糖尿病病例管理流程

1、會(huì)計(jì)學(xué)1糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程中國糖尿病的流行現(xiàn)狀050100150200250300350198520002025年發(fā)病率 (百萬)30150333/home/糖尿病患者 (百萬)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWild SH et al. Diabetes Care 2004; 27: 256970. 2007-2008,全國20歲以上 糖尿病流調(diào)結(jié)果:*14 provinces and municipalities

2、*46,380 aged=20歲*糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%,*全國糖尿病人口至少7000萬2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告摘自2006年5月中國慢性病報(bào)告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率患病率(%)n2434791 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:67

3、2676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5年成本 (十億美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年20024$13

4、21401Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:27082713. 2Javitt JC & Chiang Y-P. In Diabetes in America, 1995; 601611. 3American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309. 4American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:917932.間接成本直接成本CODIC研究中國大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的成本研究 （Cost of Treating Type2 Diab

5、etes & complications in urban China）病程 (年)ISIS Therapy Monitor Phase VI, 20020510152020406080100有1個(gè)并發(fā)癥的患者（%）CODIC-2：中國2型糖尿病小血管并發(fā)癥的發(fā)病率2520151050足部潰瘍截肢失明光凝治療 腎功能不全腎透析末梢神經(jīng)病變3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者（%）Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.CODIC-2：中國2

6、型糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)病率1614121086420急性心梗充血性心衰心絞痛冠脈搭橋術(shù)經(jīng)皮冠脈成形術(shù)卒中短暫腦缺血性發(fā)作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003. Tang Ling, China Diabetic Journal 2003.患者（%）中國大城市2型糖尿病治療的醫(yī)療成本巨大0100200300400500600700800杭州南京濟(jì)南廣州成都西安沈陽重慶武漢上海北京醫(yī)療成本(百萬元 /年)Tang L et al. China Diabetic Journal 2003;

7、 11: 23841.Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.不同城市型糖尿病的治療成本占人年均收入的比例型糖尿病并發(fā)癥的直接醫(yī)療成本占主導(dǎo)地位05010018.9%81.1%直接醫(yī)療成本有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本無并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本10億元潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.有并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本無并發(fā)癥患者的直接醫(yī)療成本Tang L et al. China Diabetic Journal

8、2003; 11: 23841.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.并發(fā)癥帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.8倍5045403530 252015100545無并發(fā)癥46.7人均直接醫(yī)療成本的均數(shù) (千元)伴小血管并發(fā)癥伴大血管并發(fā)癥伴大小血管并發(fā)癥22.313.317.74035302520151050患者 ()直接醫(yī)療成本 (RMB)患者比例 (%)3.72611.84215.37338.580 2.18* 3.13* 9.35*與無并發(fā)癥相比，成本上升的倍數(shù)Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 238

9、41.2002 年5 月 2003 年1 月期間，對(duì)我國11 個(gè)城市的2 型糖尿病及其14 種主要的大、小血管并發(fā)癥的年治療費(fèi)用調(diào)查分析顯示：結(jié) 論中國治療2型糖尿病及其并發(fā)癥給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病并發(fā)癥的治療成本占總直接醫(yī)療支出的81.1% ，比無并發(fā)癥患者的治療費(fèi)用高出2.8倍。 有并發(fā)癥的2型糖尿病患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的3. 71倍。若同時(shí)伴有大、小血管并發(fā)癥的2 型糖尿病患者年直接醫(yī)療費(fèi)用則是無并發(fā)癥的10.35倍。并發(fā)癥是影響2型糖尿病年治療費(fèi)用的重要因素Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841

10、.潘長玉 中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.中國糖尿病的控制現(xiàn)狀A(yù)DA (US)1HbA1C7% IDF (Global)3HbA1C6.5% CDA (Canada)4HbA1C7% NICE (UK)5HbA1C 6.57.5% AACE (US)2HbA1C6.5% ALAD (Latin America)6HbA1C 67%Australia8HbA1C7% IDF-WPR7HbA1C6.5%1. ADA. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; i

