腦血管的應用解剖要點

1、腦血管的應用解剖要點 硬膜外出血 exteradural hemorrhage 與顱骨損傷關系密切，多因顱骨骨折或短暫變形撕裂位于骨溝內的硬腦膜功脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，形成硬膜外血腫。在硬腦膜與顱骨分離過程中，又可撕破一些小血管，使血腫增大。由于顱頂部硬腦膜與顱骨附著較松，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱頂部。最易受傷的硬腦膜動脈是腦膜中動脈的前支，該支動脈經(jīng)過顱骨翼點的內面,頭部一側的輕微打擊，有時便可引起顳骨骨折，將其損傷，引起硬膜外血腫。由于腦膜中動脈主干或前支出血速度快，可在612小時或更短的時間內出現(xiàn)癥狀。少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫，其

2、癥狀出現(xiàn)較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。硬腦膜下出血:出血積聚于硬腦膜下隙，形成硬腦膜下血腫，是顱內血腫中最常見者，可分為急性和慢性兩種。（1）急性硬膜下出血：又可分為兩種類型，一種是由于腦挫傷所致的皮層動脈或靜脈破裂出血，或腦內血腫穿破皮層流人硬腦膜下隙，形成硬腦膜下血腫，謂之復合性血腫。此類血腫多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。另一種急性硬腦膜下出血多因大腦上靜脈等在其注人上矢狀竇處被撕裂所致。撕裂原因多為頭前部或后部突受打擊，引起腦在顱內過度移位。一旦腦靜脈被撕裂，血壓在低壓狀態(tài)，積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在性間隙內。約半數(shù)病例是雙側性的。此類出血不伴有腦挫裂傷，所形成的

3、血腫較廣泛地覆蓋在大腦半球表面，謂之單純性血腫。（2）慢性硬腦膜下出血： 可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，好發(fā)于50歲以上的老人，可能與老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關。遇到輕微慣性力作用時，腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，使進入上矢狀竇的大腦上靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下隙，形成慢性硬腦膜下血腫。蛛網(wǎng)膜下隙出血是指血液流人蛛網(wǎng)膜下隙的一種臨床綜合征。通常分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。凡出血由于腦表面上的血管破裂，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下隙者，稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血；如系腦實質內出血，血液穿破腦組織而流人腦室及蛛網(wǎng)膜下隙者，則屬繼發(fā)性。腦脊液初期為血性，后期黃染、壓力

4、升高，有大量細胞出現(xiàn)，蛋白量常增高，糖和氯化物正常。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血以先天性顱內動脈瘤最為常見，其次為腦內血管畸形和高血壓腦動脈粥樣硬化。其他少見的原因還有：腦基底異常血管網(wǎng)癥、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、血液疾病和結締組織疾病。上述疾病所致腦血管破裂成為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的主要原因。間腦接受頸動脈和椎動脈的血液供應。從發(fā)生上看，下丘腦發(fā)生較古老，主要由頸內動脈系供應；背側丘腦是新發(fā)生的部分，主要由椎-基底動脈系供給血液 背側丘腦動脈的來源 背側丘腦血液供應特別豐富，研究資料較多。它雖然接受頸內動脈系和椎基底動脈系得血液供應，主要是來自椎-基底動脈系。一般認為供應丘腦的動脈主要

5、來自大腦后動脈的丘腦穿動脈和丘腦膝狀體動脈、后交通動脈的丘腦結節(jié)動脈、脈絡叢前動脈的丘腦支和枕支、脈絡叢后內動脈和脈絡叢后外動脈、枕下內側動脈以及側腦室脈絡叢動脈。丘腦內部血管構筑與丘腦血管病的關系 臨床上丘腦發(fā)生出血較少，近年隨著CT的應用，診斷技術的改進，丘腦出血的發(fā)生率已由過去占高血壓性腦出血的1015%上升到20%35，且死亡率高。丘腦出血主要是分布于丘腦后外側的丘腦膝狀體動脈和分布于丘腦前內側的丘腦穿動脈破裂所致。關于丘腦出血的原因，有人認為持續(xù)性高血壓可造成丘腦內血管的腔隙性梗死、血管壁的破壞和出血。牛朝詩等發(fā)現(xiàn)人丘腦外部的動脈（如旁正中丘腦動脈、丘腦膝狀體動脈）入丘腦后多形成與主

