聯(lián)合降壓藥物治療及其藥物選擇鈣拮抗劑價值PPT課件

1、 1101201301401501601700.51.02.04.0 1101201301401501601700.51.02.04.0P for heterogeneity = 0.002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.22 (1.18-1.26)+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)Mean usual SBP (mmHgl)收縮壓與冠心病事件第1頁/共51頁收縮壓與致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)

2、 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第2頁/共51頁03060901201501985 1990 1995 2000 2005 2010 (年年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率(1/10萬萬)CV死亡率呈上升趨勢CHD為第二位CV死因冠心病: 中國人群死亡重要原因在中國，高血壓是冠心病的重要危險因素在中國，高血壓是冠心病的重要危險因素高血壓導(dǎo)致心血管病的相對危險高達高血壓導(dǎo)致心血管病的相對危險高達3-4倍倍在總

3、的在總的CV事件中，事件中，23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓的急性冠心病事件歸因于高血壓CHD死亡死亡48%中國心血管病報告20052004年城市居民CHD死亡占所有心臟病死亡的48%第3頁/共51頁Stroke and MI in Hypertension Trials1. Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2001;10:190-192. 2. Dalhf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 3. Wing LMH et al. N Engl J Med 2003;348:583-592. 4012345678STO

4、P-1SHEPSTONESYST-EURSYST-CHINAHOTCAPPPSTOP-2NICSNORDILINSIGHTPercentage of patients with eventStrokeMyocardial InfarctionPercentage of fatal and nonfatal strokes, and fatal and nonfatal MIs reported in large, prospective hypertension trials published after 1990.LIFEANBP2第4頁/共51頁STONE8.0Syst-China8.7

5、NICS-EH4.0SHEP1.2MRC II0.8STOP-II1.2Syst-Eur1.7第5頁/共51頁抗高血壓治療效果抗高血壓治療效果%降低降低MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99118.605040302010048%16%腦血管疾病腦血管疾病冠心病冠心病第6頁/共51頁不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險與血壓關(guān)系不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險與血壓關(guān)系Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79

6、 years80-89 years收縮壓收縮壓Age at risk:IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)舒張壓舒張壓IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsLower

7、Is Better第7頁/共51頁 至少將血壓降至至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 對糖尿病患者對糖尿病患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 對老年人對老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍然強調(diào)嚴(yán)格控制血壓仍然強調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)降壓治療的目標(biāo)中國高血壓中國高血壓指南指南2004第8頁/共51頁高血壓藥物治療的目的高血壓藥物治療的目的 減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓第9頁/共51頁治療后血壓水平與冠心病進展Sipahi I, et al. JACC Vol. 48, No. 4, 2006第

8、10頁/共51頁 Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913.2 mmHg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of IHD mortality第11頁/共51頁2007ESH-ESC：及時啟動藥物治療：及時啟動藥物治療啟動藥物啟

9、動藥物治療治療啟動藥物啟動藥物治療治療啟動藥物啟動藥物治療治療第12頁/共51頁Target BP (mm Hg)Number of antihypertensive agents1Trial234AASKMAP 92UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80IDNTSBP 135/DBP 85ALLHATSBP 140/DBP 90DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J K

10、idney Dis. 2000;36:646-661.Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.第13頁/共51頁2007ESH-ESC：聯(lián)合治療成為最重要的治療：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略策略為了達到降壓目標(biāo)，為了達到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需大部分高血壓患者需要使用一種以上的降要使用一種以上的降壓藥物。壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是為起始治療，特別是2級或級或3級高血壓患者，級高血壓患者，或總心血管風(fēng)險

11、處于或總心血管風(fēng)險處于高?；驑O高危的患者，高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達量，以使病人盡快達到目標(biāo)血壓。到目標(biāo)血壓。第14頁/共51頁治療高血壓首先必須治療高血壓首先必須降壓達標(biāo)降壓達標(biāo)降壓達標(biāo)的必然選擇降壓達標(biāo)的必然選擇聯(lián)合抗高血壓藥物治療聯(lián)合抗高血壓藥物治療第15頁/共51頁鈣拮抗劑的臨床意義第16頁/共51頁2007 ESH-ESC 高血壓診治指南高血壓診治指南2007-06-12第17頁/共51頁HOT研究治療方案研究治療方案 * *治療二周目標(biāo)血壓治療二周目標(biāo)血壓DBPDBP仍大于仍大于90mmHg90mmHg第一步第一步第二步第二步第三步第

12、三步第四步第四步第五步第五步波依定波依定 5mg5mg波依定波依定 5mg + 25mg 5mg + 25mg 倍他樂克倍他樂克/ /低劑量低劑量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 25mg 10mg + 25mg 倍他樂克倍他樂克/ /低劑量低劑量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他樂克倍他樂克/ /高劑量高劑量ACEIACEI波依定波依定 10mg + 50mg 10mg + 50mg 倍他樂克倍他樂克/ /高劑量高劑量ACEI+ACEI+低劑量其他降壓藥低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑受體阻滯劑/ACE/ACE抑制劑抑制劑)/)/利尿劑利

