sirs和mods診治進(jìn)展 課件

1、2022/7/71SIRS和MODS診治進(jìn)展中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科謝燦茂2022/7/72定義多器官衰竭 （MOF） 是疾病發(fā)展的最后階段。在此之前，多經(jīng)歷應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官衰竭2022/7/73應(yīng)激反應(yīng)SIRS膿毒綜合征MODSMOF定義2022/7/74概念多器官功能衰竭(MOF)：某種危重病癥誘發(fā)的序貫性發(fā)生 2個(gè)或以上的器官或系統(tǒng)功能衰竭發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，不是MOF慢性疾病或?yàn)l死的患者必然發(fā)生多個(gè)器官衰竭，不是MOF原有慢性器官功能不全，因感染、手術(shù)等惡化，發(fā)生2個(gè)以上器官衰竭2022/7/75 概述69年Skillman描述外

2、科多器官衰竭73年Tilney稱為序貫性系統(tǒng)衰竭77年Eiseman首先提出多器官衰竭（MOF)91年ATS和AES統(tǒng)一稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）衰竭是靜態(tài)概念，危及生命，不能反映疾病發(fā)展過(guò)程2022/7/76概述MODS指某些器官功能發(fā)生變化，不能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)是一種不明顯的化學(xué)性衰竭，可進(jìn)展到臨床上明顯的、完全的功能衰竭M(jìn)OF評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難界定MODS可早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)MOF是MODS的終末期表現(xiàn)2022/7/77定義應(yīng)激（stress)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)膿毒癥（s

3、epsis）急性呼吸窘迫綜合征（acute respirotary distress syndrome, ARDS)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）多器官衰竭（multiple organ failure） 2022/7/78應(yīng) 激應(yīng)激反應(yīng)的概念指機(jī)體對(duì)如手術(shù)、創(chuàng)傷等炎癥刺激的特征性反應(yīng)，其重要性在于促進(jìn)機(jī)體生存與恢復(fù)沒(méi)有應(yīng)激，機(jī)體失去了對(duì)外來(lái)刺激的反應(yīng)能力2022/7/79應(yīng)激神經(jīng)-內(nèi)分泌-激素的協(xié)調(diào)反應(yīng)將底物（substrate）輸送到身體最重要的器官-心和大腦。其過(guò)程伴有血管收縮、液體儲(chǔ)留及細(xì)胞內(nèi)水分向血管的轉(zhuǎn)移在

4、休克的最初階段恢復(fù)之后，會(huì)出現(xiàn)高代謝狀態(tài)2022/7/710應(yīng) 激 損傷組織的修復(fù)白細(xì)胞是這一修復(fù)過(guò)程的首要效應(yīng)子為支持白細(xì)胞的聚集，底物被轉(zhuǎn)運(yùn)出來(lái)，存儲(chǔ)的葡萄糖被迅速分解因白細(xì)胞是專性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元異生的前體物質(zhì)另外，氨基酸被用來(lái)合成結(jié)構(gòu)蛋白和酶支持肝、心臟及其他器官活動(dòng)的能量來(lái)自脂肪和氨基酸2022/7/711應(yīng) 激 為使葡萄糖輸送到無(wú)血管供應(yīng)的損傷組織，損傷組織出現(xiàn)毛細(xì)血管募集和滲漏細(xì)胞外間質(zhì)，特別是血管外基質(zhì)中的液體量顯著增加血管擴(kuò)張伴隨著心輸出量的增加，這樣更有利于底物的分布2022/7/712系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)由以下各種因素引起的系統(tǒng)

5、性炎癥反應(yīng)： 感染、胰腺炎、局部缺血、多發(fā)創(chuàng)傷及組織損傷、失血性休克、免疫介導(dǎo)的器官損害、外源性炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子的使用，等等。當(dāng)具以下兩條或以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷成立：體溫 38C或 90次/min呼吸頻率 20次/min或PaCO2 12.0 109/L或 10%。 敏感性高，特異性低2022/7/713 SIRS及其他相關(guān)概念定義菌血癥（bacteremia） 細(xì)菌出現(xiàn)在血循環(huán)中敗血癥（septicemia）細(xì)菌在血循環(huán)中生長(zhǎng)繁殖所引起的全身性疾?。˙one等認(rèn)為此概念易引起混淆，建議不予采用）膿毒癥（sepsis） 由感染引起的SIRS毒血癥（toxiemia）大量毒素而非病原體進(jìn)入血液循

