新護(hù)理不良事件分析與對(duì)策

1、護(hù)理不良事件分析與對(duì)策護(hù)理不良事件分析與對(duì)策何謂不良事件？何謂不良事件？ 不良事件定義（不良事件定義（medical adverse event）是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，中， 任何可能影響病人的診療結(jié)果、任何可能影響病人的診療結(jié)果、 增加增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)和醫(yī) 務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。報(bào)告范圍報(bào)告范圍 凡

2、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。護(hù)理不良事件分類：護(hù)理不良事件分類：用藥錯(cuò)誤、輸液外滲、操作錯(cuò)誤、標(biāo)用藥錯(cuò)誤、輸液外滲、操作錯(cuò)誤、標(biāo)本錯(cuò)誤、患者墜床、跌倒、管路滑脫、本錯(cuò)誤、患者墜床、跌倒、管路滑脫、壓瘡、燙傷、分娩意外、儀器設(shè)備、壓瘡、燙傷、分娩意外、儀器設(shè)備、患者行為、其他?；颊咝袨椤⑵渌?。護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是

3、因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。能損害。級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。未形成事實(shí)。一、發(fā)生護(hù)理缺陷或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任。二、事件發(fā)生后注意保護(hù)患者，密切觀察病情，積極采取補(bǔ)救措施，將不良后果降至最低；當(dāng)缺陷造成不良

4、影響時(shí)，當(dāng)事人及科室應(yīng)做好相關(guān)善后工作。三、及時(shí)將與此次不良事件有關(guān)的物品、藥品及器械等妥善保管或封存，在法規(guī)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完善各種記錄，不得擅自涂改、銷毀、以備鑒定。必要時(shí)與患者家屬共同封存，填好準(zhǔn)確日期、時(shí)間及雙方有效的簽名。護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度四、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)性質(zhì)的嚴(yán)重性立即或在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。必要時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)，并填寫護(hù)理不良事件上報(bào)登記表。五、護(hù)士長(zhǎng)須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)，根據(jù)事件性質(zhì)緊急或定期召開科室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，及時(shí)制定整改措施并抓落實(shí)。六、護(hù)理部定期對(duì)醫(yī)院護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總、討論分析，制定防范措施，并督導(dǎo)、查實(shí)，以減少護(hù)

5、理不良事件的發(fā)生。護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度一、在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。二、護(hù)理部制訂防范處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，組織培訓(xùn)，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生。三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件責(zé)任程度、性質(zhì)，對(duì)患者或家屬身心的影響，并積極采取挽救措施，盡量減少或消除不良后果。四、不良事件報(bào)告的時(shí)限：一般不良事件報(bào)告時(shí)間為2448小時(shí)以內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)護(hù)理部，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。五、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)事件及時(shí)調(diào)研，組織科內(nèi)討論，確

6、定事件原因并提出整改措施，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)科室整改方案提出建設(shè)性意見，并備案。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度六、堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告原則，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告護(hù)理不良事件，及時(shí)上報(bào)未造成不良后果的護(hù)理不良事件原則上不予懲罰，對(duì)后果嚴(yán)重或有患者投訴的護(hù)理不良事件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。七、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予嚴(yán)肅處理。八、對(duì)發(fā)現(xiàn)有重大護(hù)理安全隱患的不良事件進(jìn)行堵漏并上報(bào)者，依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以上報(bào)者適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度n跌倒跌倒n墜床墜床與摔傷與摔傷n壓瘡壓瘡n誤吸誤吸n猝死猝死病人自身因素病人自身因

7、素n 給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤n藥物外滲藥物外滲n藥物過敏藥物過敏n藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)n輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)n輸液反應(yīng)輸液反應(yīng) 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素臨床上易出現(xiàn)的不良事件臨床上易出現(xiàn)的不良事件原原 因因 分分 析析1查對(duì)制度不嚴(yán)查對(duì)制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)缺乏經(jīng)驗(yàn)預(yù)預(yù) 防防 措措 施施1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌原則嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌原則2加強(qiáng)各種藥品管理加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化密切觀察病情變化4做好健康教育做好健

