圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)(2014版)

1、高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。中國心血管病報(bào)告2012指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量也在不斷增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導(dǎo)致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點(diǎn)，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評(píng)估（一）定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和（

2、或）舒張壓90mmHg，其中90%95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為13級(jí)（表1）。表 1 血壓（mmHg）的定義和分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級(jí)（輕度）140-159和（或）90-992級(jí)（中度）160-179和（或）100-1093級(jí)（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。（二）心血管總體危險(xiǎn)評(píng)估高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。高血壓患者按心血管

3、風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次（表2、3）。表2 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓*P140-159或DBP90-992級(jí)高血壓*P160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓*P180或DBP110無低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危表3 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（13級(jí)）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.811.0 mmol/L）和（或）空腹血 糖

4、異常（6.16.9 mmol/L）血脂異常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性2250px 女性2125px）或肥胖（BMI28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動(dòng)圖LVMI：男125, 女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）腦

5、血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL） 女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L（ 126mg/dL）餐后血糖：11.1mmol/L（ 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%  踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.7

6、3m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115133mmol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107124mmol/L（1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%10%，血壓升高是某些

7、疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對(duì)麻醉、手術(shù)強(qiáng)烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室后測(cè)量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后, 血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。1. 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2. 淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時(shí)的血壓增高。對(duì)引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等, 術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓,

8、 甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外, 較為常見的引起血壓升高的原因還有： 液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大； 顱內(nèi)壓升高； 升壓藥物使用不當(dāng)； 腸脹氣； 尿潴留；寒冷與低溫； 術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用； 術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等； 術(shù)后因麻醉對(duì)血管的舒張作用消失，血容量過多。三、高血壓患者術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評(píng)價(jià)1.高血壓病程與進(jìn)展情況 高血壓病程越長(zhǎng)，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越大；高血壓病程雖短，但進(jìn)展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大。2.高血壓的程度 1、2級(jí)高血壓（BP< 180/110mm

9、Hg），麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而3級(jí)高血壓（BP180/110mmHg）時(shí)，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。3.靶器官受累情況 高血壓伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加。對(duì)于高血壓患者, 應(yīng)注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝紊亂等合并癥。4.擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度 高危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。中危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<5%）：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手

10、術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。低危手術(shù)（心臟危險(xiǎn)性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。對(duì)于高血壓患者，術(shù)前首先應(yīng)通過全面檢查明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤。伴有嚴(yán)重器官損害的患者,在實(shí)施外科手術(shù)前, 應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性, 并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出, 輕中度高血壓（<180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù), 因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn), 但建議重度高血壓（18

11、0/110mmHg ）應(yīng)延遲擇期手術(shù), 爭(zhēng)取時(shí)間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少, 尚無大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由: 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害； 高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。（三） 麻醉前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外, 擇期手術(shù)一般應(yīng)在血壓得到控制之后進(jìn)行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標(biāo): 中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg為宜。對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者, 應(yīng)降至130/8

12、0mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對(duì)于急診手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕?gt;180/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響1. 利尿藥是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)利尿藥可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前23天

13、停用利尿藥。長(zhǎng)期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。2. 受體阻滯劑是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。3. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。同時(shí)，能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊

14、張素受體阻滯劑（ARB）這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應(yīng)用的藥物，它們?cè)跍p少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面具有獨(dú)特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素受體和血管緊張素受體，且羥基酸比氯沙坦效力大1040倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。5. 交感神經(jīng)抑制劑可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量

15、，因此，術(shù)前不必停用。6. 其他 利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。 服用該藥的患者對(duì)麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時(shí)應(yīng)格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對(duì)于長(zhǎng)期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥高血壓患者易于激動(dòng)，術(shù)前應(yīng)

16、充分鎮(zhèn)靜。術(shù)前訪視時(shí)做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術(shù)前夜應(yīng)保證有良好的睡眠。術(shù)前口服地西泮510mg，或勞拉西泮24mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測(cè)后，可根據(jù)血壓、心率和麻醉需要給予咪達(dá)唑侖。對(duì)于服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導(dǎo)前可給予阿托品，避免心動(dòng)過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時(shí)提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應(yīng)激反應(yīng)。1. 局部麻醉較小手術(shù)選用局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升

