胰島素治療方案解讀PPT課件

1、胰島素起始治療方案第1頁(yè)/共42頁(yè)Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國(guó)T2DM患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)HbA1c7%且且HbA1c8%HbA1c8%且且HbA1c9%HbA1c9%中 國(guó) 2 型 糖 尿 病 的 治 療 現(xiàn) 狀 ： 血 糖 達(dá) 標(biāo) 率 低第2頁(yè)/共42頁(yè)注：每名患者可能有多種并發(fā)癥Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annu

2、al meeting Abstract.No:2485Guijun Qin.et al, CDS 15th Annual meeting Abstract.No:341-OPN=10961糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve 研究基線數(shù)據(jù)：T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中國(guó)2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高第3頁(yè)/共42頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013;29(1):1-6.面對(duì)現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時(shí)機(jī)？面對(duì)現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時(shí)機(jī)？1.新診斷患者HbA1C9%2.兩種及以上口服降糖藥次大劑量治療3月后HbA1C7%第4頁(yè)/共42頁(yè)2017版2型糖尿病

3、高血糖治療路徑第5頁(yè)/共42頁(yè)胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版第6頁(yè)/共42頁(yè)1.基礎(chǔ)胰島素起始治療基礎(chǔ)胰島素起始治療 方案： 繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素每晚睡前注射 種類(lèi)： 中效人胰島素 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物2.預(yù)混胰島素起始治療預(yù)混胰島素起始治療 方案： 每日2次，早/晚餐前注射 種類(lèi)： 預(yù)混人胰島素 預(yù)混胰島素類(lèi)似物中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版胰島素起始治療的方案胰島素起始治療的方案第7頁(yè)/共42頁(yè)1. Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686.2. 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版特點(diǎn)特點(diǎn)： 胰

4、島細(xì)胞分泌能力差， 細(xì)胞功能減退更為嚴(yán)重1 血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出2 胰島素抵抗指標(biāo)低于西方人群2降糖策略：降糖策略： 全面改善細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時(shí)胰島素分泌缺陷，需合理盡早開(kāi)始胰島素補(bǔ)充和替代治療 在控制空腹血糖的同時(shí)，要更好地控制餐后血糖中國(guó)中國(guó)2型糖尿病患者的特點(diǎn)和降糖策略型糖尿病患者的特點(diǎn)和降糖策略第8頁(yè)/共42頁(yè)模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無(wú)法改善餐時(shí)胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分

5、泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的起始方案基礎(chǔ)胰島素的起始方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁(yè).中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).第24頁(yè).起始劑量：0.2U/(kgd)調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量， 35 天調(diào)整14 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)第9頁(yè)/共42頁(yè)同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時(shí)胰島素分泌缺陷需每日兩次注射4:0025507516:0020:00 24:004:00胰島素水平 U/ml 8:0012:008:00時(shí) 間 預(yù)混胰島素 預(yù)混胰島素早餐

6、午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預(yù)混胰島素每日預(yù)混胰島素每日2次的起始方案次的起始方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-2頁(yè).第10頁(yè)/共42頁(yè)胰島素濃度曲線上午上午下午下午傍晚傍晚睡時(shí)睡時(shí)早餐早餐宵夜宵夜午餐午餐晚餐晚餐示意圖預(yù)混人胰島素30R/50R每日兩次注射起始劑量：起始劑量：0.20.4U/kgd按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹空腹和晚餐前晚餐前血糖水平分別 調(diào)整早餐前早餐前和晚餐前晚餐前胰島素劑量35 天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為 14 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)中國(guó)2

7、型糖尿病防治指南2010年版預(yù)混人胰島素的使用方法預(yù)混人胰島素的使用方法第11頁(yè)/共42頁(yè)諾和銳30產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)10+6門(mén)冬胰島素30每日兩次注射起始劑量：起始劑量：口服降糖藥治療不達(dá)標(biāo) 早、晚各6U起始應(yīng)用預(yù)混人胰島素 等劑量轉(zhuǎn)化，初始采用原方案采用基礎(chǔ)胰島素 相同日劑量轉(zhuǎn)化，早、晚餐前劑量1:1分配劑量調(diào)整：劑量調(diào)整：原則同預(yù)混人胰島素，調(diào)整指南如下：預(yù)混胰島素類(lèi)似物的使用方法預(yù)混胰島素類(lèi)似物的使用方法第12頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié) 目前，我國(guó)2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低，慢性并發(fā)癥發(fā)病率高，須及早合理起始胰島素治療 預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日兩次全面控制空

