胃腸2006臨床教學(xué)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃腸胃腸2006臨床教學(xué)臨床教學(xué)膈壺腹好發(fā)于40-70歲男性，北方多見進(jìn)行性吞咽困難，鱗癌多見，腺癌少見，胸段食管的中下段好發(fā)分型：1.浸潤(rùn)型、增生型、潰瘍型 2.髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型1.粘膜皺襞消失、中斷、破壞 2.病變處管腔狹窄，輪廓不規(guī)則，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失，其上方食管擴(kuò)張 3.腔內(nèi)充盈缺損，形狀不規(guī)則 4.不規(guī)則的龕影，見于潰瘍型，龕周有不規(guī)則充盈缺損食管中段局限性狹窄，粘膜破壞，管壁僵硬不規(guī)則浸潤(rùn)型食管癌：管腔局部狹窄，其上方擴(kuò)張，周圍為充盈缺損增生型癌腫突向腔內(nèi)呈充盈缺損潰瘍型顯示充盈缺損和龕影潰瘍型食管癌龕影呈不規(guī)則長(zhǎng)條狀，周圍充盈缺損，粘膜中斷、破壞病因：門靜

2、脈高壓（常見于肝硬化）病理：大量血液經(jīng)胃冠狀靜脈和胃短靜脈，進(jìn)入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，由奇靜脈而入上腔靜脈。最常見于食道下段膈裂孔上區(qū)1.食管下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損2.管壁邊緣呈鋸齒狀。隨病情發(fā)展，上述征象逐漸向上發(fā)展3.食管壁柔軟，伸縮自如，可與食管癌區(qū)別食管胃角（賁門切跡）牛角形胃 位置與張力均高，胃角不明顯，多見于肥胖者鉤形胃 最常見的類型。位置、張力中等，胃下極位于髂嵴連線水平瀑布形胃胃底大且呈囊袋狀后傾，胃體小，張力高，食物先進(jìn)入胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布瀑布型胃?jìng)?cè)位觀長(zhǎng)形胃 又稱無力型胃。位置、張力均低，胃腔上窄下寬，胃下極常在髂嵴水平

3、以下，多見于瘦高者胃下垂 胃角切跡低于兩側(cè)髂嵴連線水平1.輪廓：胃小彎和胃竇大彎側(cè)光滑整齊，胃底及胃體大彎輪廓呈鋸齒狀2.粘膜皺襞：胃小彎處平行整齊，大彎側(cè)變粗，可橫行或斜行；胃底處粗而彎曲，略呈網(wǎng)狀；胃竇處與小彎平行。胃各部的粘膜皺襞均具有可塑性3.蠕動(dòng)：由胃體上部開始，同時(shí)可見多個(gè)蠕動(dòng)波，胃竇多無蠕動(dòng)波，呈整體向心性收縮運(yùn)動(dòng)4.排空：胃的排空一般為2-4小時(shí) 正常胃竇部黏膜正常胃大彎側(cè)胃黏膜（雙重造影）臨床：好發(fā)于胃及十二指腸，后者發(fā)病率是前者的五倍，常見于20-50歲病因：發(fā)病機(jī)制不明。家族傾向，精神因素病理：潰瘍從粘膜開始，侵及粘膜下層，可深達(dá)肌層/漿膜層，穿破時(shí)引起消化道穿孔。潰瘍口

4、部周圍呈炎變、水腫。愈合過程中，有不同程度纖維組織增生、瘢痕形成消化道潰瘍病消化道潰瘍病胃潰瘍病理標(biāo)本示粘膜糾集潰瘍口粘膜皺襞胃潰瘍 1.直接征象：龕影 多見于胃小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀，突出于胃腔外，邊緣光滑整齊，密度均勻，底部平整或稍不平?？诓砍Ｓ幸蝗φ衬に[帶，依其范圍不同而表現(xiàn)不一樣 粘膜線：龕影口部1-2mm寬的光滑整齊的透明線項(xiàng)圈征：透明帶寬0.5-1cm，形如一個(gè)項(xiàng)圈 狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個(gè)狹長(zhǎng)的頸 粘膜糾集是良性潰瘍的又一特征。表現(xiàn)為粘膜皺襞向龕影均勻性糾集，正位觀時(shí)如車輻狀向龕口部集中，直達(dá)口部邊緣并逐漸變窄胃潰瘍直接征象 ： 龕影切線位表現(xiàn)粘膜線良性