6、環(huán)，引起劇烈的全身反應(yīng) 2022/7/714 膿毒癥的亞分類膿毒癥： 對(duì)感染的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥： 膿毒癥伴有器官功能不全，低灌注或低血壓(包括乳酸性酸中毒，少尿，神志改變)膿毒性休克： 盡管充足的液體輸注仍有膿毒性低血壓，如須使用加壓藥或血管收縮藥以維持正常血壓或灌注，則患者處于膿毒性休克膿毒性低血壓：在無(wú)其他低血壓的原因時(shí)收縮壓40 mmHg2022/7/715真菌病毒寄生蟲(chóng)血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系2022/7/716SIRS與MODS關(guān)系盡管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿，但不

7、存在明確的器官功能障礙當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時(shí)，則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS)2022/7/717MODS感染非感染SIRSMOF應(yīng)激2022/7/718MODS定義患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化，不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)2022/7/719MODS根據(jù)病因的不同，MODS可分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：原發(fā)性系病因直接作用的結(jié)果，早期即可出現(xiàn)，與廣泛組織損害、缺氧、缺血- 再灌注綜合征有關(guān)繼發(fā)性系宿主炎癥反應(yīng)所致，與SIRS的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性2022/7/720MODS原發(fā)性繼發(fā)性病因直接作用早期出現(xiàn)廣泛組織損害、 缺氧、缺血-再灌 注綜合征宿主炎癥反應(yīng)與SI

8、RS的發(fā)生發(fā) 展相關(guān)2022/7/721新 觀 點(diǎn)SIRS/MODS在一段時(shí)期內(nèi)被認(rèn)為反映一種潛在的感染源，這種觀點(diǎn)已不再被認(rèn)為是正確的SIRS/MODS要求有持續(xù)的炎癥源，但這不一定由微生物所致宿主在炎癥過(guò)程中的作用，以往曾認(rèn)為宿主只是膿毒癥過(guò)程中無(wú)辜的旁觀者現(xiàn)已明確患者，特別是其免疫系統(tǒng)，是SIRS/ MODS中重要且活躍的參與者 2022/7/722SIRS/MODS的臨床模式 SIRS/MODS有兩種界線清楚的形式肺的疾病遠(yuǎn)離肺的病灶無(wú)論任何一種形式，ALI或ARDS的發(fā)展具有十分重要的意義 2022/7/723臨床模式 1在幾乎所有的MODS中，ARDS是最早的臨床表現(xiàn)在SIRS/M

9、ODS這種更普遍的形式中，肺的損傷是顯著的，且經(jīng)常持續(xù)到末期階段，仍是唯一受累的器官需著重指出的是，這一類型的MODS患者的病史大多數(shù)以一種肺部疾患為主要表現(xiàn)（如肺炎、吸入性炎癥、肺挫傷、溺水瀕死狀態(tài)、慢性阻塞性肺病惡化、肺出血、肺血管栓塞），但也可發(fā)生在燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)之后，隨病程發(fā)展而符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/7/724臨床模式1肺功能障礙經(jīng)常伴有腦病和輕度的凝血異常，一般會(huì)持續(xù)約2到3周在這一階段，患者可能開(kāi)始恢復(fù)或進(jìn)展為其他器官系統(tǒng)的急性功能障礙，這些器官主要是肝、腎或心血管末期患者絕大部分不能存活SIRS/MODS的最初肺異常在診斷上是有用的，出現(xiàn)肺損傷時(shí)必須十分重視，積極處理

10、，防止疾病的發(fā)展，提高治療的成功率2022/7/725臨床模式 2SIRS/MODS的第二種形式的診斷更有爭(zhēng)議盡管這種綜合征其最早期表現(xiàn)仍是肺，但這類患者多數(shù)在遠(yuǎn)離肺之處有一激發(fā)病灶這一群體多有大的創(chuàng)傷（包括腦損傷）、腹腔內(nèi)的膿毒癥、嚴(yán)重的失血、胰腺炎、血管性意外如動(dòng)脈瘤破裂或切開(kāi)、及其他許多異常情況ALI和ARDS可早期出現(xiàn)，但其他器官功能障礙很快發(fā)生2022/7/726臨床模式 2目前發(fā)現(xiàn)，肝是第二個(gè)最易受累的器官。實(shí)際上，如認(rèn)為出血并凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)是肝功異常而非血液系統(tǒng)異常，則在以肺為主要表現(xiàn)的MODS類型中，肝亦會(huì)出現(xiàn)功能障礙第三個(gè)易受累的器官則可以是胃腸道、心血管及腎?；颊咴趲字軆?nèi)