8、腹和餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，是適合中國(guó)人群的胰島素起始方案第13頁(yè)/共42頁(yè)胰島素優(yōu)化治療方案第14頁(yè)/共42頁(yè)隨著糖尿病病程進(jìn)展，胰島細(xì)胞功能進(jìn)行性下降020406080100-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -10123456年胰島功能 (%)50%25%糖尿病確診之前10-15年確診糖尿病 Adaped from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:124958第15頁(yè)/共42頁(yè)1.Holman RR et al.N Engl J Med 2007; 357(17): 17161730. 2.Davidson MB et al.Endo

9、cr Pract 2011; 17: 395403.4-T研究：研究：234例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療1年Davidson (2011)：785例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療14周基礎(chǔ)胰島素治療達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)，需加用第二種胰島素超過(guò)超過(guò)60%起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者，一年內(nèi)需加用第二種胰島素以實(shí)現(xiàn)一年內(nèi)需加用第二種胰島素以實(shí)現(xiàn)HbA1C達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) 4-T研究研究1 Davidson (2011)2第16頁(yè)/共42頁(yè)HbA1C水平由餐后及空腹血糖共同決定Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:8815.餐

10、后血糖空腹血糖50%55%60%70%50%45%40%30%30%70%10.2020406080100對(duì)HbA1C 的貢獻(xiàn) (%)HbA1c 的范圍(%)第17頁(yè)/共42頁(yè)Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.餐后高血糖導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加餐后高血糖導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加空腹血糖(mmol/L)經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L) 經(jīng)空腹血糖校正心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率(%)心血管死亡全因死亡DECODA研究研究（N=6817）P=0.81P=0.83P0.001P=0.001第18頁(yè)/共42頁(yè)IDF建議應(yīng)重視餐后高血糖的控制

11、Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, IDF 2011第19頁(yè)/共42頁(yè)研究顯示，同時(shí)控制空腹和餐后血糖，可使94%的患者HbA1c達(dá)標(biāo) Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007, 77: 280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖5.6mmol/L空腹5.6mmol/L+餐后7.8mmol/L達(dá)到HbA1C7.0%的患者比例l164例HbA1C7.5%糖尿病患者隨機(jī)分為FPG嚴(yán)格控制組及FPG+PPG同時(shí)嚴(yán)格控制組第20頁(yè)/共42頁(yè)由

12、基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素的方案劑量推薦：門(mén)冬胰島素30治療的最新共識(shí)Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(11):1571-7 臨床實(shí)踐指導(dǎo)總劑量按1:1轉(zhuǎn)換早晚餐前劑量按1:1分配每周調(diào)整1次劑量停用磺脲類(lèi)，繼續(xù)二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素12次/日HbA1C 78%HbA1C 8%FPG 6mmol/LFPG 46mmol/L調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量使得FPG6mmol/L轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素30一日一日2次次一日1/2次基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素30的簡(jiǎn)單守則第21頁(yè)/共42頁(yè)基礎(chǔ)胰島素?fù)Q為門(mén)冬胰島素30一日2次顯著改善血糖控制高妍,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,201

13、0,26(12):1019-22.16周、多中心、非隨機(jī)、開(kāi)放、單組治療達(dá)標(biāo)性研究評(píng)估每日2次門(mén)冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍對(duì)使用每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素血糖控制欠佳的T2DM的療效和安全性每日胰島素劑量(MeanSD) (U)43.5 16.126.5 9.8p=NSP0.01平均HbA1c值(%)n=293 基線 門(mén)冬胰島素30第22頁(yè)/共42頁(yè)BHI 30, biphasic insulin aspart 30; BIAsp 30, biphasic insulin aspart 30 示意圖預(yù)混人胰島素作用曲線不能模擬生理性胰島素作用曲線預(yù)混人胰島素30R生理性胰島素作用曲線第23頁(yè)/共4

14、2頁(yè)Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. Meta分析：門(mén)冬胰島素分析：門(mén)冬胰島素30 vs 預(yù)混人胰島素，預(yù)混人胰島素，重度和夜間低血糖分別降低重度和夜間低血糖分別降低55%和和50%夜間夜間 重度重度 共納入9項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究 患者應(yīng)用預(yù)混胰島素治療大于12周， 采用相同的胰島素治療方案 共有1674名患者進(jìn)入分析第24頁(yè)/共42頁(yè)1. 諾和銳 30使用說(shuō)明書(shū)2. Unnikrishnan et al,IJCP 2009,63(11):1571-1577使用預(yù)混人胰島素使用預(yù)混人胰島素30R的患者如何轉(zhuǎn)換為的患者如何轉(zhuǎn)