13、尿劑*HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.第18頁/共51頁亞洲人群使用波依定血壓達標(biāo)率更高亞洲人群使用波依定血壓達標(biāo)率更高 (Target 90mmHg)第19頁/共51頁亞洲人群使用波依定副作用更少亞洲人群使用波依定副作用更少第20頁/共51頁 鈣拮抗劑鈣拮抗劑特有的全面作用特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機理血管平滑肌的刺激與收縮機理血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌收縮血管平滑肌收縮細胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑細胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑第21頁/共51頁鈣拮抗劑治療高血壓的長處鈣拮抗劑治療高血壓的長處老年和低腎素活性患者有較好降壓療效老年和低腎素活性患

14、者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用抗動脈粥樣硬化作用第22頁/共51頁降壓藥物強制和可能的禁忌癥降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑痛風(fēng)痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠受體受體阻滯劑阻滯劑哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2或或3度）度） 外周動脈疾病、代謝綜合征、外周動脈疾

15、病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者運動員或經(jīng)常鍛煉的患者 鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2或或3度）度）心力衰竭心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄窄血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）利尿劑（抗醛固酮

16、劑）腎功能衰竭、高鉀血癥腎功能衰竭、高鉀血癥第23頁/共51頁 與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有任何絕對禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物 第24頁/共51頁聯(lián)合降壓治療的藥物選擇聯(lián)合降壓治療的藥物選擇第25頁/共51頁Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB 第26頁/共51頁B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wed

17、el (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT InvestigatorsA randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a fac

18、torial study design第27頁/共51頁Systolic and diastolic blood pressuremm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.586% pts on combination therapies第28頁/

19、共51頁All-cause mortality Number at riskAmlodipine perindopril 96399544 9441 93329167 8078Atenolol thiazide 96189532 9415 92619085 79750.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR = 0.89 (0.81-0.99)p = 0.0247%Amlodipine perindopril(No. of events 738)Atenolol thiazide(No. of events 820)第29頁/共51頁CV deat

20、h + MI + stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 796)Atenolol thiazide(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.76-0.92)p 0.0003Number at riskAmlodipine perindopril 96399415 9228 90078778 7655Atenolol thiazide 96189400 9152 88918629 7500%第30頁/共51頁Kenneth Ja

21、merson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Swed

22、en3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 2008.04.01 57th ACC第31頁/共51頁Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193ATitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency第32頁/共51頁mm HgMonth57315

23、38752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHgDifference of 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8第33頁/共51頁Baseline Control Rates37.237.9ACEI / HCTZN=5733Control rate (%)CCB / ACEIN=5713102

24、03040506070809078.581.7P0.001 at 30 months follow-up Control defined as 140/90 mmHg第34頁/共51頁Cumulative event rateHR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk ReductionTime to 1st CV morbidity/mortality (days)p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08第35頁/共51頁Incidence of adjudicated prima

25、ry endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZINTERIM RESULTS Mar 08第36頁/共51頁降低腦卒中危險降低腦卒中危險,絡(luò)活喜絡(luò)活喜顯著優(yōu)于其他降壓藥物顯著優(yōu)于其他降壓藥物P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第37頁/共51頁降低冠心病事件降低冠心病事件,絡(luò)活

26、喜絡(luò)活喜和和ACEI類似類似P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第38頁/共51頁ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對照藥物收縮壓差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50氨氯地平的臨床研究均符合降低血壓減少冠心病事件的規(guī)律Willia

27、m J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772第39頁/共51頁ACTION:降壓療效降壓療效 8585808075757070舒張壓舒張壓 ( (mmHg)mmHg)收縮壓收縮壓( (mmHg)mmHg)155155150150145145140140135135130130125125120120隨訪隨訪 ( (年年) )0 0 0.5 0.5 1 1 1.5 1.5 2 2 2.5 2.5 3 3 3.5 3.5 4 4 4.5 4.5 5 5 5.5 5.5拜新同組拜新同組對照組對照組高血壓組高血壓組 正常血壓組正常血壓組第40頁/共51頁The Covalent Group, Inc.CAMELOT結(jié)果結(jié)果血壓資料血壓資料總體血壓下降均值總體血壓下降均值絡(luò)活喜組絡(luò)活喜組 - 4.8 / 2.5 mm Hg依那普利依那普利組組 - 4.9 / 2.4 mm Hg安慰劑安慰劑組組 + 0.7 / 0.6 mm Hg 絡(luò)活喜組和依那普利組與安慰劑組比較，血壓下降統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P0.001) 絡(luò)活喜組與依那普利組比較，無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異第41頁/共51頁2007ESC/ESH高血壓指南中引用絡(luò)活喜的臨床研究高達40次!0 05 51010151