11、維持一種功能不全的代償狀態(tài)，然后可能是恢復(fù)或者進(jìn)一步惡化而死亡2022/7/727臨床模式2危險(xiǎn)人群的臨床變化多樣性使SIRS/ MODS的第二種類型的早期診斷很困難而且，大部分病人接受了某種手術(shù)，手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輕度的低氧血癥和肺水的增加可以是正常的表現(xiàn)，因而易于漏診早期的ARDS因此，臨床上可能直到幾種器官功能障礙已明顯時(shí)，SIRS/MODS才被診斷2022/7/728兩種類型MODS發(fā)病機(jī)制 應(yīng)激 3天急性肺損傷5-7天 5-7天 ARDS 器官功能障礙 (持續(xù)3周) 1. ARDS 2. 肝功能不全 3. 腎功能不全 40% 60% 4.胃腸功能不全 5. 心功能不全 6. 腦病 7.其他

12、 (持續(xù)3周) 其他器官功能障礙 30% 70% 10% 50% 康復(fù) 死亡2022/7/729MODS的發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染生化代謝障礙體液介質(zhì)2022/7/730MODS的發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染導(dǎo)致MODS的發(fā)生與器官的微循環(huán)障礙與微栓塞有關(guān)內(nèi)毒素可能是微循環(huán)障礙的啟動(dòng)因素，引起多米諾骨牌效應(yīng)感染后免疫復(fù)合物在器官的沉積也可能起重要的作用2022/7/731MODS的發(fā)病機(jī)制體液介質(zhì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生與嚴(yán)重組織損傷通過(guò)補(bǔ)體系統(tǒng)激活各種炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身性自身破壞性炎癥內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞因子在MODS的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用2022/7/732MODS的發(fā)病機(jī)制生化代謝障礙在休克及感染的情況下，神經(jīng)、

13、內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活后釋放大量的兒茶酚胺和其它激素使機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，能量消耗增加，細(xì)胞氧利用減少，線粒體功能障礙，使器官功能發(fā)生障礙2022/7/733 MODS的發(fā)病機(jī)制 ARDS和MODS的關(guān)系目前尚不清楚，有兩種可能：MODS繼發(fā)于ARDS，感染是其啟動(dòng)因素和推動(dòng)因素兩者同屬于同一綜合征比較傾向于第二種觀點(diǎn)，認(rèn)為ARDS和MODS可能存在共同的發(fā)病途徑或機(jī)制2022/7/734MODS的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)有的證據(jù)說(shuō)明膿毒癥或其它急危重疾病時(shí)的MODS是由于激活的炎癥細(xì)胞和大量的體液介質(zhì)引起廣泛的器官損害有關(guān)MODS病因?qū)W的理論都應(yīng)該考慮在這些疾病所發(fā)生的全身氣體交換異常，并且表現(xiàn)為氧耗量（VO2）

14、和氧輸送量（DO2）關(guān)系的異常2022/7/735ABC100200400 800 1200DO2 (ml/min/m2)VO2 (ml/min)正常400 800 1200100200300VO2 (ml/min)MODS BAAB?DCC2022/7/736病 因 ARDS多種疾病可以產(chǎn)生ARDS，但胃酸吸入和敗血癥是產(chǎn)生ARDS最常見(jiàn)的的兩種疾病胃酸可直接損傷肺泡上皮和肺的氣腔。繼發(fā)于胃內(nèi)容物吸入的ARDS其死亡率可通過(guò)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)和肺泡氧分壓（PAO2）的關(guān)系來(lái)預(yù)測(cè)，如PaO2:PAO2 0.5，死亡率14% 全身敗血癥主要損傷肺微循環(huán)的內(nèi)皮，約60%敗血癥綜合征的病人發(fā)生