8、康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì) 臨床護(hù)士易出現(xiàn)的安全問題臨床護(hù)士易出現(xiàn)的安全問題易感染易感染 非典非典 禽流感禽流感 甲型甲型H1N1H1N1 針刺傷針刺傷 乙肝：乙肝：6-30% 丙肝：丙肝：2.7% 愛滋?。簮圩滩。?.29% 護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄 護(hù)士綜合知識(shí)水平偏低護(hù)士綜合知識(shí)水平偏低 護(hù)理記錄書寫和管理不規(guī)范護(hù)理記錄書寫和管理不規(guī)范 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán) 交接班不認(rèn)真交接班不認(rèn)真病房存在安全隱患的原因病房存在安全隱患的原因安安全全隱隱患患針對(duì)安全隱患的對(duì)策針對(duì)安全隱

9、患的對(duì)策 建立健全規(guī)章制度建立健全規(guī)章制度完善工作流程完善工作流程加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)規(guī)范文件書寫規(guī)范文件書寫重視專業(yè)理論與技能的培訓(xùn)重視專業(yè)理論與技能的培訓(xùn)冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有總體積的一角只有總體積的1/101/10質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具質(zhì)量與安全管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖查對(duì)制度查對(duì)制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理交接班制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度輸血安全制度危重患者管理制度危重患者管理制度不良事件

10、不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%20%甘露醇甘露醇125ml 125ml ivdripivdrip bid” bid”僅對(duì)僅對(duì)1 1袋的有效期進(jìn)行袋的有效期進(jìn)行了核對(duì)了核對(duì)將未核對(duì)有效期將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者的甘露醇為患者輸入輸入巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇過期過期Xxxx年x月x日護(hù)理不良事件案例二護(hù)理不良事件案例二讓人后怕的輸血失誤？讓人后怕的輸血失誤？ xxxx年年x月月xx日，日，19:50護(hù)士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)士巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)21床床患者靜脈通路的患者靜脈通路的NS沖干凈，便回治療室錯(cuò)拿起沖干凈，便回治療室錯(cuò)拿起12床患者床患者的的A型血漿型血漿200ml，于

11、，于20：00未按照輸血查對(duì)制度嚴(yán)格核未按照輸血查對(duì)制度嚴(yán)格核對(duì)，給予對(duì)，給予AB血型的血型的21床患者進(jìn)行靜脈輸入床患者進(jìn)行靜脈輸入A型血漿，型血漿，20:15分進(jìn)行輸血觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號(hào)和姓名均分進(jìn)行輸血觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)了滴注的血漿床號(hào)和姓名均不對(duì)，立即更換輸血器及不對(duì)，立即更換輸血器及NS，觀察病情變化，通知醫(yī)生，觀察病情變化，通知醫(yī)生處理。處理。護(hù)理不良事件案例三護(hù)理不良事件案例三用藥也用藥也“加餐加餐”？ +1床患者床患者xx：于：于xxxx年年x月月xx日日14:00收入院，收入院，14:23醫(yī)醫(yī)生開具醫(yī)囑生開具醫(yī)囑“強(qiáng)的松強(qiáng)的松5口服口服ST”，值班護(hù)士查對(duì)并審核，值班護(hù)士查對(duì)

12、并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5，護(hù)士未歸還備用，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。藥，而是放于擺藥車上。P班護(hù)士核對(duì)班護(hù)士核對(duì)18：00口服藥時(shí)，口服藥時(shí)，看到擺藥車看到擺藥車+1床強(qiáng)的松床強(qiáng)的松5的口服藥，遂給予患者服下，的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬

13、不滿意。名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。護(hù)理不良事件案例四護(hù)理不良事件案例四誰漏了患者的藥？誰漏了患者的藥？ xxxx年年x月月x日，日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約的液體靜脈滴注，約4小小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU

14、1000mg未加入液體未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。通，取得諒解。護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件案例五案例五張冠李戴要不得？張冠李戴要不得？ xxxx年年x月月x日下午值班護(hù)士對(duì)日下午值班護(hù)士對(duì)06床與床與09床床位互換，僅床床位互換，僅將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，2月月6日晨，夜班護(hù)士將日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同床口服藥拜新同30mg發(fā)給發(fā)給09床床錯(cuò)服。錯(cuò)服。 發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事實(shí)習(xí)生將實(shí)習(xí)生將3床病人的床病人的0.9%NS100ML+氯諾昔氯

