ICU危重患者護(hù)理

1、1危重病人的護(hù)理危重病人的護(hù)理宿州市第一人民醫(yī)院ICU 趙秀珍2教學(xué)大綱教學(xué)大綱常見急危重癥的快速識(shí)常見急危重癥的快速識(shí)別別 接收危重患者的程序接收危重患者的程序 急危重癥患者急危重癥患者的系統(tǒng)監(jiān)的系統(tǒng)監(jiān)測測 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)3急危重癥的快速急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)識(shí)別要點(diǎn)生生命命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）4 血血 壓壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse5 皮膚粘膜皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2

2、）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 6 通過對(duì)生命通過對(duì)生命“八征八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于速識(shí)別病人是否屬于急危重癥急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1 1、體溫體溫（T）：）： 體體正常值為正常值為 36 36 3737； 體溫超過體溫超過 37 37稱為發(fā)熱，稱為發(fā)熱， 低于低于 35 35稱為低溫。稱為低溫。72 2、脈搏脈搏（P）：）： 正常正常 60 60100100次次/ /分、有力；分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、同時(shí)聽診心音，

3、心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音清晰有力，未聞及雜音。3 3、呼吸呼吸（R）：）： 正常正常 14 14 2828次次/ /分、平穩(wěn)；分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅羅音。音。84 4、血壓血壓（BP）：）： 正常收縮壓正常收縮壓 100 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓 70 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差）脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg 90mmHg， 則稱之為高則稱之

4、為高血壓。血壓。95 5、神志神志（C）：）： 正常神志清楚、正常神志清楚、對(duì)答如流，對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分采用格拉斯哥評(píng)分 9 9分；分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無（刺激無睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答反應(yīng)）與深）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度?；杳裕o肢體反應(yīng)）三種程度。106、瞳孔瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑 3 35 5毫

5、米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔縮小提示瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）： 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h稱為稱為尿尿少、少、小于小于5 5ml/ /h稱為稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者或者急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭。118 8、皮膚黏膜皮膚黏膜（S）：）： 皮膚皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧

6、；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶肝細(xì)胞性、溶血血性或者阻塞性或者阻塞性性黃疸所致黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)（全身彌漫性血管內(nèi)凝血凝血）。）。12 接收危重患者的程序 1、接到收治病人的通知時(shí)，要詢問是否需要呼吸機(jī)以及其它特殊的搶救設(shè)備、病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時(shí)間。 2、接到收治病人的通知后，護(hù)士立即作好床單位的準(zhǔn)備工作，包括鋪床、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、呼吸機(jī)的管道連接，滅菌水、吸痰管、監(jiān)護(hù)電極片、約束帶以及其它所需搶救設(shè)備

7、，打開監(jiān)護(hù)儀，通知當(dāng)班醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)。13 接收危重患者的程序 3、病人入室后，先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，然后共同協(xié)作將病人平穩(wěn)移到監(jiān)護(hù)床上，然后： （1）先接呼吸機(jī)，固定氣管插管，觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)和指標(biāo)，觀察胸部起伏情況并聽診兩側(cè)呼吸音是否存在和對(duì)稱； （2）連接心電監(jiān)護(hù)電極，觀察心電圖的變化情況； （3）連接脈搏血氧飽和度，觀察脈搏波形和氧合情況；14 接收危重患者的程序（4）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換）連接無創(chuàng)血壓監(jiān)測袖帶或有創(chuàng)血壓監(jiān)測換能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個(gè)基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測能裝置，無創(chuàng)血壓先測一個(gè)基礎(chǔ)值，然后設(shè)定測量的間隔時(shí)間；有創(chuàng)血壓先觀察動(dòng)脈回血情況

