系統(tǒng)綜述寫作

1、系統(tǒng)性綜述的設(shè)計(jì)與撰寫張博恒復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心Writing the review/ 啟動(dòng) Internet Explorer 瀏覽器.lnkQUOROM Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of RCTsTitle Identify the study as a meta-analysis (or systematic review) of RCTsAbstract Use the journals structured formatIntroduction P

2、resent The clinical problem The biological rationale for the intervention The rationale for the review An explicit statement of objectives which includes the study population, the condition of interest, the exposure or intervention, and the outcome(s) consideredSources Describe The information sourc

3、es in detail (eg databases, registers, personal files, experts, agencies, hand-searching) Any restriction (years considered, publication status, language of publication)Study Selection Describe Inclusion and exclusion criteria (defining population, intervention, main outcomes, and study design) How

4、clinical heterogeneity was assessed Methods used for validity assessment The criteria and process used for validity assessment (eg, masked conditions, quality assessment) The data abstraction process (eg, completed independently, in duplicate) Study characteristics and how clinical heterogeneity was

5、 assessed The principal measures of effect (eg, relative risk) Method of combining results (statistical testing and confidence intervals) Handling of missing data How statistical heterogeneity was assessed Rationale for any a-priori sensitivity and subgroup analysesResults Present A meta-analysis pr

6、ofile summarizing trial flow Descriptive data for each trial (study design, participant characteristics, sample size, details of intervention, outcome definitions, length of follow-up) Agreement on the selection and validity assessment Simple summary results (for each treatment group in each trial,

7、for each primary outcome) Data needed to calculate effect sizes and confidence intervals in intention-to-treat analysesDiscussion Discuss Key findings Clinical inferences based on internal and external validity The results in light of the totality of available evidence Strengths and weaknesses Poten

8、tial biases in the review process (eg, publication bias) Future research agenda提綱：l什么是系統(tǒng)綜述？與傳統(tǒng)的區(qū)別l為什么做系統(tǒng)綜述？l系統(tǒng)綜述的步驟l結(jié)果的解釋l系統(tǒng)綜述的寫作什么是系統(tǒng)綜述？l對(duì)一個(gè)特定的問題系統(tǒng)全面地收集相關(guān)證據(jù)，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，綜合結(jié)果，以得到可靠的結(jié)論。系統(tǒng)綜述和傳統(tǒng)綜述比較l研究問題：研究問題：涉及范圍泛涉及范圍泛 常集中于某一問題常集中于某一問題l文獻(xiàn)來源：文獻(xiàn)來源：不全面不全面 明確，常為多渠道明確，常為多渠道l檢索方法：檢索方法：常未說明常未說明 有明確

9、檢索策略有明確檢索策略 l文獻(xiàn)選擇：文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有潛在偏倚 有明確入選有明確入選/排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)l文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一方法不統(tǒng)一 有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法l結(jié)果合成：結(jié)果合成：定性定性 定量定量/定性定性l結(jié)論推斷：結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù)有時(shí)遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)l結(jié)果更新：結(jié)果更新：不定期更新不定期更新 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新依據(jù)新試驗(yàn)定期更新綜述綜述Meta-分析分析系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.提綱：l什么是系統(tǒng)綜述？與傳統(tǒng)的區(qū)別l為什么做系

10、統(tǒng)綜述？l系統(tǒng)綜述的步驟l系統(tǒng)綜述與meta分析的關(guān)系l系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的在產(chǎn)科使用的226種方法中種方法中,臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明: 20% 有效有效: 療效大于副作用療效大于副作用 30% 有害或療效可疑有害或療效可疑 50% 缺乏隨缺乏隨機(jī)機(jī)試驗(yàn)證試驗(yàn)證據(jù)據(jù) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford: Oxford University Press, 1989該項(xiàng)研究的重要啟示該項(xiàng)研究的重要啟示經(jīng)驗(yàn)是