15、諾昔康在加藥時(shí)加成康在加藥時(shí)加成0.9%NS100ML+奧西康奧西康42.6MG并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時(shí)在治療室處理醫(yī)囑，治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長(zhǎng)期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)在擺放長(zhǎng)期藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。原因分析原因分析實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生 對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，對(duì)藥物不熟悉，違反了操作原則，未叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤里直接拿未叫老師進(jìn)行二次核對(duì)，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對(duì)不仔細(xì)。藥加藥。三查七對(duì)不仔細(xì)。帶教老師帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正

16、落實(shí)三查七原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。對(duì)。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事xxxx.x.xx上午上午11時(shí)左右時(shí)左右44床家屬來治療室床家屬來治療室說：說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生拿了拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問什么作家屬含糊答應(yīng)是，接液體時(shí)家屬問什么作用用?回答：回答：“護(hù)胃的護(hù)胃的”家屬表示疑問家屬表示疑問:“昨天沒昨天沒有這瓶藥有這瓶藥”回答：回答：“今天臨時(shí)加的今天臨時(shí)加的”并自并自己在輸液卡上加上了這瓶藥

17、，液體快輸完己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，來詢問，發(fā)時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對(duì)，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液體?，F(xiàn)接錯(cuò)液體。原因分析原因分析 實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生 1、查對(duì)不到位，要求問：、查對(duì)不到位，要求問：“你叫什么名你叫什么名字字”。2、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡、未核對(duì)住院卡、床號(hào)、輸液卡3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥寫藥帶教老師帶教老師 平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對(duì)是否平時(shí)有無檢查學(xué)生三查七對(duì)是否真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。真正落實(shí)到實(shí)處，帶教是否言傳身教。發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事中班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑中班

18、護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。并向醫(yī)生匯報(bào)。原因分析原因分析實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生 : 太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行太依賴?yán)蠋?，?zhí)行一個(gè)操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對(duì)不知道；哪些查對(duì)不知道；帶教老師：帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否手不放眼；平時(shí)有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對(duì)。真正做到三查七對(duì)。 言傳身教言傳身教發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事Xxxx年年xx月

19、月x日日11時(shí)許，時(shí)許，+1床病人要搬到床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長(zhǎng)抑素使用微泵生長(zhǎng)抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ML余量，余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素已用完。生長(zhǎng)抑素已用完。原因分析原因分析實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時(shí)是設(shè)微泵，

20、當(dāng)時(shí)是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對(duì)藥物作用不知道、對(duì)藥物作用不知道3、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)、對(duì)不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時(shí)向帶教老師匯報(bào)。向帶教老師匯報(bào)。帶教老師帶教老師帶教是否到位；沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)帶教是否到位；沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估；對(duì)學(xué)生獨(dú)立完成的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢查。學(xué)生獨(dú)立完成的事沒有及時(shí)進(jìn)行再檢查。組織人員進(jìn)行根本原因分析組織人員進(jìn)行根本原因分析查找改進(jìn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題查找改進(jìn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)中的問題讓大家覺得上報(bào)是有意義的讓大家覺得上報(bào)是有意義的給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀給藥差錯(cuò)的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占

21、護(hù)在國(guó)內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的理差錯(cuò)的78。給藥差錯(cuò)中有。給藥差錯(cuò)中有27.3未及未及時(shí)上報(bào)。時(shí)上報(bào)。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，不是差錯(cuò)了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。得報(bào)告。護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因評(píng)估

22、不足評(píng)估不足溝通不良溝通不良疾病因素疾病因素管理不當(dāng)管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位違規(guī)操作違規(guī)操作能力不足能力不足個(gè)人自律個(gè)人自律服務(wù)不一致服務(wù)不一致環(huán)境因素環(huán)境因素設(shè)施設(shè)備缺陷設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤醫(yī)囑錯(cuò)誤其他因素其他因素護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析不良事件相關(guān)護(hù)士不良事件相關(guān)護(hù)士46.27的護(hù)齡在的護(hù)齡在5年以年以內(nèi)，且資歷也較低（內(nèi)，且資歷也較低（52.54職稱為護(hù)士）職稱為護(hù)士）護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者護(hù)士的評(píng)估和溝通能力會(huì)直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。整體護(hù)理質(zhì)量。 在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評(píng)估不全面，遺漏一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全一些有價(jià)值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)