神經(jīng)外科腦水腫

1、會(huì)計(jì)學(xué)1神經(jīng)外科腦水腫神經(jīng)外科腦水腫2022-7-822022-7-83n腦部：腦部：腦腫瘤神經(jīng)腫瘤腦腫瘤神經(jīng)腫瘤腦血管疾病腦血管疾病外科手術(shù)外科手術(shù)介入放療介入放療神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷腦創(chuàng)傷ICUICU、急診、急診顱底手術(shù)顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科兒童神經(jīng)外科n脊柱脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)脊柱手術(shù)n周圍神經(jīng)手術(shù)周圍神經(jīng)手術(shù)2022-7-84n神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷傷n腦血管病：腦出血，腦梗塞腦血管病：腦出血，腦梗塞n顱腦腫瘤：大約顱腦腫瘤：大約10/100,000/10/100,000/年

2、年n神經(jīng)系統(tǒng)感染神經(jīng)系統(tǒng)感染n癲癇，帕金森病癲癇，帕金森病n其它疾病其它疾病 2022-7-85n手術(shù)手術(shù)n化學(xué)治療化學(xué)治療n放射治療放射治療n介入放療介入放療n保守療法保守療法n創(chuàng)新的技術(shù)創(chuàng)新的技術(shù)n基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究2022-7-862022-7-87n腦水腫的治療原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-88 顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表 正常值為正常值為80-180mmH2O80-180mmH2O（6-

3、13.5mmHg6-13.5mmHg），兒童），兒童較低，較低，5050100mmH2O100mmH2O（3.7-7.4mmHg3.7-7.4mmHg） 超過超過200mmH2O200mmH2O（15mmHg15mmHg），為顱內(nèi)壓增高），為顱內(nèi)壓增高2022-7-89 顱腔內(nèi)容物：顱腔內(nèi)容物： 腦腦 115011501350cm1350cm3 3 血液血液 2 211%11%，變動(dòng)較，變動(dòng)較大大 腦脊液腦脊液 150ml150ml，4545位于位于顱腔顱腔 顱腔變小顱腔變小 顱內(nèi)壓增高機(jī)制：顱內(nèi)壓增高機(jī)制： 腦體積增加：腦水腫腦體積增加：腦水腫 顱內(nèi)血容量增加：顱內(nèi)血容量增加：CO2CO2蓄

4、蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張擴(kuò)張 腦脊液增加：吸收障礙，腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙分泌增多，循環(huán)障礙 顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位2022-7-8102022-7-8112022-7-8122022-7-813普通毛細(xì)血管普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障2022-7-8142022-7-8152022-7-8162022-7-8172022-7-8182022-7-819典型的典型的“指狀水腫指狀水腫”2022-7-820 腫瘤的瘤周水腫腫瘤的瘤周水腫 2022-7-821腦出血吸收后，腦出血吸收后，局部腦水腫與腦局部腦水腫與腦積水共存積水共存2022-7-8222022-

5、7-8232022-7-8242022-7-825海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨魏＞d狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫療造成嚴(yán)重的腦水腫2022-7-826n顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-827水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征綜合征主要操作：牽拉、分離主要操作：牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素：導(dǎo)致水腫的主要因素：腦組織損傷動(dòng)脈損傷阻斷、痙攣腦缺血 腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體位體溫體溫呼吸道呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）輸液量（正常腦灌注壓）2

6、022-7-82820甘露醇甘露醇激素：大劑量甲強(qiáng)龍激素：大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松優(yōu)于小劑量地塞米松腦室穿刺（外引流）腦室穿刺（外引流）腦室腹腔分流術(shù)腦室腹腔分流術(shù)通氣道、麻醉深度通氣道、麻醉深度輸液量輸液量20甘露醇甘露醇糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻其它：鈣離子通道阻滯劑等滯劑等2022-7-8292022-7-830l脫水劑脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者） 滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖 利尿性脫水：速尿利尿性脫水：速尿 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克 心腎功能障礙心腎功能障礙

7、2022-7-831 激素類：激素類：地塞米松，甲強(qiáng)龍等地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)高血糖高血糖應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍感染感染2022-7-8322022-7-833u過度換氣過度換氣u手術(shù)：手術(shù)：側(cè)腦室穿刺側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓顳肌下減壓腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)2022-7-834n顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制n腦水腫的治療原則和措施n腦缺血誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-835u細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫u缺血等缺血等u相對比較緩慢相對比較緩慢u細(xì)胞外（血管源性）腦水腫細(xì)胞外（血管源性）腦水腫u是瘤周水腫最主要的類型是瘤周水腫最主要的類型u腫瘤新

8、生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管血管u腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性u腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性u血管通透性因子血管通透性因子/ /血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子u惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障2022-7-836u腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素水腫的重要因素u特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致特定