6、干呈直角的樹狀分支，故認為丘腦內部動脈直角分支的特點可能是丘腦出血的形態(tài)學基礎。由于丘腦與第三腦室和側腦室解剖關系密切，故丘腦出血常破入腦室，出現(xiàn)血性腦脊液。丘腦梗死較為常見的動脈也是丘腦穿動脈和丘腦膝狀體動脈發(fā)生阻塞。下丘腦的動脈下丘腦的血液供應十分豐富，各動脈的周圍有豐富的吻合，故血液供應代償性很大。有頸內動脈干及大腦中動脈、大腦前動脈、脈絡叢前動脈、后交通動脈和大腦后動脈等 乳頭體部的動脈供應 從前交通動脈發(fā)出24支動脈至乳頭體前外側；從大腦后動脈發(fā)出數(shù)小支后內側中央支動脈至乳頭體后內側部，還有后交通動脈發(fā)出一些小支至乳頭體外側部這些動脈小支共同構成血管網(wǎng)，并深入乳頭體內部。乳頭體內部的

7、乳頭體各核團血管甚為密集?；医Y節(jié)及漏斗部的動脈供應 此區(qū)的動脈來自兩側的后交通動脈和頸內動脈，各動脈小支甚為纖細，數(shù)目較多，經(jīng)結節(jié)部穿入，形成稠密的血管網(wǎng)，并下延至漏斗部。這些血管網(wǎng)與乳頭體部及枧交叉部的血管網(wǎng)互相吻合視交叉及視束的動脈供應 視交叉的動脈來自頸內動脈干、后交通動脈、大腦中動脈和大腦前動脈等。各動脈分出的小動脈支在視交叉內形成廣泛的吻合網(wǎng)，各動脈的分支與纖維平行。 視束的動脈來自頸內動脈、大腦中動脈、脈絡叢前動脈、后交通動脈及大腦后動脈的分支，這些動脈分支在視束內成“T”字形與神經(jīng)纖維平行，并形成稀疏的血管網(wǎng)。關于下丘腦內部結構各區(qū)核團的血液供應1下丘腦外側區(qū)的血液供應：來自大腦

8、中動脈的中央支。2視上區(qū)（包括室旁核、視上核、下丘腦前核的血液供給：來自大腦前動脈的中央支。其中視上核和室旁核的血供最為豐富，核團內分布著密集的毛細血管網(wǎng)，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毛細血管最為豐富的神經(jīng)核團之一。其生理意義有可能在于視上核、室旁核可以很快感受血液成分的變化，從而產(chǎn)生神經(jīng)活動，包括它的神經(jīng)分泌活動。3結節(jié)區(qū)（包括內側部的背內側核、腹內側核、下丘腦后核以及外側部的部分下丘腦外側核）由頸內動脈和后交通動脈的分支供給血液4乳頭體區(qū)（包括乳頭體各核及其附近的乳頭體周圍核團）：由大腦后動脈的后內側中央支和后交通動脈供應。 后丘腦的動脈主要來自大腦后動脈的脈絡叢后內、外動脈和脈絡叢前動脈的分支。

9、供應上丘腦（丘腦上部）的血液主要來自大腦后動脈發(fā)出的脈絡叢后內動脈、四疊體動脈及松果體動脈。 供應底丘腦的動脈主要來自大腦后動脈發(fā)出的丘腦穿動脈和四疊體動脈。這些動脈分支進入底丘腦核后，分別分布于底丘腦核的內側部和外側部，內側部的血管特別稠密，而外側部的血管則較稀少。丘腦穿動脈發(fā)生阻塞時，可出現(xiàn)“紅核丘腦綜合征”1丘腦腹外側核受累出現(xiàn)小腦性共濟失調。2意向性肢體震顫。3短暫性舞蹈樣手足徐動。4丘腦腹內側核受累出現(xiàn)對側頭面部感覺障礙等。丘腦膝狀體動脈梗死時，會發(fā)生丘腦病變綜合征（Dejerne-Roussy綜合征）1.對側肢體感覺喪失：由于丘腦接受身體對側來的感覺沖動，因此，丘腦腹后外側核的損傷

