輸血不良事件原因分析

1、輸血不良事件原因分析摘要目的探討產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和應(yīng)對產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)提供依據(jù)。方法對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2017年12月產(chǎn)科輸血患者進(jìn)行回顧性分析。觀察組發(fā)生輸血不良反應(yīng)75例(76人次)，對照組無輸血不良反應(yīng)1243例。對產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)進(jìn)行分析，采用單因素和多因素Logistic回歸分析與輸血不良反應(yīng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果產(chǎn)科輸血2778例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.74%(76/2778)，其中過敏反應(yīng)占63.16%(48/76)，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)占23.68%(18/76)，其他不良反應(yīng)占13.16%(10/76)。單采血小板的不良反應(yīng)率高于懸浮

2、紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=22.594，P & lt0.001).單采血小板不良反應(yīng)率高于冷沉淀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.146，P=0.001)。根據(jù)每袋血液制品是否使用抗過敏藥物的分析，兩組之間無顯著性差異(2=0.025，P=0.874)。兩組患者的輸血史、輸血不良反應(yīng)史、輸血次數(shù)和輸血類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P & lt0.05)，但母體類型和過敏史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P 0.05)；0.05).多因素Logistic回歸分析顯示，輸血史(OR=9.888，95% CI: 5.813 16.820)為輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，輸血一次次數(shù)(OR=0.464，95% CI: 0.277

3、 0.777)為輸血不良反應(yīng)的保護(hù)因素。結(jié)論輸血史和輸血次數(shù)2次是產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，合理輸血。討論本研究顯示產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為2.74%(76/2778)，與王向明等報(bào)道的某三級甲等醫(yī)院近7年輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率(2.380.86)%接近。但高于滕芳等2012年針對我國三級醫(yī)院輸血不良反應(yīng)發(fā)生率(0.58%)的mMetaa-analysis結(jié)果。分析可能是由于統(tǒng)計(jì)中輸血病例的標(biāo)準(zhǔn)不同。本研究以2016年1月至2017年12月1318例患者的實(shí)際輸血不良反應(yīng)數(shù)(即76人次)與輸血數(shù)(即2778人次)之比計(jì)算輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，滕芳等人的計(jì)算方法為輸血不良病例數(shù)

4、之比。另一方面，原因可能與研究人群僅限于產(chǎn)科人群有關(guān)。研究表明，不規(guī)則抗體是免疫反應(yīng)延遲的主要原因。懷孕期間，胎兒可以被動地從母親體內(nèi)獲取IgG抗體，作為抗原在母親體內(nèi)刺激母親體內(nèi)相應(yīng)的不規(guī)則抗體，因此孕婦更容易發(fā)生輸血反應(yīng)。本研究表明產(chǎn)科輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為過敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱，與陳海江、哈維的報(bào)道一致。多次輸血后，受血者的血液中會產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體。當(dāng)反復(fù)輸血時，受血者體內(nèi)的抗體會與獻(xiàn)血者的白細(xì)胞和血小板發(fā)生反應(yīng)，從而引起發(fā)熱。同時，紅細(xì)胞、白細(xì)胞老化開裂，低溫血液輸入體內(nèi)容易發(fā)熱發(fā)冷。在冰凍血漿、冷沉淀和單采血小板的制備和儲存過程中，白細(xì)胞被激活產(chǎn)生白三烯、組胺等致敏物質(zhì)，容易

5、引起過敏反應(yīng)。溶血反應(yīng)主要由輸血異常、血液變質(zhì)、Rh血型錯配等引起。目前，血型鑒定和交叉配血本研究中，27例因輸注單采血小板引起的不良反應(yīng)中，74.07% (20/27)被診斷為妊娠合并血小板減少癥。24例因輸注單采血小板引起的過敏反應(yīng)中，75.00%(18/24)被診斷為妊娠合并血小板減少癥。因此，本研究不能排除妊娠血小板減少與輸注單采血小板引起過敏反應(yīng)的相關(guān)性。分析可能與妊娠合并血小板減少癥患者輸注單采血小板的比例和數(shù)量有關(guān)。由于本研究無法獲得有血小板妊娠患者的輸血血小板總數(shù)，通過對比可以得出妊娠血小板減少與單采血小板過敏反應(yīng)的關(guān)系。我們僅分析了75例輸血不良反應(yīng)，并初步推測了它們之間的相

