，頻率250-350bpm,其間常無等電位線。 特點(diǎn)心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。（靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等)鑒別要點(diǎn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT1、AVNRT形成三要素： -房室結(jié)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條徑路 -其中一條存在單向阻滯 -激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢的徑路下傳再經(jīng)單向阻滯的徑路逆?zhèn)?、有三種不同類型的AVNRT3、興奮迷走神經(jīng)可以終止4、心房程控起搏可見房室間傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象特點(diǎn)

3、AVNRT一 慢-快型 1 慢徑前傳快徑逆?zhèn)?2 RP間期PR 即長RP 3 下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 4 少見占AVNRT的4% 5心動(dòng)過速伴有房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速可能不終止 6心室刺激可見室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象AVNRT分類、特點(diǎn)及心電圖三 慢-慢型AVNRT 1 十分罕見 2 P波幾乎位于RP間期的二分之一 AVNRT分類、特點(diǎn)及心電圖房室折返性心動(dòng)過速AVRT是指有旁路參與的折返性心動(dòng)過速，其中心房、房室結(jié)以及心室均為折返環(huán)的組成部分。1 房室結(jié)前傳旁路逆?zhèn)鳎樝蛐停? RP70ms3 P波形態(tài)與旁路位置有關(guān)4在房室之間存在不同的旁路左側(cè)游離壁：55%右側(cè)游離壁：9%后間隔：33%前間隔：3%特點(diǎn)

4、房室折返性心動(dòng)過速AVRT心電圖房室折返性心動(dòng)過速AVRT1、心動(dòng)過速時(shí)可于QRS波后見到P波，RPPR 3 反復(fù)發(fā)作 4 旁路最常見于后間隔也可見于游離壁 5 慢旁道具有的遞減傳導(dǎo)的特性，容易被藥物阻斷(小劑量ATP靜推后能使慢旁路的逆?zhèn)髯钄?持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT)特點(diǎn)PJRT持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT)心電圖持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT)鑒別要點(diǎn)1、容易誘發(fā)。較快竇律，較晚的房早2、反復(fù)發(fā)作：同一心電圖上可見反復(fù)多陣室上速發(fā)作3、慢旁道逆?zhèn)?，SVT時(shí)VA間期100ms4、旁道具有遞減傳導(dǎo)特性5、Zipes試驗(yàn)?zāi)軌蛑卣膭?dòng)過速發(fā)作時(shí)的AA間期，或者終止心動(dòng)過

5、速竇房折返性心動(dòng)過速1 指竇房結(jié)與鄰近的心房組織間發(fā)生的激動(dòng)折返，其折返環(huán)路的構(gòu)成為竇房結(jié)、房室交界區(qū)和心房或竇房結(jié)內(nèi)。2 陣發(fā)性 突發(fā)突止 3 幾乎所有的SAVT均有器質(zhì)性心臟病，常伴發(fā)瓣膜性心臟病、冠心病、高心病、先心病等4 P波形態(tài)與竇P相同或少有不同5 適時(shí)的房性早搏、竇性早搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過速,興奮和刺激迷走神經(jīng)可使心動(dòng)過速終止特點(diǎn)竇房折返性心動(dòng)過速心電圖交界性異位性心動(dòng)過速1 其心率通常較快 多數(shù)病例可達(dá)110-250bpm，在嬰兒或兒童中，心率通常更快，且多為無休止性心動(dòng)過速2 最主要的特點(diǎn)窄QRS心動(dòng)過速伴房室分離3 可見竇性奪獲或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)4 胺碘酮效果佳特點(diǎn)交界性異位

6、性心動(dòng)過速心電圖窄QRS波室性心動(dòng)過速 左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速ILVT，由于此型室速Q(mào)RS波相對(duì)較窄，亦為陣發(fā)性，且對(duì)維拉帕米敏感，故易被誤診為室上性心動(dòng)過速 1可被心房起搏誘發(fā) 2 發(fā)作時(shí)RBBB形態(tài)伴電軸左偏（主要鑒別點(diǎn)） 3 不合并器質(zhì)性心動(dòng)過速 4 QRS波一般較窄 一般100-140ms之間5可見室房分離現(xiàn)象特點(diǎn)窄QRS波室性心動(dòng)過速心電圖窄QRS波心動(dòng)過速的特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見QRS波電交替罕見常見（特別是快頻率）罕見P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù)向根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)P波寬度窄根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源

7、點(diǎn)差異性傳導(dǎo)少見常見少見鑒別要點(diǎn)一 根據(jù)P波位置，與QRS的數(shù)量關(guān)系及形態(tài)二 根據(jù)發(fā)作與終止形式三 憑借食道調(diào)搏四 憑借心內(nèi)電生理檢查P波位于QRS之間 RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST AF(2:1傳導(dǎo)）SAVTP波與QRS重疊假s假r AVNRT AF AT假q 鑒別要點(diǎn)P波位置短RP間期RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）鑒別要點(diǎn)長RP間期竇性心動(dòng)過速竇房折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT）2:1心房撲動(dòng)鑒別要點(diǎn) 心率快時(shí)P波極向不清 很難鑒別 刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于P波顯露 但有時(shí)可終止心動(dòng)過速 下壁導(dǎo)聯(lián)： 直立右房上部AT、 ST、 SAVT 倒置低位AT、AVNRT、旁路逆?zhèn)鞯腁VRT心房連接處為低位心房P波形態(tài)鑒別要點(diǎn)根據(jù)P-QRS的數(shù)量關(guān)系P:QRS=1 所有心動(dòng)過速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT鑒別要點(diǎn)1 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā) AVRT AVNRT VT2 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā) AT AVNRT AF AVRT誘發(fā)與終止形式鑒別要點(diǎn)1 有助識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS關(guān)系 觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2 可行終止 誘發(fā) 拖帶重整3 觀察在