17、高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可引起血壓劇烈波動(dòng)。連續(xù)硬膜外阻滯對(duì)循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時(shí)仍可引起血壓嚴(yán)重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補(bǔ)充，合理使用血管活性藥物。2. 全身麻醉除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓患者手術(shù)，選擇全身麻醉較為安全，目前大多采用靜吸復(fù)合全麻。吸入麻醉藥常用于術(shù)中控制血壓，尤其是異氟醚具有擴(kuò)血管和心肌保護(hù)的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯.胺.酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性，使用時(shí)需注意。咪達(dá)唑侖引起輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降。丙

18、泊酚和咪達(dá)唑侖對(duì)心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3. 聯(lián)合麻醉全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術(shù)。硬膜外阻滯可有效的阻斷手術(shù)傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手術(shù)探查可致內(nèi)臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、惡心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能；有時(shí)肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患

19、者舒適、意識(shí)消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣，滿足相應(yīng)手術(shù)要求。但淺麻醉時(shí)不能有效阻斷傷害性刺激。兩者復(fù)合應(yīng)用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點(diǎn)，使麻醉更平穩(wěn)。（三）氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防實(shí)施全身麻醉時(shí)，置入喉鏡、氣管插管和拔管時(shí)易引起高血壓反應(yīng)。插管應(yīng)在麻醉深度足夠的情況下進(jìn)行，盡可能縮短喉鏡置入持續(xù)時(shí)間。氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：1.使用強(qiáng)效吸入麻醉藥510 min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.55g/kg；阿芬太尼1525g/kg；舒芬太尼0.250.5g/kg；瑞芬太尼0.51g/kg）。3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因11.5mg/kg。

20、4.予以0.20.4 g /kg硝酸甘油靜脈注射，同時(shí)有利于防止心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平 1020g/kg，或?yàn)趵貭?.250.5 mg/kg，或艾司洛爾 0.21 mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1g/kg，1015 min泵注完。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴(yán)重反跳。因此，在手術(shù)結(jié)束、尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)可實(shí)施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強(qiáng)調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分。其要點(diǎn)如下：1.評(píng)估停止吸入麻醉藥的時(shí)機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30mi

21、n，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入。2.術(shù)畢前10min將氣流量開大至510L/min以加速吸入麻醉藥的洗出，同時(shí)丙泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。3.靜脈注射芬太尼1g /kg。給予肌松藥拮抗劑的時(shí)機(jī)包括： TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.040.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。4.自主呼吸下呼吸次數(shù)<20次/min，節(jié)律規(guī)則，PETCO2有良好肺泡氣平臺(tái)，VT>5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳

22、嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。6.拔管后托起下頜，如舌后墜明顯，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機(jī)面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復(fù)，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥嚴(yán)重危及患者生命，需作緊急處理。但短時(shí)間內(nèi)血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌注明顯減

23、少，應(yīng)采取逐步控制性降壓。 一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25。在隨后的26h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓 吸入麻醉藥物對(duì)心肌有較強(qiáng)的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對(duì)心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術(shù)中短時(shí)間降壓。如需長(zhǎng)時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。

24、2.血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉降壓快速、停藥后血壓迅速恢復(fù)，大劑量使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓苊獯x性酸中毒，同時(shí)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效應(yīng)雖然稍差，但在預(yù)防、治療心肌缺血方面非常有效。對(duì)于心率較快的患者，艾司洛爾是不錯(cuò)的選擇，但禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時(shí)改善腦血流量，尤其適用于顱腦手術(shù)。烏拉地爾具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥。表4 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不

25、良反應(yīng)硝普鈉0.2510mg/（kg·min） IV立即12 min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100g /min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心動(dòng)過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/ （kg·min）IV5-10 min14 h心動(dòng)過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg IV此后50-300mg/（kg·min） IV1-2 min10-20 min低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5 min2-8 h頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15mg/ （kg·min） IV5 min30 min低血壓，心動(dòng)過緩二氮嗪200-400mg IV累計(jì)不超過600mg1 min1-2 h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24 h不超過300mg5-10 min3-6 h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時(shí)IV15-30 min6-12 h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異