15、急性肺損傷，25%35%的這些病人發(fā)展成為ARDS。敗血癥引起ARDS的死亡率很高，約60%90%2022/7/737病 因 MODSMODS的病因以嚴(yán)重感染最常見(jiàn)約50%的MODS的原因是未能控制的嚴(yán)重感染手術(shù)后發(fā)生MODS的患者中，69%89%有敗血癥，原發(fā)感染灶多位于腹腔和肺部病原以G-桿菌多見(jiàn)，如大腸桿菌、假單胞菌屬、克雷白桿菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌等除細(xì)菌外，嚴(yán)重的病毒感染、寄生蟲(chóng)感染以及真菌感染也可發(fā)生MODS，如流行性出血熱、重癥肝炎、重癥瘧疾和真菌性心內(nèi)膜炎等2022/7/738病 因 MODS （續(xù)）約50%MODS無(wú)明顯的感染灶主要有大量壞死或損傷組織刺激機(jī)體產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反

16、應(yīng)。主要有三大類：大面積燒傷、晚期腫瘤、胰腺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重中毒等誘導(dǎo)SIRS，啟動(dòng)連鎖反應(yīng)，最后導(dǎo)致MODS嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)，由于出血、低血壓、休克，各臟器灌注減少，有氧代謝降低，細(xì)胞能量不足而使各器官功能不全某些醫(yī)源性因素如過(guò)量輸液、大量輸庫(kù)存血、抗生素使用不當(dāng)、內(nèi)鏡檢查造成胃腸道穿孔、電解質(zhì)失衡和氧中毒等均可誘發(fā)或加重器官衰竭2022/7/739病理學(xué)改變ARDS合并MODS時(shí)其它器官的病理變化研究不多心臟的組織學(xué)損害不肯定，一般認(rèn)為在MODS時(shí)沒(méi)有心臟的形態(tài)學(xué)改變肝臟見(jiàn)淤血，肝竇擴(kuò)張；肝細(xì)胞變性壞死，均位于小葉中央腎臟損害主要是急性腎小管壞死和腎髓質(zhì)淤血消化道病變?yōu)榧毙悦訝€性

17、胃炎和應(yīng)激性潰瘍，多見(jiàn)于胃的近端，亦見(jiàn)于胃、十二指腸任何部位，偶爾發(fā)生于食道中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變僅見(jiàn)個(gè)別報(bào)道，可見(jiàn)蒼白球神經(jīng)細(xì)胞明顯空泡變性2022/7/740病理生理改變 ARDS高通透性肺水腫 - 蛋白性肺泡水腫肺順應(yīng)性降低 - 呼吸功明顯增加彌散能力降低 - PaO2下降J 感受器受刺激 - 呼吸淺促肺水腫壓迫氣道、血管 - 阻力增加灶性肺不張-肺水腫、表面活性物質(zhì)降低FRC降低 - 順應(yīng)性減少，呼吸功增加間質(zhì)靜水壓降低 - 加重肺水腫危害：右向左分流、PaO2降低2022/7/741病理生理改變微血管血栓形成與栓塞肺循環(huán)阻力增大，右心負(fù)擔(dān)加重VD/VT增大，肺泡通氣量減少提高通氣量才能使P

18、aO2升高加重V/Q失衡2022/7/742器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn) 低血壓狀態(tài), 對(duì)升壓藥無(wú)反應(yīng)射血分?jǐn)?shù)(EF)下降,持續(xù)的毛細(xì)血管滲出心血管 運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)聯(lián)合缺陷輕度感覺(jué)神經(jīng)異常周?chē)窠?jīng) 昏迷精神錯(cuò)亂中樞神經(jīng) DIC凝血酶原時(shí)間125%正常值,血小板5天胃腸道 需透析少尿(2倍正常值, PT升高達(dá)2倍正常值肝ARDS要求PEEP10cmH2O 及FiO2 0.5低氧/高碳酸血癥需輔助通3-5天肺重度 輕度 2022/7/743診 斷 MODS分級(jí)評(píng)定分級(jí)評(píng)定利于治療和評(píng)定預(yù)后Marshall提出的多器官功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分為24分，包括6個(gè)器官系統(tǒng)（呼吸、心臟、腎、肝、血液、神經(jīng)系