11、不可靠的經(jīng)驗(yàn)是不可靠的. 醫(yī)學(xué)干預(yù)醫(yī)學(xué)干預(yù), 不管新舊不管新舊, 都應(yīng)接受嚴(yán)格的科都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估學(xué)評(píng)估.應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施, 預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)踐.所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上.The buzzword in medicine in the 21st century: Where is the evidence?二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話: 證據(jù)證據(jù)在哪里在哪里?為什么進(jìn)行系統(tǒng)綜述l信息太多,時(shí)間太少l減少偏倚和隨機(jī)誤差l提高統(tǒng)計(jì)效度l探索

12、研究結(jié)果的不一致性l臨床決策依據(jù)l為以后的知識(shí)更新提供一個(gè)系統(tǒng)簡(jiǎn)易的方法l為臨床實(shí)踐提供一個(gè)好的證據(jù)為臨床實(shí)踐提供一個(gè)好的證據(jù)l臨床醫(yī)生需要獲得明確的信息臨床醫(yī)生需要獲得明確的信息循證醫(yī)學(xué)典范循證醫(yī)學(xué)典范Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確肯定：氫化可的松可以降低新生兒死的系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確肯定：氫化可的松可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降3050。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（UEPSTF）根據(jù)評(píng)估與研究結(jié)果不建議不建議給年齡為4049歲的女性進(jìn)行常規(guī)乳房X線攝影篩查。給年齡50歲的女性開始常規(guī)每?jī)赡暌淮魏Y查的決策應(yīng)該個(gè)體化，并考慮患者的背景包括患者對(duì)具體

13、益處和危害的認(rèn)識(shí)（C級(jí)推薦）；推薦年齡為50歲74歲的女性每?jī)赡杲邮芤淮稳榉縓線攝影篩查。（B級(jí)推薦）USPSTF指出，目前的證據(jù)還不足以評(píng)估乳腺X線篩查對(duì)75歲或以上年齡女性的額外益處和危害（類聲明）；目前的證據(jù)還不足以評(píng)估除乳腺X線攝影篩查以外的臨床乳房檢查對(duì)40歲及以上女性的額外益處和危害（類聲明）；不推薦不推薦臨床醫(yī)生教女性如何進(jìn)行乳房自我檢查（D級(jí)推薦）；目前的證據(jù)還不足以評(píng)估數(shù)字化乳房X線攝影或磁共振成像替代乳房X線攝影平片作為乳腺癌篩查形式的額外益處和危害（類聲明）。提綱：l什么是系統(tǒng)綜述？與傳統(tǒng)的區(qū)別l為什么做系統(tǒng)綜述？l系統(tǒng)綜述的步驟系統(tǒng)綜述的步驟： 系統(tǒng)綜述遵循一個(gè)結(jié)構(gòu)式程

14、序: 建立一個(gè)規(guī)范化的問題 綜合資料搜索 無偏選擇研究文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)閱 收集提取資料 分析并形成結(jié)果 （meta-分析） 定期更新 系統(tǒng)綜述不一定要包含meta分析只有當(dāng)研究質(zhì)量足夠好注冊(cè)申請(qǐng)PICOT始終貫穿SR系統(tǒng)綜述的要求 應(yīng)用明確的，透明的方法合成相關(guān)的研究，允許別人評(píng)價(jià)，批評(píng)，或重復(fù)。系統(tǒng)綜述按固定的程式進(jìn)行，報(bào)道時(shí)也有固定的程式。 (Petrosino et al 1999)1) “焦點(diǎn)焦點(diǎn)” 問題問題:每日口服低劑量的咖啡因，能否改善增加成年人的白天sluggishness(萎靡不振)?定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素過程是“問題驅(qū)策”而不是“資料驅(qū)策”系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述提出臨床問