10、導致對側完全性半身感覺缺失，包括輕觸覺、位置覺、辨別覺、形體感覺及復合運動覺等感覺的喪失、過敏和失常、深感覺障礙較淺感覺為重面部有時可幸免。因三叉丘系上升終于丘腦腹后內側核，而不是腹后外側核。2.劇烈的自發(fā)性疼痛：自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)在那些丘腦梗死后恢復的患者身上在受損傷的身體對側出現(xiàn)劇烈的自發(fā)性疼痛，這是由于丘腦內髓板核群的中央中核受累。刺激閾升高，但刺激量達一定程度時發(fā)生強烈不適的反應。冷刺漱，特別是強冷刺激時，發(fā)生強烈血管反應，此即所謂丘腦性感覺過度.丘腦疼痛為過度性的，難以定位常為彌散性的，且受情緒的影響，情感反應過強，用強止疼劑也無法鎮(zhèn)痛。3.異常不自主動作：丘腦腹外核損傷可導致對側輕度

11、共濟失調丘腦與紋體間纖維聯(lián)系受累引起手足徐動樣動作或舞蹈癥：肌肉的運動和復合運動覺的喪矢；有實體感覺障礙，這是由于淺深感寬障礙的結果。4.伴發(fā)輕偏癱：輕度的短暫性對側肢體癱瘓，伴有偏盲5.丘腦手：一些丘腦損傷患者的對側手常為不正常婆勢：腕旋前和屈曲，掌指關節(jié)屈，指間關節(jié)伸。手指雖能運動，但速度慢。丘腦出血好發(fā)于患高血壓老年人，多數(shù)由于丘腦膝狀體動脈破裂出血，少數(shù)為丘腦穿動脈破裂出血。根據(jù)出血部位與累及周圍結構分為兩型。1局限型 出血灶局限于丘腦，主要的定位癥狀是對側半身感覺障礙為主，無偏癱或只出現(xiàn)輕偏癱。若血腫局限于丘腦外側核，可出現(xiàn)丘腦性不全癱，肌張力下降，下肢重于上肢，上肢近端重于遠端的分

12、離性癱瘓，為丘腦出血的特有體征；多數(shù)患者意識清楚，少數(shù)患者呈嗜睡狀態(tài)；丘腦出血的典型癥狀是有感覺性共濟失調、半身自發(fā)痛、半身感覺過敏、半身感覺過度及半身錐體外系不自主運動等，但臨床上甚為少見。亦可破入側腦室，引起繼發(fā)性腦室出血，意識障礙常更加重 擴展型 血腫自丘腦可向內、外、上、下擴展。1.由于丘腦為感覺的低級中樞，且與內囊鄰近，丘腦出血向外擴展至內囊膝部及后腳，可出現(xiàn)輕度至中度的意識障礙，對側偏癱或四肢癱、對側半身感覺障礙。2.血腫向內側及下擴展，可出現(xiàn)下丘腦及中腦上部受損害的癥狀及體征。臨床上，由于丘腦出血最常伴發(fā)下丘腦損傷，由此出現(xiàn)下丘腦損害的癥狀及體征，稱為中線癥狀。1）中樞性高熱：多

13、伴有意識障礙；體溫驟升，熱度高達39以上;體溫分布不均：軀干體溫高，而四肢體溫較低雙側皮膚溫度不對稱，相差約0.5；不伴有中毒癥狀，無寒顫；汗液分泌減少或無汗；無感染證據(jù)，應用抗生素治療無效。亦可出現(xiàn)體溫過低或不升及發(fā)作性高熱等。2）各種腦內臟綜合征：上消化道出血；呼吸節(jié)律改變及肺水腫；血壓改變及心率變化,如果低血壓合并低體溫，多預后不良。下丘腦后外側區(qū)受損時，可出現(xiàn)中樞性血糖升高及糖尿3）中樞性尿崩癥：3.可出現(xiàn)精神癥狀、情感異常，優(yōu)勢半球病變時，可出現(xiàn)失語癥。4.出現(xiàn)霍納綜合征（病灶側）：雙眼向上凝枧麻痹（Parinaud綜合征）；雙眼垂直性向下凝視，甚至出現(xiàn)雙眼向下內方向注視（凝視鼻尖征