19、統(tǒng)），每個(gè)系統(tǒng)按輕重程度分成04分0分表示功能正常，4分為顯著功能損害各系統(tǒng)合計(jì)得分越高，MODS的死亡率就越高912分，25%患者死亡1316分，50%死亡1720分，75%死亡 20分，100%死亡2022/7/744診 斷 MODS分級(jí)評(píng)定國(guó)內(nèi)有學(xué)者把MODS病情嚴(yán)重程度分成三級(jí)1級(jí)：APACHE III 評(píng)分20分，病情較重2級(jí)：APACHE III 評(píng)分20 50分，病情嚴(yán)重3級(jí)：APACHE III 評(píng)分50，病情危重血清酮體比值（AKBR）與APACHE III 評(píng)分明顯負(fù)相關(guān)，能更早期、直接、準(zhǔn)確的反映肝臟細(xì)胞線粒體的受損程度和能量代謝狀態(tài)，與PaO2一起可作為評(píng)估MODS病情

20、嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)2022/7/745診斷（1992年美-歐標(biāo)準(zhǔn)）急性起病氧合障礙：PaO2/FiO2 300，不管PEEP 水平多少X 線正位胸片示雙肺滲出肺動(dòng)脈楔壓 18 mmHg或無(wú)左心房壓升 高的臨床表現(xiàn)符合者為ALI， PaO2/FiO2 50 60%，PaO2仍低于 8 kPa，氧療提高FiO2不能改善低 氧血癥或PaCO2升高者，應(yīng)盡早開(kāi) 始機(jī)械通氣 早期應(yīng)用似不能降低死亡率 機(jī)械通氣2022/7/767基本原則1. 大部份ALI和ARDS病程自限，采取經(jīng) 鼻或經(jīng)口插管，避免氣管切開(kāi)2. 通氣開(kāi)始時(shí)先用純氧，快速緩解缺氧 還可得到FiO2 1.0時(shí)的PaO2和P(A-a)O

21、2 估計(jì)病情的嚴(yán)重程度3. 盡早應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，打斷自主 呼吸，才能達(dá)到自主呼吸和機(jī)械通氣同 步，降低呼吸功和改善氧合 亞冬眠療法2022/7/7684. 開(kāi)始治療時(shí)用容量切換通氣，用輔助/控制 通氣模式；或壓力限制通氣，安全、易耐 受，PAP低，肺順應(yīng)性改善快；或SIMV, MAP低于A/C模式，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響 少，氣壓傷少5. 首先使用下列參數(shù)：FiO2 1.0，VT 6 10 ml/kg，PEEP 0.9預(yù)防氣道壓升高(PAP 40 45 cm H2O)預(yù)防氧中毒的發(fā)生2022/7/769臨床應(yīng)用常用的通氣方式呼氣末正壓通氣（PEEP）作用：a.呼氣時(shí)氣道及肺泡壓力增高，保持肺擴(kuò)張

22、 使FRC恢復(fù)，有利于肺泡內(nèi)氧壓保持穩(wěn)定， 改善氣體交換；b. FRC恢復(fù)，肺順應(yīng)性改善，呼吸功減少， 氧耗量下降；肺順應(yīng)性改善使胸內(nèi)壓下降， 增加回心血量。2022/7/770 c. PEEP增加肺泡及間質(zhì)壓力減少毛細(xì)血管 液體外滲，對(duì)抗肺水腫的發(fā)生;肺泡壓力 增高，在相同F(xiàn)iO2下PaO2較高d. 肺泡充氣改善減輕V/Q失調(diào)，PaO2升高PEEP的不利影響a. PAP增高，產(chǎn)生氣壓傷b. 應(yīng)用不當(dāng)，加重組織缺氧c. 加重水鈉潴留 原因：CO減少 - 少尿 增加抗利尿激素分泌；心鈉素減少，醛 固酮水平增加，加重水鈉潴留2022/7/771 PEEP應(yīng)用方法低壓開(kāi)始，每次增加 3 5 cm H2O， 至最 佳 PEEP - 最大限度改善氧合功能又不減少 CO 或降低血壓，達(dá)15 cm H2O PEEP目標(biāo)SaO2 0.9FiO2 0.6PAP 1作用：吸氣流速減低 PAP下降 改善肺泡通氣 MAP升高 促進(jìn)氧合 產(chǎn)生自體PEEP適應(yīng)：PEEP 15 cm H2O而氧合不足 PEEP時(shí)PAP太高缺點(diǎn)：MAP升高使CO下降 需深度鎮(zhèn)靜、肌松劑 氣道阻塞者加重氣體在肺內(nèi)潴留2022/7/773預(yù)防和避免機(jī)械通氣肺損傷1. 提倡小潮氣量，6 10