11、n press.3. /webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1S152.5. National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: .uk.6. ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7. /webdata/docs/T2D_practical.tt.pdf.8. N

12、SW Health Department. 1996.1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.NHANES 19992000 (US)1達(dá)到HbA1C6.5%的患者比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達(dá)到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%010203040506070潘長玉 中國區(qū)合

13、作調(diào)查組.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè) 2005;25(3):174-8.HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%2003年中國地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97為2型糖尿病患者?？刂埔话?.57.5%控制佳 7.5 %HbA1C控制的百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陳興寶等. 中國糖尿病雜志. 2004, 12 (3): 205-208控制一般 7.0 mmol/L控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差 7.0 mmol/L3010204050607

14、0199719981999200020012002FPG控制的百分比（%）n=1111陳興寶等. 中國糖尿病雜志. 2004, 12 (3): 205-208Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.100806040p 7.0 10.0 HbA1C(%)7.5血壓血壓(mmHg)130/80 140/90140/90BMI(kg/m2) 男性男性 女性女性25 24 27 0.9TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)4.0中國糖尿病防治指南4.5 4.5 6.0 查找血

15、糖過高原因，詢問目前所服藥物及服藥情況，必要時(shí)做出適當(dāng)調(diào)整制訂個(gè)體化治療目標(biāo)根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)如果有條件，要求患者能夠在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診。若無不適出現(xiàn)，2周后隨訪治 療評(píng) 估檢查有無危險(xiǎn)癥狀看：患者有意識(shí)改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？ 是 否 食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？ 是 否 有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 檢查有無其它疾病 有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查 測(cè)量血糖 測(cè)量血壓 測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍 計(jì) 算 B M I（體重/身高2）、腰臀比詢問一般健康情況、目前癥狀及有關(guān)糖尿病病史，填寫

16、年檢表。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有條件檢查的項(xiàng)目建議患者到上級(jí)醫(yī)院檢查。如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有上述危險(xiǎn)體征之一或初次發(fā)現(xiàn)的靶器官損害妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖升高有不能處理的其他疾病血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 類血糖控制良好空腹血糖7mmol/L如有藥物副作用、并存臨床癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)異常查找異常原因根據(jù)原因調(diào)整現(xiàn)方案制訂個(gè)體化治療目標(biāo)根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)如果有條件，要求患者在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診若無其他不適出現(xiàn)，2周后隨訪無異常、無需調(diào)整治療方案

17、制訂個(gè)體化治療目標(biāo)根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)如果有條件，要求患者在家進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)教給患者何時(shí)應(yīng)該馬上復(fù)診若無其他不適出現(xiàn)，1個(gè)月后隨訪如上次血糖正常，本次異常查找血糖異常的原因根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案對(duì)照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診2周后隨訪如上次血糖也異常轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治 療評(píng) 估檢查有無危險(xiǎn)癥狀看：患者有意識(shí)改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？ 是 否食欲減退、惡 心 、 嘔吐、口渴、多 尿 、 腹痛？ 是 否有 深 大 呼吸 、 皮 膚潮 紅 、 發(fā)熱？ 檢查有無其它疾病 有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查 測(cè)量血糖

18、 測(cè)量血壓 測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍計(jì)算BMI（ 體 重 / 身高2）、腰臀比記錄患者最近在上級(jí)醫(yī)院作的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，填寫隨訪表。如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg有上述危險(xiǎn)體征之一或初次發(fā)現(xiàn)的靶器官損害有不能處理的其他疾病血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 類血糖控制良好空腹血糖16.8mmol/L)n酮癥或酮癥酸中毒酮癥或酮癥酸中毒 高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒 使用

19、促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始 運(yùn)動(dòng)的安全性 諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑 108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）注：RI，普通（常規(guī)、短效）

20、胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）適應(yīng)癥:副作用: （1）過敏； （2）水腫； （3）低血糖； （4）脂肪萎縮； （5）視物模糊； （6）神經(jīng)痛注意事項(xiàng):新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列