15、題提出臨床問題PICO原則原則lP population/patients 人群人群/病人群病人群l關(guān)心的是哪一類病人群或?qū)ο箨P(guān)心的是哪一類病人群或?qū)ο髄I intervention/exposure 干預(yù)干預(yù)/暴露暴露 l我們所感興趣的治療策略，診斷試驗(yàn)或暴我們所感興趣的治療策略，診斷試驗(yàn)或暴露是什么？如一種藥物、食物，外科手術(shù)露是什么？如一種藥物、食物，外科手術(shù)方式，診斷試驗(yàn)或暴露于一種化學(xué)方式，診斷試驗(yàn)或暴露于一種化學(xué)？提出臨床問題提出臨床問題PICO原則原則lC comparison or control 比較物或比較物或?qū)φ諏?duì)照 l我們感興趣的干預(yù)措施相比較的對(duì)照物、處我們感興趣的干

16、預(yù)措施相比較的對(duì)照物、處理策略、試驗(yàn)或暴露是什么？理策略、試驗(yàn)或暴露是什么？lO outcome 結(jié)果 l病人經(jīng)干預(yù)處理后得到的結(jié)果是什么？病人經(jīng)干預(yù)處理后得到的結(jié)果是什么？案例案例1: 皮膚感染皮膚感染癤腫，應(yīng)用過幾個(gè)療程的抗癤腫，應(yīng)用過幾個(gè)療程的抗生素。生素。組織問題（組織問題（PICO)l P P opulation ：人群l 復(fù)發(fā)性皮膚感染的病人l I I ndicator (intervention, test, etc)：干預(yù)l 抗生素治療l C C omparator：對(duì)照l 對(duì)照不治療l OO utcome：結(jié)果l 降低復(fù)發(fā)率?預(yù)防問題預(yù)防問題: askPatient/Popu

17、lationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO肝硬化病人預(yù)防食道靜脈出血HBSAg(+)產(chǎn)婦嬰兒預(yù)防感染5-單硝酸異山 梨醇酯加上螺內(nèi)酯注射乙肝疫苗螺內(nèi)酯空白對(duì)照預(yù)防再出血? 減少乙肝感染率？成本-效果比食道癌的高危對(duì)象維生素礦物質(zhì)空白對(duì)照減低食道癌的發(fā)生率？ 一個(gè)一個(gè)6464歲男性肥胖病人，曾嘗試過歲男性肥胖病人，曾嘗試過 無數(shù)減肥方法。看到報(bào)紙上有關(guān)無數(shù)減肥方法?？吹綀?bào)紙上有關(guān) “ “瘦瘦 身夾克身夾克” ” ChitosanChitosan（聚氨基葡萄糖）。聚氨基葡萄糖）。 他問你的建議。他問你的建議。 案案 例例 2：組織

18、問題（組織問題（PICO) lP P opulation l肥胖病人（肥胖病人（ obes* OR overweight )l I I ndicator lchitosan 治療治療l C omparator l對(duì)照安慰劑對(duì)照安慰劑l O utcome l 體重下降體重下降 ( weight loss ) 治療的問題治療的問題: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO對(duì)無法手術(shù)切除的NSCLC對(duì)有后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝癌患者放療基礎(chǔ)上進(jìn)行化療放射治療相比單純的放療相比化療改善生存率?能否改善病人

19、的生存質(zhì)量？狼瘡腎炎（IV型）患者激素基礎(chǔ)上免疫抑制劑治療單純治療延長(zhǎng)生存期？案案 例例 3：組織問題（組織問題（PICO) 患病率患病率/發(fā)生率問題發(fā)生率問題: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO男性人群年輕男性慢性胃炎人群吸煙者Hp陽性的人群HLA-B27陽性未吸煙者Hp陰性人群肺癌發(fā)生率是否增加?發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性是否增加？HLA-B27陰性 人群強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生概率是否提高？案案 例例 4：組織問題（組織問題（PICO) P P opulation 懷孕女性（懷孕女性（pregnant

20、 women） I I ndicator 血生化超聲血生化超聲(nuchal translucency ultrasound screening plus serum biochemistry) C omparator 羊水穿刺（羊水穿刺（amniocentesis） O utcome 唐氏綜合癥診斷精確性（敏感性和特異性）唐氏綜合癥診斷精確性（敏感性和特異性） (accurate diagnosis of Downs syndrome) 診斷問題診斷問題: askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PI