8、是量的間隔時(shí)間；有創(chuàng)血壓先觀察動(dòng)脈回血情況是否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進(jìn)行壓力測定否通暢，然后沖凈管路內(nèi)的血液，進(jìn)行壓力測定的調(diào)零與校正，觀察動(dòng)脈壓力的波形與數(shù)值；的調(diào)零與校正，觀察動(dòng)脈壓力的波形與數(shù)值；交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸交接靜脈輸液的各類、藥物的濃度與劑量、輸注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶注的速度、總量，入室前的液體出入情況以及搶救用藥情況；救用藥情況；交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引交接各種引流管道，并記錄引流管的位置和引流量；流量；與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情與?？漆t(yī)生了解入室前治療（或手術(shù)中）的情況，并熟悉下一步治療過程中所需注

9、意的專科情況，并熟悉下一步治療過程中所需注意的專科情況；況；檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束檢查皮膚是否有壓痕和褥瘡，然后必要的約束帶即予固定；帶即予固定；責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人責(zé)任護(hù)士與當(dāng)班醫(yī)生一起和病人家屬交接病人的隨身物品，并自我介紹和介紹的隨身物品，并自我介紹和介紹ICU病房的一些病房的一些管理制度，以取得家屬的配合；管理制度，以取得家屬的配合；醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護(hù)和治療方案并上報(bào)上級(jí)醫(yī)生根據(jù)病情確定監(jiān)護(hù)和治療方案并上報(bào)上級(jí)醫(yī)生。醫(yī)生。生命體征垂危的病人，應(yīng)以搶救生命為第一生命體征垂危的病人，應(yīng)以搶救生命為第一線。線。15 接收危重患者的程序 4、病人交接后，

10、立即采取血標(biāo)本送檢，要求化驗(yàn)室迅速作出臨檢、生化、血?dú)夥治龅雀鞣N參數(shù)的正確報(bào)告； 5、根據(jù)病情作一些必要的特殊儀器檢查，如床旁X線、B超等，進(jìn)一步明確診斷； 6、醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人入室的情況在病歷和特護(hù)記錄上要詳細(xì)記載，并在24小時(shí)內(nèi)做出APACHE 評(píng)分16 ICU中的系統(tǒng)監(jiān)測中的系統(tǒng)監(jiān)測一般按臟器分系統(tǒng)進(jìn)行，日前公認(rèn)的多分為九大部分。即心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電解質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其中以心、肺、腎三臟器的監(jiān)護(hù)措施及手段為首要，對(duì)其功能障礙稱為“三衰”。臨床上把合并有兩個(gè)臟器以上功能障礙的統(tǒng)稱為多臟器功能衰竭（MOF）。17 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容1心血管系統(tǒng)包括心臟前負(fù)荷、后

11、負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素。實(shí)用的心功能監(jiān)測可通過SwanGanz熱稀釋氣囊漂浮導(dǎo)管、持續(xù)的心電示波和血壓測定儀三者實(shí)現(xiàn)。2呼吸系統(tǒng)包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、吸氣力和呼氣力、有效順應(yīng)性及血液氣體分析。配備床邊X線攝相機(jī)、肺氣量計(jì)、氣道壓力表、氧及二氧化碳測定儀、血?dú)夥治鰞x等即可進(jìn)行基本的呼吸功能監(jiān)測。18 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容3腎功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的測定、尿比重、尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時(shí)及24h尿量的監(jiān)測等。4水電解質(zhì)平衡與代謝包括血生化：鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24h水電解質(zhì)出入平衡的計(jì)算。監(jiān)測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體

12、滲透壓等。19 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容5中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動(dòng)等。6血液系統(tǒng)以檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)等為基本監(jiān)測。7出凝血機(jī)制試管法凝血時(shí)間和血栓彈力圖、三P試驗(yàn)、纖維蛋白元半定量和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等。20 監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容8肝功能血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白的絮狀試驗(yàn)等。9胃腸系統(tǒng)胃液PH測定及便中潛血試驗(yàn)，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。10細(xì)菌學(xué)監(jiān)測包括各種可能感染部位的細(xì)菌學(xué)檢查，有指征時(shí)及時(shí)送檢。21 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 熱情接待病人，熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮

13、，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 及時(shí)評(píng)估及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護(hù)理措施急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等22 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 臥位與安全臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必

14、要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。23 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。保持各種管道通暢保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。24 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)