6、關(guān)性。另一方面，單采血小板產(chǎn)品中可能存在大量血漿成分，其中含有大量的活性白細(xì)胞。在這些血漿成分的制備和儲存過程中，白細(xì)胞產(chǎn)生白三烯等致敏物質(zhì)，血小板也含有易致敏的血漿蛋白，容易與抗IgA受體發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致受體發(fā)生過敏反應(yīng)1。也有可能大多數(shù)接受單采血小板的患者都是妊娠血小板減少癥，主要包括妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT)和免疫性血小板減少性紫癜(ITP)。ITP病是一種常見的自身免疫性疾病，可能是它產(chǎn)生了損害血小板的IgG抗體。一些學(xué)者認(rèn)為PAT和ITP是同一種疾病的不同狀態(tài)。它們的治療主要抑制抗體產(chǎn)生和抗原抗體反應(yīng)。因此，考慮到這些患者對血小板免疫狀態(tài)異常，輸注血小板時更容易發(fā)生過敏反應(yīng)。本研

7、究無自體輸血不良反應(yīng)，可能與病例少有關(guān)。自體血不能認(rèn)為是絕對安全的輸血方式，因此自體血的輸注和監(jiān)測應(yīng)與異體血同等對待。但也有可能自體血液來自受血者本身，避免了抗原抗體反應(yīng)。本研究中使用的抗過敏藥物是地塞米松和苯海拉明。結(jié)果表明，輸血前給予抗過敏藥物并不能降低輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。國外有報(bào)道稱預(yù)防性抗組胺藥的應(yīng)用無效。地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抗過敏和免疫抑制作用，其主要作用是通過受體復(fù)合物和DNA的結(jié)合影響基因表達(dá)，至少需要1小時。輸血引起的過敏反應(yīng)多為速效過敏反應(yīng)，常發(fā)生在幾分鐘之內(nèi)，作用迅速而強(qiáng)烈。因此，輸血前給予地塞米松不足以預(yù)防過敏反應(yīng)。因此，兩組患者輸血前預(yù)防性用藥

8、的效果沒有差異。文獻(xiàn)報(bào)道，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)主要由首次輸血后體內(nèi)產(chǎn)生的同種抗體引起。當(dāng)身體再次接受輸血時，抗原抗體反應(yīng)被觸發(fā)，白細(xì)胞被溶解，釋放熱源引起發(fā)熱癥狀。因此，本研究表明，輸血史和輸血次數(shù)是發(fā)生輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)相對風(fēng)險(xiǎn)分析，與輸血不良反應(yīng)密切程度排序?yàn)檩斞泛洼斞螖?shù)。有輸血史的孕婦輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。建議多次輸血或有輸血史的孕婦應(yīng)檢查不規(guī)則抗體，以減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，有1例患者在住院期間第一次輸注懸浮紅細(xì)胞和第二次輸注懸浮紅細(xì)胞時出現(xiàn)了低舒張壓和胸悶等輸血不良反應(yīng)。綜上所述，輸血時會發(fā)生各種不良反應(yīng)，甚至危及生命。我們醫(yī)院是急診

9、和危重癥輸血作為住院患者最常見的治療方式之一，涉及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用更大，因此醫(yī)務(wù)人員必須清楚血液制品的危害性。在一些機(jī)構(gòu)，限制輸血的意識逐漸增強(qiáng)，如鼓勵醫(yī)務(wù)人員考慮使用替代性輸血手段等治療方法，避免不必要的輸血。輸血反應(yīng)是與血液制品應(yīng)用相關(guān)的最常見的不良事件(表1)，每100例輸血反應(yīng)中至少有1例不良事件。雖然20-420萬例中只有一例死亡，只有少數(shù)病例是致命的，但輸血的反應(yīng)會引起患者嚴(yán)重不適，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成額外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。考慮到風(fēng)險(xiǎn)的多樣性，臨床醫(yī)生必須熟悉輸血相關(guān)不良事件的性質(zhì)、定義和治療?；仡櫺苑治龅脑O(shè)計(jì)和方法在這項(xiàng)研究中，我們旨在綜合各種臨床數(shù)據(jù)，包括基于已發(fā)表作品和專家共識的治療和預(yù)