21、CO急診腎區(qū)絞痛血尿患者反復(fù)發(fā)作胸悶 EKG陰性患者消化病患者Hp檢測(cè)B超呼氣試驗(yàn)平板試驗(yàn)腹部平片胃鏡檢查哪一個(gè)檢查陽性發(fā)生率高?成本-效果比高低？24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)冠心病檢測(cè)精確性高低系統(tǒng)綜述的步驟：定義入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)l語言的限定（最好不要）l發(fā)表年代，國(guó)家(最好也不要）等l排除“壞”的研究（需要非常明確信服的定義）l每個(gè)研究至少有一個(gè)效應(yīng)l每個(gè)效應(yīng)需要有統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性(標(biāo)準(zhǔn)誤)系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)檢索并選擇研究明確搜尋的目標(biāo)l最新的，相關(guān)的，無偏的有關(guān)淋巴瘤某一個(gè)化療方案療效的系統(tǒng)綜述如何獲得這些資料?l尋找所有可能獲得的，相關(guān)治療療效的RCT尋找所有可能的RCTsl資源l電子數(shù)據(jù)庫l手工

22、檢索l參考文獻(xiàn)l個(gè)人交流應(yīng)用一個(gè)策略l以一個(gè)信息量最大的資源開始l電子數(shù)據(jù)庫lCochrane Review Group registerlCochrane Controlled Trials RegisterlMEDLINElEMBASEl其他合適的數(shù)據(jù)庫l手工檢索 (參考文獻(xiàn)，會(huì)議摘要)l個(gè)人交流Flowchart of trial search and selection 文獻(xiàn)檢索流程圖文獻(xiàn)檢索流程圖Zhang SN, Ge JB, et al. Int J Cardiol 2008; /10.1016/j.ijcard.2008.04.071(First search J

23、an 21, 2007)結(jié)果結(jié)果減少偏倚l(wèi)偏倚的來源l語言l資源 (那本雜志, 數(shù)據(jù)庫等)l發(fā)表的狀態(tài) (全文, 會(huì)議摘要, 未發(fā)表等)設(shè)計(jì)一個(gè)搜尋策略l兩步法:l組織你的問題l確定你的關(guān)鍵概念RandomisedControlled TrialsCochrane SearchStrategy506,604Pain(MeSH headings OR text words)201,806Cannabis(MeSH headingsORtext words)10,507ANDANDAND31紀(jì)錄你的搜尋工作：很重要l你可以記得你已經(jīng)做的l讀者可以知道如何做的l紀(jì)錄l什么什么 你搜尋的 l何時(shí)何時(shí)

24、你搜尋的 l如何如何 你搜尋的 文獻(xiàn)管理l專門的軟件 如 ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager l節(jié)省打印時(shí)間 l減少錄入錯(cuò)誤l幫助發(fā)現(xiàn)重復(fù)l幫助跟蹤研究請(qǐng)求幫助!l文件檢索并不簡(jiǎn)單l請(qǐng)求專業(yè)人員幫助l醫(yī)學(xué)圖書管理員幫助系統(tǒng)綜述的步驟：對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)閱是一個(gè)復(fù)雜而又非常專業(yè)的部分系統(tǒng)綜述的critapp.pptCritical appraisal系統(tǒng)綜述的步驟：提取數(shù)據(jù)l要列出一個(gè)詳細(xì)的清單（準(zhǔn)確的劑量， 研究人數(shù)，年齡，治療前后的 FEV1值 等）l修整數(shù)據(jù)收集表l從每篇文章中提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)Example：diagnostic tes

