消化道出血護理查房(帶病例)

1、上消化道出血上消化道出血護理查房護理查房消化內(nèi)科消化內(nèi)科2014.052014.05二、二、疾病相關(guān)知識介疾病相關(guān)知識介紹紹 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表現(xiàn)性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一定有、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、嘔血。取決于出血部位、量及速度量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或棕褐、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊血凝塊4 4、需與下消化道出血及其、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒他原因引起的黑便相鑒別別1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程

2、度隨出血量多少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、血壓下降，收脈搏細速、血壓下降，收縮壓在縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴重以下，嚴重者呈休克狀態(tài)者呈休克狀態(tài)4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分腸源性、腎前性、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，開始上升，24244848小時達小時達高峰，高峰，3 34 4天后恢復正常。天后恢復正常。3 3、在補足血容量的情況下，、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，如血尿素氮持續(xù)升高，提提示有繼

3、續(xù)出血或出血未停示有繼續(xù)出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過常出現(xiàn)低熱，一般不超過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機制：循環(huán)血量減少、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；基礎(chǔ)代謝增高；3 3、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應考慮有并發(fā)癥天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。存在。1 1、失血性貧血；、失血性貧血；2 2、出血、出血3 34 4小時以上才出小時以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時內(nèi)

4、網(wǎng)織紅細小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細小時，白細胞可達胞可達10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復正常；天恢復正常；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 （五）治療要點：（五）治療要點：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、補充血容量、補充血容量3 3、止、止 血血4 4、治療并發(fā)癥、治療并發(fā)癥5 5、治療原發(fā)病、治療原發(fā)病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理護理、心理護理2 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢

5、的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5 5、嚴密監(jiān)測：、嚴密監(jiān)測： BpBp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）HbHb70g/L100P100次次/

6、 /分分,BP,BP：128/70mmHg,128/70mmHg,小便較少小便較少, ,繼繼加強補液加強補液, ,擴容治療擴容治療, ,遵囑予輸懸浮紅細胞遵囑予輸懸浮紅細胞2 2單位單位, ,以糾正貧血并予以糾正貧血并予預防性抗感染治療，記預防性抗感染治療，記2424小時尿量小時尿量, ,予禁食予禁食級護理，吸氧，心級護理，吸氧，心電監(jiān)護電監(jiān)護.21.21日胃鏡顯示日胃鏡顯示: :由于患者胃內(nèi)食物殘留由于患者胃內(nèi)食物殘留, ,影響觀察影響觀察, ,十二指十二指腸可見局部粘膜充血水腫腸可見局部粘膜充血水腫, ,球部潰瘍可能球部潰瘍可能. .復查血常規(guī)復查血常規(guī): :白細胞白細胞10.31,10.

7、31,紅細胞紅細胞2.0,2.0,血紅蛋白血紅蛋白60,60,紅細胞壓積紅細胞壓積18.4,18.4,血小板血小板151.151.一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程護理病程：護理病程：5.23.10:305.23.10:30 患者神清患者神清, ,未再解黑便未再解黑便, , 主訴口渴乏力緩解主訴口渴乏力緩解, ,無嘔血、頭暈、及冷汗，予以少量無嘔血、頭暈、及冷汗，予以少量流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食, ,因胃鏡下檢查顯示潰瘍面基底干凈，再出血可能較小，停病重因胃鏡下檢查顯示潰瘍面基底干凈，再出血可能較小，停病重, ,停吸氧停吸氧. .查體：查體：BPBP：127/70mmHg,127/70mmH

8、g,血常規(guī)復查紅細胞血常規(guī)復查紅細胞2.18,2.18,血紅蛋白血紅蛋白65, 65, 今遵囑予輸血漿今遵囑予輸血漿400ml400ml輸入，其余治療同前，續(xù)觀病情變化。輸入，其余治療同前，續(xù)觀病情變化。中午中午1414：3737患者患者T38.2T38.2，予以來比林，予以來比林0.90.9肌注。肌注。1616：00 T00 T：3737度。度。5.245.24患者神清患者神清, ,生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn),HGB65,HGB65,為糾正貧血為糾正貧血, ,改善機體狀況改善機體狀況, ,繼續(xù)輸紅細胞繼續(xù)輸紅細胞400ml400ml。予以停奧曲肽泵入。予以停奧曲肽泵入。5.255.25患者主訴

9、頭暈乏力明顯緩解，排黑色便患者主訴頭暈乏力明顯緩解，排黑色便1 1次，成型，量不多，無嘔血，次，成型，量不多，無嘔血，BP128/70MMHGBP128/70MMHG，HR88HR88次次/ /分，血常規(guī)顯示：紅細胞分，血常規(guī)顯示：紅細胞2.642.64，HGB80HGB80。為鞏固療效，繼續(xù)以抑酸止血，。為鞏固療效，繼續(xù)以抑酸止血，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。一、簡要病史與護理病程一、簡要病史與護理病程護理病程：護理病程： 5.255.25至今至今 續(xù)遵囑予止血、補液、制酸、續(xù)遵囑予止血、補液、制酸、等治療，密等治療，密切觀察病情變化。切觀察病情變化。一、簡要病史

10、與護理病程一、簡要病史與護理病程n紅細胞白細胞HGB 紅細胞壓積血小板5.203.7213.0913334.72325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184護理診斷排便異常排便異常 活動無耐力活動無耐力 有體液不足的危險有體液不足的危險 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 組織灌流量的改變組織灌流量的改變 知識缺乏知識缺乏 焦慮焦慮nP：排便異常：排便異常：（與消化道大量出血、進食減少有關(guān)）nI：護理措施n1、觀察病

11、人出血量n2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)n3、保持肛周皮膚衛(wèi)生nO：nP：活動無耐力（：活動無耐力（與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)）nI：1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)的變化，告知患者可進食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚湯等。 n2.經(jīng)常巡視病人，及時了解并解決病人的身心需要，常n需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的n體力活動 n3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適 n4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵病人逐漸增加活動nO：nP：組織灌流量的改變：組織灌流量的改變 （與消化道出血有關(guān)）nI:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰n 2，建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當加

12、快輸液速度 n3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應 n4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)n5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T 、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄nP:有液體不足的危險有液體不足的危險：(與消化道出血有關(guān))n1、遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復和維持血容量。n2、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏nP:營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：(與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān))nI:補液支持治療。能進食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。nP:焦慮焦慮(與病情反復、應激狀況出血有關(guān))nI:關(guān)心體貼病人，進行心理疏導，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對

13、待疾病缺乏相關(guān)知識缺乏相關(guān)知識n給予相應知識的普及幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識護理措施n1.體位與保持呼吸道通暢體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，n以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧n2.治療護理治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配n3.飲食護理飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、

14、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食n4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮n5.病情監(jiān)測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。

15、精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡n6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在

16、60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血n7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量n8.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護n9.生活護理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護健康教育n1.上消化道出血的臨床過程及預后因引起出血的病因而異，應幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識，以減少再度出血的危險。 n2.注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多