10、防指南，并進(jìn)行總結(jié)描述。在附錄中，我們以單頁格式提供了診斷、治療和治療原則的詳細(xì)指南，并對每種類型的輸血反應(yīng)進(jìn)行了更深入、詳細(xì)的描述，以便有效地應(yīng)用于實(shí)際臨床工作。我們從NHSN的血液預(yù)警模塊中得出各種輸血反應(yīng)診斷類型。根據(jù)胸部評分系統(tǒng)，循證醫(yī)學(xué)的建議被評為1A-2C(表2)。由于許多與該主題相關(guān)的病例報(bào)告、病例分析和回顧性隊(duì)列研究沒有嚴(yán)格控制變量，我們通過證據(jù)質(zhì)量評分來反映發(fā)表文章的質(zhì)量。例如，學(xué)術(shù)界很少發(fā)表關(guān)于兒童輸血反應(yīng)的報(bào)告。因此，盡管我們希望在本文中提供循證醫(yī)學(xué)建議，但本綜述中的一些臨床病例仍缺乏有效的文獻(xiàn)證據(jù)支持。在這些案例中，我們提供了建議，但沒有對證據(jù)進(jìn)行分級。本文提供部分已發(fā)

11、表的血液監(jiān)測報(bào)告作為補(bǔ)充內(nèi)容，引導(dǎo)讀者進(jìn)一步思考，但這些并非基于循證醫(yī)學(xué)的建議。根據(jù)不同的文獻(xiàn)，我們總結(jié)了不同類型的輸血反應(yīng)。然而，這些輸血反應(yīng)可能以前沒有報(bào)告過，或者可能受到醫(yī)院因素或患者潛在疾病的影響。本文提供的藥物劑量僅在附錄中注明。輸血反應(yīng)還會產(chǎn)生其他不良事件，如與輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)或病毒感染，這些通常不被視為輸血反應(yīng)，因此不納入本綜述，我們也沒有納入血漿衍生物的研究。輸血反應(yīng)的綜合管理輸血反應(yīng)通常由負(fù)責(zé)血液制品管理的護(hù)士向醫(yī)生報(bào)告。一旦發(fā)現(xiàn)重要臨床表現(xiàn)和新癥狀，應(yīng)立即處理。最初，業(yè)界采用評分法對輸血反應(yīng)患者進(jìn)行臨床評價(jià)。根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，主要的治療措施是停止輸血，用等滲鹽水輸注保持

12、靜脈通道通暢。立即開始積極治療對保護(hù)患者的心臟、呼吸和腎功能非常重要。同時，應(yīng)積極進(jìn)行對癥治療。同時需要對血液制品標(biāo)簽和患者身份進(jìn)行復(fù)檢，進(jìn)一步確認(rèn)患者是否接受了相應(yīng)的血液制品治療，并將輸血反應(yīng)及時報(bào)告輸血實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步檢測。這些通用措施適用于所有輸血反應(yīng)。1.過敏和過敏性輸血反應(yīng)過敏和變應(yīng)性輸血反應(yīng)通常發(fā)生在接受滴血的過程中或4小時內(nèi)，最常見于血小板輸注(每100萬例血小板輸注中有302例發(fā)生輸血反應(yīng))，其癥狀往往與組胺等由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介導(dǎo)的物質(zhì)有關(guān)。大多數(shù)過敏性輸血反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、蕁麻疹和局部血管水腫。最嚴(yán)重的過敏反應(yīng)是致命的全身多系統(tǒng)反應(yīng)，通常是支氣管痙攣、呼吸衰竭

13、和低血壓。輕度過敏輸血反應(yīng)(僅卡他癥狀)可通過應(yīng)用H1受體抗組胺藥物(如苯海拉明)緩解(1A級)。如果癥狀得到緩解，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在床邊觀察下，相同單位血液的輸注可以以比以前更慢的滴速重新開始。如果在原有卡他癥狀的基礎(chǔ)上再次出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)立即停止輸血。過敏性輸血反應(yīng)(每100，000例中有一例事故)需要快速肌肉注射腎上腺素(1A級)。除支持治療外，還必須考慮以下二線藥物：H1受體阻滯劑(如馬來酸氯苯那敏、苯海拉明；1C類)，支氣管調(diào)節(jié)劑(2腎上腺素受體拮抗劑，如沙丁胺醇溶液，1C類)。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，1C級)和靜脈應(yīng)用H2受體拮抗劑(如雷尼替丁，1C