14、），眼球水平偏斜等；雙側瞳孔?？s小，對光反射減弱或消失，或出現(xiàn)雙側瞳孔不等大。眼位異常尤其是上視障礙、內下斜視是丘腦出血的特征，尤其是雙側瞳孔縮小及對光反射減弱或消失，是區(qū)別于腦橋出血及小腦出血所出現(xiàn)的瞳孔縮小的重要依據(jù)。后兩者瞳孔縮小，但對光反射存在。少數(shù)患者出現(xiàn)半身跳躍癥。下丘腦的缺血或出血常為前或后交通動脈的動脈瘤破裂的結果 丘腦 前內側部 丘腦穿A 大腦后A、后交通A 丘腦結節(jié)A 后外側部 丘腦膝狀體A 大腦后A 脈絡叢前A 頸內A 上內側部 脈絡叢后A 大腦后A下丘腦 視前區(qū) 中央支 大腦前A 視上區(qū) 中央支 結節(jié)區(qū) 直接分支 后交通A、頸內A 乳頭體區(qū) 中央支 大腦后A上丘腦 脈絡

15、叢后A 大腦后A 丘體A 松果體A底丘腦 丘腦穿A 大腦后A 丘體A后丘腦 脈絡叢后A 大腦后A 脈絡叢前A 頸內A小腦的動脈 1脊髓后動脈自椎動脈的（顱內段）內側壁發(fā)出，繞延髓下降，其起始段發(fā)小支至小腦下腳的尾背側部。2小腦下后動脈為椎動脈的最大分支，于橄欖的下端發(fā)自椎動脈外側壁，繞延髓向背側，沿舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)根背側上行，至腦橋延髓溝再沿小腦下腳轉向下，在蚓垂分為內、外側兩支，內支分布于下蚓和小腦半球的下面，外側支分布于小腦半球下面的后部，至外側緣與小腦下前動脈和小腦上動脈的分支吻合。其主干還發(fā)出27支至延髓和第四腦室脈絡叢，延髓支穿入延髓，布于橄欖后區(qū)，（包括脊髓丘腦束，紅核脊髓束、網(wǎng)

16、狀脊髓束、三叉神經(jīng)脊束及其核，迷走神經(jīng)背核）。另一支于小腦扁桃體外側上升至齒狀核小腦下后動脈的特點是長而走行曲折，易發(fā)生栓塞，而影響上述供血區(qū)的功能 3小腦下前動脈發(fā)自基底動脈尾側的外側壁，它與其嘴側的迷路動脈走向平行，二者之間夾以展神經(jīng)，有時該動脈亦可發(fā)自小腦下后動脈。它沿腦橋延髓溝，展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)的腹側由內側向外側走行，經(jīng)橋腦小腦角池達小腦前下面，其終末支與小腦下后動脈吻合，分布于蚓錐體、蚓垂和小腦下面的前部，其穿支至小腦白質和齒狀核。4小腦上動脈于基底動脈的嘴側發(fā)出，它與大腦后動脈的水平段平行走向，二者間夾有動眼神經(jīng)。由內側向外側繞大腦腳達小腦半球的上面，分內、外側支。內側支

17、布于上蚓和上髓帆；外側支至小腦半球的上面，與小腦下前、下后動脈吻合。其穿支人小腦白質、齒狀核、小腦中腳、四疊體尾側部和第四腦室脈絡叢。 小腦 背側部 小腦上 A 基底A腹側部 小腦下前A 基底A 小腦下后A 椎A小腦腳 小腦下后A 椎A 小腦下前A 基底A小腦核 小腦上A 基底A 小腦下前A 基底A 小腦下后A 椎A腦干的動脈 腦干的動脈 是從椎-基底動脈發(fā)出的，動脈干位于腹側，它們的分支一般可以歸納為三類：1.旁正中動脈組：由腹側粗大主干發(fā)支，并立即在鄰近中線處發(fā)穿入的動脈，分布于中線兩側的結構，直達中央灰質或第四腦室底，屬前組動脈。2.短旋支組由腹側粗大主干的側壁發(fā)支，動脈旋繞腦干，進人腹

