慢性阻塞性肺疾病的診治生理機(jī)制

1、慢性阻塞性肺疾病的診治生理機(jī)制主要內(nèi)容COPD定義病因及發(fā)病機(jī)制病理及病理生理臨床表現(xiàn)診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)鑒別診斷治療 “C-O-P-D”代表：COPDhronicbstructiveulmonary isease慢性阻塞性肺部疾病COPD的定義以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，是可以預(yù)防和治療的疾病，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療2006 年我國部分城鄉(xiāng)前五位疾病死因排名城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)疾病死因(ICD-10)死亡率(1/100,000)構(gòu)成 %疾病死因 (ICD

2、-10)死亡率(1/100,000)構(gòu)成 %1惡性腫瘤144.627.3惡性腫瘤130.225.12腦血管病93.717.7腦血管病105.020.43心臟病90.717.1呼吸系病84.916.44呼吸系病69.313.1心臟病71.813.95損傷及中毒32.46.1損傷及中毒46.18.9我國COPD患病率調(diào)查人數(shù): 24,400回應(yīng)率: 20245 / 24400=83%COPD患病率 : 男性 12.4% 女性 5.1% 總計(jì) 8.2%AJRDCCM in press 2007COPD與慢支、肺氣腫 以前，很多COPD的定義總是強(qiáng)調(diào)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”肺氣腫，只是一個(gè)病理術(shù)語

3、，但常在臨床中應(yīng)用是不正確的慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者，是一個(gè)在臨床和流行病學(xué)仍在應(yīng)用的術(shù)語。但其并不能反映與COPD患者致殘率和病死率密切相關(guān)的氣流受限情況 慢性支氣管炎是COPD最常見的原因，但不是所有CB均一定發(fā)展為COPD。當(dāng)CB或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷COPD。COPD規(guī)范化診斷和治療病因和發(fā)病機(jī)制吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激炎癥機(jī)制其他：機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙 O2 / H2O2 / HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化

4、學(xué)趨動(dòng)因子白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）發(fā)病機(jī)制COPD規(guī)范化診斷和治療有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD 修復(fù)機(jī)制 蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子發(fā)病機(jī)制COPD規(guī)范化診斷和治療 GSKCOPD病理生理的多個(gè)方面氣流受限粘液纖毛功能異常氣道炎癥結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇杂绊懻骋哼^度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷 肺泡破壞上皮增生 腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化平滑肌增生增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性:- 中性粒細(xì)胞,- 巨噬細(xì)胞,- CD8+ 淋巴細(xì)胞提

5、高 IL-8, TNF, LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡營養(yǎng)不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活動(dòng)能力下降肺氣腫的病理改變小葉中央型肺氣腫：指由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型肺氣腫：是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，既肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)?；旌闲头螝饽[：兩型同時(shí)存在。炎癥 氣流受限病理生理小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和

6、血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理 不可逆因素 氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。低氧、高碳酸：通氣換氣異常肺動(dòng)脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。呼吸道癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣短、喘息和胸悶等 咳嗽、咳痰多在冬季加重；嚴(yán)重COPD患者長期伴有咳嗽及咳痰 氣短多在活動(dòng)后出現(xiàn)；嚴(yán)重COPD患者靜息時(shí)也可出現(xiàn)氣短 喘息和胸悶COPD主要表現(xiàn)全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功

7、能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。慢阻肺的主要癥狀：長期咳嗽、咳痰、感覺呼吸困難但有的慢阻肺患者有可能沒有任何癥狀，但肺功能已經(jīng)惡化COPD體征視診觸診叩診聽診氣流受限 COPD的氣流受限呈不完全可逆性肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/ FVC 70%，該點(diǎn)表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復(fù)正常COPD規(guī)范化診斷和治療肺功能檢查了解呼氣和吸氣的功能FEV1FVCFEV1/FVCFEV1占預(yù)計(jì)值%FEV1/FVC70%：判斷是否有氣流阻塞的情況存在FEV1占預(yù)計(jì)值%可了解氣流阻塞的嚴(yán)重程度 其它實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 1胸部X線檢查：診斷敏

8、感性不很高，主要為肺氣腫改變。 2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外 科減容 效果有一定價(jià)值。 3血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。 暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難分級(jí)特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC

9、 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌彌漫性泛細(xì)支氣管炎其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD病程分期急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD治療的主要方法脫離危險(xiǎn)因素刺激（戒煙等）藥物治療康復(fù)治療（增加運(yùn)動(dòng)耐量）吸氧營養(yǎng)治療肺減容手術(shù)穩(wěn)定期治療戒煙支氣管舒張劑祛痰藥長期家庭氧療 早期干預(yù)措施戒煙：早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙,目前為止,吸煙仍被認(rèn)為是導(dǎo)致COPD的主要誘因,盡管吸煙患者中

10、僅20%30%患COPD,然而COPD患者中吸煙者的比例高達(dá)78.4%。研究證明,任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度美國衛(wèi)生部2000年發(fā)布的戒煙指南指出,所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括社會(huì)的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個(gè)長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療,醫(yī)師應(yīng)不放棄任何宣傳教育和治療的機(jī)會(huì)支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？orCOPD規(guī)范化診斷和治療提倡吸入療法可以獲得較高濃度，迅速到達(dá)肺部 起效迅速所需藥物劑量較小 全身

11、不良反應(yīng)較輕便于攜帶 使用方便 作用機(jī)制： 正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加 抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常 COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高 抗膽堿能藥物COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管COPD規(guī)范化診斷和治療茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿 茶堿緩釋片每日不超過200600mg/d610mg/kg/dCOPD規(guī)范化診斷和治療較常見副作用：頭痛、失眠