9、部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫增加，導(dǎo)致室旁水腫u如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解2022-7-837 顱內(nèi)靜脈壓升高顱內(nèi)靜脈壓升高 腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán) 及吸收障礙及吸收障礙 血腦屏障血腦屏障 受損或破壞受損或破壞 血管壁血管壁 通透性增加通透性增加 顱內(nèi)淤血顱內(nèi)淤血 最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致 神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損 2022-7-8382022-7-839n顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制n腦水腫的治療

10、原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n脫水藥物的一些基本信息介紹2022-7-840頸內(nèi)動(dòng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄脈狹窄腦動(dòng)脈腦動(dòng)脈血栓血栓 腦腦動(dòng)脈動(dòng)脈 血血流流 腦腦組織組織 供供血血不足不足腦梗腦梗塞塞腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瘤 腦腦血管血管痙攣痙攣腦內(nèi)腦內(nèi)出血出血?jiǎng)屿o脈畸形動(dòng)靜脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血2022-7-8412022-7-842治療缺血治療缺血性腦水腫性腦水腫穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放啡肽的釋放改善腦組織改善腦組織微循環(huán)微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應(yīng)減緩炎癥反應(yīng)阻止阻止自由基介導(dǎo)的自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化減少細(xì)胞損傷減少

11、細(xì)胞損傷減輕血管源性水腫減輕血管源性水腫2022-7-843n顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制n腦水腫的治療原則和措施n顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫n腦缺血誘發(fā)腦水腫2022-7-844u為滲透性脫水劑，其為滲透性脫水劑，其5.07%5.07%水溶液與血液等滲，水溶液與血液等滲，臨床使用臨床使用20%20%為高滲液。為高滲液。u經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高經(jīng)腎小球過濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。利尿效果。u不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿不透過血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高

12、，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。u作用快，用藥后作用快，用藥后2020分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，果，2-32-3小時(shí)，降至最低水平，維持小時(shí)，降至最低水平，維持6-86-8小時(shí)。小時(shí)。2022-7-845甘露醇：國內(nèi)常規(guī)用藥，但非國際2022-7-8461.Kaufmann AM (J Neurosurg 1992)2.朱國行等（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）2022-7-847 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模

13、糊、注射過快，可產(chǎn)生一過性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷發(fā)高滲性糖尿病昏迷 對本品過敏者禁用對本品過敏者禁用輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死2022-7-848 甘油果糖甘油果糖(Glycerin Fructose)(Glycerin Fructose)成分及含量：每毫升含甘油成分及含量：每毫升含甘油100mg100mg，果糖，果糖50mg50mg，氯，氯化鈉化鈉9mg

14、9mg作用：本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促作用：本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml250-500ml，每，每日日1-21-2次，連續(xù)用藥次，連續(xù)用藥1-21-2周，周，500ml500ml靜滴時(shí)間約為靜滴時(shí)間約為2-32-3小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次500ml500ml，靜滴時(shí)間為靜滴時(shí)間為3030

15、分鐘。分鐘。2022-7-849 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。偶見尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時(shí)還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、有時(shí)還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。2022-7-850 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：遺傳性果糖不耐受患者禁用。遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒有再出血后方可硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒有再出血后

16、方可使用。使用。本品在攝氏零度以下會(huì)結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫本品在攝氏零度以下會(huì)結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時(shí)使用。解凍，至接近體溫時(shí)使用。2022-7-851 甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對機(jī)體的影響不同。壓的藥理作用及對機(jī)體的影響不同。 與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點(diǎn)。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點(diǎn)。作用時(shí)間長，降壓效果可維持作用時(shí)間長，降壓效果可維持10101212小時(shí)（甘露醇只能維小時(shí)（甘露醇只能維持持4 46 6小時(shí)）小時(shí)）主要通過呼吸道排出體外，對腎臟損傷小主要通過呼吸道排出體外，對腎

17、臟損傷小電解質(zhì)丟失少電解質(zhì)丟失少脫水作用比甘露醇差脫水作用比甘露醇差 所排出尿量比甘露醇少所排出尿量比甘露醇少353545%45%。多數(shù)學(xué)者主張，需要快速降顱。多數(shù)學(xué)者主張，需要快速降顱內(nèi)壓時(shí)選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時(shí)可改用或交替使用甘油果內(nèi)壓時(shí)選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時(shí)可改用或交替使用甘油果糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好糖注射液；對慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。反跳作用比甘露醇輕。2022-7-852 參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4 4卡卡熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的

18、改善、保護(hù)腦熱能），有益于梗死灶周圍半暗帶灌注的改善、保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)。細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)。 要求靜點(diǎn)速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者要求靜點(diǎn)速度要慢，雖不適用于急救，但對心臟病患者可相對減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上有其獨(dú)到之處，可根可相對減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上有其獨(dú)到之處，可根據(jù)實(shí)際情況作為脫水治療的補(bǔ)充選擇據(jù)實(shí)際情況作為脫水治療的補(bǔ)充選擇 甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本甘油果糖注射液對腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進(jìn)入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由全身組織進(jìn)入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射