14、級)。有輸血反應(yīng)史的患者在接受持續(xù)輸血時應(yīng)密切監(jiān)測。沒有直接證據(jù)表明常規(guī)預(yù)防性使用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素對有輸血反應(yīng)史的患者的有效性。因此，我們應(yīng)該詢問輕度或重度過敏反應(yīng)患者的臨床診斷以及他們是否需要輸血。對于這些患者，預(yù)防性使用抗組胺藥物(2C水平)，清除輸血產(chǎn)品中多余的上清液以盡量減少血漿成分(濃縮或洗滌)，或應(yīng)用儲存的血小板可有效減少輸血反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度。對于免疫球蛋白A抗體或免疫球蛋白A缺乏的患者接受輸血治療，可在給予供者免疫球蛋白A后采血，或給受者應(yīng)用洗滌后的血液成分。然而，這種治療方案仍有爭議。2.急性溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)可分為免疫和非免疫。免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重溶血性輸血反

15、應(yīng)是由輸入與患者抗A、抗B或其他紅細(xì)胞抗體不一致的紅細(xì)胞引起的。急性免疫溶血性輸血反應(yīng)常與患者錯誤的樣本采集或輸血鑒定有關(guān)，其次是輸注不同類型的血漿，通常由輸注單采血小板引起。在每一種情況下，抗原抗體反應(yīng)都會引起血管內(nèi)或血管外溶血，表現(xiàn)為突然發(fā)熱或寒戰(zhàn)(最常見，占80%，往往只是癥狀)、疼痛(由腎包膜擴(kuò)張引起)、低血壓和呼吸困難。其他癥狀包括肉眼血尿或溶血性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎衰竭、休克和死亡。因?yàn)榘l(fā)熱和寒戰(zhàn)可能是唯一的早期癥狀，在管理患者時，一旦出現(xiàn)任何重要的癥狀和體征變化或突然出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時停止輸血。衛(wèi)生部門應(yīng)制定相關(guān)指南，明確疑似輸血反應(yīng)時可能出現(xiàn)的癥狀和體征，以便識別。急性

16、免疫溶血性反應(yīng)的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和血清學(xué)差異的結(jié)果。如果有嚴(yán)重的心血管、腎臟或呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，對伴出血的彌散性血管內(nèi)凝血的支持治療尤為重要。沒有明顯的證據(jù)支持ABO血型匹配輸血后需要特殊干預(yù)，盡管有病例報(bào)道可以通過紅細(xì)胞或血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白和補(bǔ)體拮抗劑藥物進(jìn)行干預(yù)。疾病的預(yù)防主要依靠系統(tǒng)的臨床實(shí)踐和全面的培訓(xùn)，確保在樣本采集和輸血的關(guān)鍵步驟中嚴(yán)格識別患者的病情。非免疫性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生不同于抗體引起的紅細(xì)胞破壞性溶血。主要原因有：用晶體液處理紅細(xì)胞不當(dāng)、血液儲存不合理、處理不合法或管理制度不合格等。預(yù)防措施必須嚴(yán)格遵守血液制品使用管理規(guī)定。血液是我們身體所有組織和器官的營養(yǎng)來源。如果血量不足，會在短時間內(nèi)引起一系列的不良反應(yīng)，所以在血容量不足的情況下需要輸血。雖然輸血1.體溫升高。有些人輸血后體溫突然升高。這不是感冒引起的，而是輸血反應(yīng)。通常之前沒有警告。體溫可高達(dá)39度左右，伴有一系列頭痛、頭暈、皮膚潮紅、呼吸急促等。一般升溫持續(xù)半小時左右，嚴(yán)重者可持續(xù)12小時。2.溶血反應(yīng)。我們都知道輸血一定要根據(jù)血型進(jìn)行，如果對輸血有誤解，就會發(fā)生溶血。而且即使輸血的劑量很小，也會出現(xiàn)上述情況。溶血的主要表現(xiàn)為腰背疼痛、呼吸困難、頭暈、頭痛、心壓