25、t 癌 非癌陽性 48 32 80陰性 12 108 12060 140 200實(shí)例實(shí)例1系統(tǒng)綜述的步驟：分析并形成結(jié)果 （meta-分析）lMeta-分析分析?l如果有相當(dāng)數(shù)量的研究，其特征基本一致如果有相當(dāng)數(shù)量的研究，其特征基本一致（相同的研究對(duì)象，相同的治療，相同的觀（相同的研究對(duì)象，相同的治療，相同的觀察終點(diǎn)），這些不同研究的結(jié)果可以應(yīng)用數(shù)察終點(diǎn)），這些不同研究的結(jié)果可以應(yīng)用數(shù)學(xué)的方式綜合成一個(gè)大的研究。學(xué)的方式綜合成一個(gè)大的研究。資料的齊性和統(tǒng)計(jì)模型的選擇l資料的齊性l統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)l設(shè)計(jì)方法不同l生物學(xué)上（治療）不一致l模型：l固定效應(yīng)模型：假定齊性資料l隨機(jī)效應(yīng)模型：不假定齊性資料不同

26、假設(shè)模型的選擇固定效應(yīng)模型 Mantel-Haenszel法 比(OR、RR) Peto法 比數(shù)比(OR) General Variance-Based 比、差值、回歸系數(shù)隨機(jī)效應(yīng)模型 DerSimonian-Laird 比和差值模型假設(shè) 統(tǒng)計(jì)方法 效果測(cè)量形式選擇統(tǒng)計(jì)模型模型Meta分析中的隨機(jī)效應(yīng)模型算法Revman5 /revman實(shí)例Revman 4.1計(jì)算結(jié)果: . metan a b c d, or chi2Odds ratio.45739112.18631Study % Weight Odds ratio (95% CI) 0.72 (

27、0.49,1.06) 1 3.2 0.68 (0.46,1.01) 2 3.1 0.80 (0.61,1.06) 3 5.7 0.80 (0.49,1.32) 4 1.8 0.80 (0.55,1.15) 5 3.2 1.13 (0.93,1.37) 6 10.2 0.89 (0.83,0.97) 7 72.9 0.90 (0.84,0.96) Overall (95% CI)森林圖的意義合并估計(jì)值合并估計(jì)值無效線效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)：Meta分析中效應(yīng)指標(biāo)的選擇Meta分析主要適用于的研究類型不同研究設(shè)計(jì)的OR意義及其應(yīng)用不同研究設(shè)計(jì)的OR意義預(yù)后分析中的有效性指標(biāo)預(yù)后分析中的有效性指標(biāo)STATA

28、 命令General Variance-Based: lRd: P1, P2, rd=p1-p2lserd:= sqrt(a+b)*(c+d)/(a+c)*(b+d)*(a+b+c+dlMeta rd serdCenter a b c d1 182 264 1068 9862 348 204 1273 610Meta-analysis | Pooled 95% CI Asymptotic No. ofMethod | Est Lower Upper z_value p_value studies-+-Fixed | -0.053 -0.076 -0.030 -4.557 0.000 2Rand

29、om | -0.052 -0.081 -0.023 -3.542 0.000Test for heterogeneity: Q= 1.577 on 1 degrees of freedom (p= 0.209)Moment-based estimate of between studies variance = 0.000. metan a c b d, rd Study | RD 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | -.0656 -.095504 -.035696 53.56132 | -.035932 -.071791 -.000073 46.4387-+-

30、 M-H pooled RD | -.051823 -.074928 -.028717-+- Heterogeneity chi-squared = 1.57 (d.f. = 1) p = 0.210 Test of RD=0 : z= 4.40 p = 0.000. metan a c b d, rd random Study | RD 95% Conf. Interval % Weight-+-1 | -.0656 -.095504 -.035696 55.72082 | -.035932 -.071791 -.000073 44.2792-+- D+L pooled RD | -.052

31、463 -.081521 -.023405-+- Heterogeneity chi-squared = 1.57 (d.f. = 1) p = 0.210 Estimate of between-study variance Tau-squared = 0.0002 Test of RD=0 : z= 3.54 p = 0.000. help metan-help for metan, labbe, funnel (STB-44: sbe24)-Fixed and random effects meta-analysis- metan varlist if exp in range , rr or rd hedges cohen glass nostandard fixed random peto cornfield chi2 ilevel(#) olevel(#) sortby(sort_vars) label(label_vars) nokeep n