18、外側區(qū)或外側區(qū)，屬外側組動脈3.長旋支組動脈環(huán)繞腦干，進入其背側區(qū)，屬背側組動脈。中腦的動脈1.旁正中動脈為若干小支，主要由大腦后動脈環(huán)部發(fā)出，又可以由后交通動脈根部發(fā)出，共同在腳間窩形成一個廣泛的動脈叢，再從叢上發(fā)出分支進人后穿質，供應中腦旁正中區(qū)包括腳底內側份、紅核和黑質的內側份，交叉前和交叉后的小腦上腳，動眼神經(jīng)根及動眼神經(jīng)核和滑車神經(jīng)核，以及鄰近他們的內側縱束。2.短旋動脈起自大腦后動脈環(huán)部、小腦上動脈近側段和脈絡膜后動脈，供應腳底外側份、黑質和被蓋的外側部、外側丘系和其周圍的網(wǎng)狀結構。3.長旋動脈主要由小腦上動脈和大腦后動脈的四疊體動脈發(fā)出的分支，供應上、下丘。中腦的血液供應如上所述

19、也有旁正中動脈和長、短旋動脈，但配布上有變化。例如許多旁正中動脈必然要向側方行一短程才進人中腦，從而類似于其他各處的短旋動脈。而數(shù)支長旋動脈繞大腦腳到達背面，途中發(fā)出短的穿支，供給通常由短旋動脈供應的區(qū)域。中腦腳底 丘體A 大腦后A 脈絡膜后A 大腦后A被蓋 丘體A 大腦后A 脈絡膜后A 大腦后A 腳間窩A 大腦后A中央灰質 腳間窩A 大腦后A 丘體A 大腦后A四疊體 小腦上A 基底A 丘體A 大腦后A腦橋的動脈基底動脈位于腦橋腹側中線，它發(fā)出長、短橋支。1.旁正中動脈由基底動脈背側發(fā)出的許多短橋支，垂直穿人腦橋基底部，供應腦橋基底部正中線兩側的結構，包括皮質腦橋束、皮質脊髓束、皮質核束、腦橋

20、核和展神經(jīng)根。2.短旋動脈自基底動脈兩側壁發(fā)出的較長橋支；供應腦橋外側部的一個楔形區(qū)，主要包括皮質脊髓束和外側丘系的一部分纖維以及部分三叉神經(jīng)根及三叉神經(jīng)核與面神經(jīng)根及面神經(jīng)核。3.長旋動脈起自基底動脈的長橋支、小腦下前動脈和小腦上動脈的分支：他們一起供應腦橋被蓋部，包括三叉、展、面和前庭蝸神經(jīng)的核團，三叉神經(jīng)脊束、內側丘系、斜方體、外側丘系、脊髓丘系、三叉丘系、脊髓小腦前束、紅核脊髓束、小腦中腳、小腦上腳以及網(wǎng)狀結構等。腦橋 橋支 基底A 小腦上A 基底A 小腦下前A 椎A延髓的動脈1延髓閉合部（l）旁正中動脈脊髓前動脈的延髓支：供應中線兩側的結構，包括錐體、錐體交叉、內側丘系、內側丘系交叉

21、、網(wǎng)狀結構內側份以及舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)背核和孤束核的最尾側份。（2）短旋動脈椎動脈延髓支：供應錐體與楔束核之間的延髓外側區(qū)，包括三叉神經(jīng)脊束、三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束與脊髓小腦前、后束。（3）長旋動脈脊髓后動脈的延髓支：供應薄束、楔束、薄束核及楔束核。2延髓開敞部 可以有4對動脈供應。（l旁正中動脈脊髓前動脈的延髓支：供應橄欖部中縫兩側的結構，由腹側向背側依次為錐體、內側丘系、頂蓋脊髓束、內側縱束、舌下神經(jīng)核及舌下神經(jīng)根。（2）短旋動脈椎動脈的延髓支：供應下橄欖核的大部分以及橫越網(wǎng)狀結構的橄欖小腦纖維，迷走神經(jīng)背核、部分孤束及孤束核，尚可涉及迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)根。（3）長旋動脈小腦下后動脈的延髓支：供應延髓背外側區(qū)，包括疑核、孤束及孤束核、迷走神經(jīng)背