12、、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意影響茶堿代謝的因素注意事項(xiàng)5g/ml，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加COPD規(guī)范化診斷和治療支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）COPD規(guī)范化診斷和治療抗膽堿能(異丙托品) 受體激動(dòng)劑2抗膽堿能與2 受體激動(dòng)劑作用于氣道不同部位 祛痰藥：祛痰藥主要有兩類：粘液溶解劑（muco

13、lytics）可使粘蛋白破壞，痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度。粘液纖毛清除系統(tǒng)恢復(fù)劑的臨床價(jià)值臨床治療價(jià)值包括三個(gè)方面：1） 有效解除粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙。2） 提高粘液的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，改善氣道的通氣引流，從而有效緩解臨床癥狀。3 ）打破氣道炎癥的惡性循環(huán)，防止急性炎癥向慢性化發(fā)展以及慢性炎癥 的進(jìn) 一步惡化。 吉 諾 通粘液毯、運(yùn)輸黏液毯細(xì)胞和形成黏液毯細(xì)胞三個(gè)重要組成部分相互配合確保MC功能正常發(fā)揮！粘液纖毛清除系統(tǒng)（MC）確保其功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的條件Jorissen M. Correlations among mucociliary transport,

14、 ciliary function, and ciliary structure. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 結(jié)構(gòu)完整、缺一不可！任何藥物破壞其中的任何MC組成部分，都會(huì)使系統(tǒng)紊亂例如：某些化痰類藥物的粘液裂解作用Jorissen M. Correlations among mucociliary transport, ciliary function, and ciliary structure. Am J Rhino 1998; 12:53-8. 粘液纖毛清除系統(tǒng)（MC）確保其功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的條件長期家庭 氧療指征PaO2 55mmHg或SaO2 88%，有或沒有高

15、碳酸血癥。 PaO2 5560mmHg，或SaO2 055）一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為12L/min，吸氧時(shí)間 15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2 60mmHg，或SaO2升至90。吸人氧濃度(Fi02)與吸人氧流量的關(guān)系(粗略估計(jì))：Fi02=21+4 X吸人氧流量 (Lmin)。(吸氧流量5 Lmin時(shí))。 給氧方式：鼻導(dǎo)管或氧氣面罩 裝置：氧氣瓶氧氣發(fā)生器液態(tài)氧氣 使用氧氣不會(huì)成癮 氧氣不會(huì)爆炸，但會(huì)助燃 急性加重期治療確定急性加重期的病因及病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療支氣管擴(kuò)張藥控制性吸氧抗生素糖皮質(zhì)激素類固醇對(duì)COPD的治療 COPD急性加重

16、時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。推薦用量：強(qiáng)的松3040mg/day，5-7day.呼吸衰竭搶救輔助通氣 急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒和（或）嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)存在，應(yīng)使用無創(chuàng)正壓通氣。聯(lián)合使用持續(xù)氣道正壓，如 水平和壓力支持通氣，如 水平是治療最有效的模式。所有患者在考慮機(jī)械通氣前均應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)夥治?。的同時(shí)，如果 ，應(yīng)該做好插管準(zhǔn)備?；颊呷缬薪勺C，應(yīng)考慮立即插管并收入監(jiān)護(hù)病房。氣管插管術(shù)慢阻肺的康復(fù)治療理療腹式呼吸: 全身肌肉盡量放松，吸氣時(shí)腹肌放松，腹部鼓起，呼氣時(shí)腹肌收縮，腹部下陷。開始訓(xùn)練時(shí)，患者可將一手放在腹部，一手放在胸前，在感知胸腹起伏，呼吸時(shí)應(yīng)

17、使胸廓保持最小的活動(dòng)度，腹部可用手適當(dāng)加壓，以增加呼吸時(shí)膈肌的活動(dòng)度，練習(xí)數(shù)次后，可稍微休息，兩手交換位置后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，2次d，1015min次，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可采用各種體位隨時(shí)進(jìn)行練習(xí) . 慢阻肺的康復(fù)治療理療縮唇呼吸:指導(dǎo)患者先緩慢呼吸，然后用鼻子吸氣，嘴巴成魚嘴狀，用口呼氣，雙手輕壓腹部，盡量把氣體呼出，呼吸比是：1213，810次/min，1015min/次，2次d。 預(yù)防戒煙控制職業(yè)及環(huán)境污染積極防止嬰幼兒和兒童期呼吸道感染流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗加強(qiáng)鍛煉高危人群定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)思考題什么是COPD?COPD的診斷分級(jí)及鑒別診斷?什么是小葉中央型及全小葉型肺氣腫?

18、長期家庭氧療的指征?COPD急性發(fā)作期的治療?慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease)是由于慢性肺組織、胸廓、肺動(dòng)脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心肥厚、擴(kuò)大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。 病因COPD：約占80-90%。限制性肺部疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、胸膜廣泛黏連、胸廓畸形等。肺血管疾病其它：例睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制和病理肺動(dòng)脈高壓的形成心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓的形成1、肺動(dòng)脈阻力增加的功能因素2、肺血管阻力增加的解剖因素3、血容量增多和血液粘稠度增加 病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期肺、心功能代償期慢支 (6_10年) 肺心病一、心肺功能代償期(1) 慢支炎癥狀：咳、痰、喘，勞累性呼 吸困難、氣促、乏力(2) 肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓：P2、分裂(3) 右心室增大：三尖瓣區(qū)SM、劍突下心 臟收縮搏動(dòng)肺、心功能失代償期誘因：急性呼吸道感染、支氣管痙攣。(1) 呼吸衰竭：呼吸困難加重，缺氧、二氧化碳潴留(2) 心力衰竭：以右心衰竭為主，少數(shù)急性肺水腫/全力衰竭呼吸衰竭低氧血癥