15、換為門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30優(yōu)化治療優(yōu)化治療 可能需要優(yōu)化治療的人群 血糖控制不佳，特別是餐后高血糖者 血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生低血糖 希望餐時(shí)注射更為靈活方便 簡(jiǎn)單的1:1轉(zhuǎn)換方案 等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案 劑量調(diào)整：空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)10+6第25頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié) 隨著病程延長(zhǎng)，胰島細(xì)胞分泌功能持續(xù)衰退，糖尿病患者的胰島素治療方案需進(jìn)一步優(yōu)化，其中： 起始基礎(chǔ)胰島素治療不達(dá)標(biāo)的患者可將基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素30 一日2次，全面改善患者的血糖控制 采用等劑量轉(zhuǎn)換，早、晚餐前劑量按1:1分配 由預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為門(mén)冬胰島素30一日2次優(yōu)化治療后可顯著降低低

16、血糖風(fēng)險(xiǎn) 采用等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案第26頁(yè)/共42頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療方案第27頁(yè)/共42頁(yè)強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性1.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.DCC

17、T1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9% to 7%9% to 7%8% to 7% 視網(wǎng)膜病變 63% 69% 1721%腎病 54% 70% 2433%神經(jīng)病變 60%微血管病變 41%* 16%*無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第28頁(yè)/共42頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社;2007年5月:681-683.基于獲得近似正常的血糖水平避免急性代謝紊亂和酮癥盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量第29頁(yè)/共42頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療的“適應(yīng)癥” 初診2型糖尿病患者伴高血糖 明顯消瘦難以分型的糖尿病患者 口服降糖藥失效伴明顯高血糖者

18、1型糖尿病患者 糖尿病急性并發(fā)癥 嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）時(shí) 計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁(yè).2.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011年8月;第1067頁(yè).第30頁(yè)/共42頁(yè)胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案方案評(píng)價(jià)方案評(píng)價(jià)模擬生理性胰島素分泌長(zhǎng)期應(yīng)用更方便多次皮下注射胰島素(MDI)每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素人胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)方案人胰島素基礎(chǔ)+胰島素類(lèi)似物餐時(shí)方案胰島素類(lèi)似物餐時(shí)+基礎(chǔ)方案

19、持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁(yè).2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492更更接接近近更方便更方便第31頁(yè)/共42頁(yè)每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版門(mén)冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)劑量調(diào)整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)10+6 由預(yù)混人胰島素30R/50R或門(mén)冬胰島素30 BID 轉(zhuǎn)換為 門(mén)冬胰島素30 TID先采用等劑量轉(zhuǎn)換原則將BID的早餐前劑量分配到早餐和午餐

20、前給藥，安全轉(zhuǎn)換起始劑量：劑量調(diào)整：一般35天調(diào)整一次劑量調(diào)整依據(jù)調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖第32頁(yè)/共42頁(yè)門(mén)冬胰島素30一天三次注射模式圖 一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開(kāi)始 由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦門(mén)冬胰島素30午餐白天夜間晚餐早餐第33頁(yè)/共42頁(yè)HbA1c (%)時(shí)間 (周)基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5%終點(diǎn) Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Tid 改變：2.82%Bid 改變：2.5

21、2%門(mén)冬胰島素 30 Bid門(mén)冬胰島素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30注射次數(shù)增加，注射次數(shù)增加，HbA1C達(dá)標(biāo)率隨之提高達(dá)標(biāo)率隨之提高第34頁(yè)/共42頁(yè)門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30 BID轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為T(mén)ID：降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.不增加低血糖發(fā)生率不增加低血糖發(fā)生率HbA1c顯著降低顯著降低HbA1C降幅（%） BID TIDBIAsp 30 BIA

22、sp 30P0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9發(fā)生率(事件/患者/年)BID BIAsp 30TID BIAsp 300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0總體低血糖輕度低血糖1.270.89第35頁(yè)/共42頁(yè)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622門(mén)冬胰島素30 每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的有效性和安全性相似第36頁(yè)/共42頁(yè)餐時(shí)餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案短效：常規(guī)人胰島素； 中效：NPH；速效：速效胰島素類(lèi)似物；長(zhǎng)效：長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010年5月:2