5、潰瘍的特征表現(xiàn)之一：粘膜線良性潰瘍的特征表現(xiàn)之二：項(xiàng)圈征 項(xiàng)圈征 項(xiàng)圈征 龕影呈乳頭狀突向胃腔外龕影狹頸征良性潰瘍的特征表現(xiàn)之三：狹頸征良性潰瘍的特征：龕影正位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，如車輻狀向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄良性潰瘍的特征：龕影側(cè)位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，向龕影口部集中且到達(dá)口部邊緣并逐漸變窄2.間接征象功能性改變： 痙攣表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（切跡） 分泌增加鋇劑不易附著于胃壁 胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢瘢痕性改變：胃的變形和狹窄，如“葫蘆胃”、“蝸牛胃” 愈合性 潰瘍龕影痙攣切跡胃潰瘍引起的痙攣性改變十二指腸球部潰瘍1.直接征象：龕影和球部恒久的變形

6、龕影小，邊緣光滑、整齊，軸位像上周圍常有一圈透明帶，或放射狀粘膜糾集球部變形由瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣造成（山字形、三葉草形、葫蘆形、不規(guī)則形等）2.間接征象： 激惹征（鋇劑通過球部時(shí)，不易停留而迅速排出）幽門痙攣、開放延遲 胃內(nèi)分泌增多，張力和蠕動(dòng)改變 球部有固定壓痛十二指腸球部潰瘍示意圖 （變形和龕影）正常球部龕影 龕周水腫透亮帶龕影及球部變形 龕周增粗的粘膜向龕影糾集 球部變形 龕影及周圍增粗粘膜糾集 十二指腸球部潰瘍龕影及球部形狀改變變形的球部 正常球部思考重點(diǎn)：1.食管靜脈曲張常由什么原因所致？X線造影檢查時(shí)有哪些影像表現(xiàn)？2.胃潰瘍的直接征象是什么？哪些征象能提示其為良性？3.胃潰

7、瘍有哪些間接征象？4.十二指腸球部潰瘍有哪些直接征象和間接征象？好發(fā)于40-60歲，胃竇、小彎、賁門區(qū)常見上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部觸及腫塊分型：增生型（蕈傘型、息肉型、腫塊型）、浸潤(rùn)型（硬癌）、潰瘍型（惡性潰瘍）1.充盈缺損，形狀不規(guī)則，多見于增生型2.胃腔變窄，胃壁僵硬。累及全胃時(shí)形成“革袋狀胃”，或稱“皮革胃”3.惡性龕影，位于胃輪廓內(nèi)，形狀不規(guī)則，多呈半月型，外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個(gè)尖角；周圍圍繞著寬窄不等的透明帶，稱環(huán)堤，其于尖角之間時(shí)形成指壓跡狀充盈缺損，統(tǒng)稱為半月綜合征4.粘膜皺襞破壞、消失或中斷、僵直，形態(tài)固定5.病變區(qū)蠕動(dòng)消失 左圖胃竇部充盈缺損，粘膜破壞，局部

8、僵硬，形態(tài)固定不變 右圖胃體部大彎側(cè)充盈缺損胃底部充盈缺損胃體大彎側(cè)癌浸潤(rùn)型癌致使管腔狹窄胃體部癌胃竇部癌皮革胃：浸潤(rùn)型癌侵及全胃，造成胃腔變小，胃壁僵硬，形態(tài)固定不變胃竇部充盈缺損、狹窄，粘膜破壞、消失潰瘍型胃癌病理標(biāo)本：示潰瘍、環(huán)堤及粘膜破壞、消失龕影環(huán)堤潰瘍型胃癌： 胃竇部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)巨大龕影潰瘍型胃癌：胃體部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)龕影。下圖為氣鋇雙重造影，龕影周圍粘膜皺襞破壞、消失，局部胃壁僵硬（形態(tài)固定不變）胃竇部巨大惡性龕影 環(huán)堤尖角征指壓跡征半月綜合征 不均勻糾集，粘膜皺襞突然截?cái)啵惪谔幊疏茽?、結(jié)節(jié)狀，或僵直變細(xì)。 均勻糾集，達(dá)到龕影邊緣，粘膜皺襞愈近龕口愈細(xì)。 龕周粘膜不

9、規(guī)則，可見環(huán)堤征及其尖角征、指壓征、裂隙征。（半月綜合征） 光滑整齊，可有狹頸征、粘膜線、項(xiàng)圈征。 潰瘍口部不規(guī)則形、扁平圓形、類圓形潰瘍形狀位于腔內(nèi)或部分腔內(nèi)突出于腔外潰瘍位置 惡性潰瘍 良性潰瘍X線表現(xiàn) 胃 良、惡 性 潰 瘍 的 X 線 鑒 別病因：多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)于回盲部，其次為空、回腸及十二指腸。常與腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核同時(shí)存在病理：潰瘍型 以腸壁集合淋巴結(jié)和淋巴濾泡受侵形成干酪樣病灶，潰破后形成潰瘍?yōu)樘攸c(diǎn) 增殖型 干酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點(diǎn) 影像學(xué)表現(xiàn)：影像學(xué)表現(xiàn)：1.潰瘍型 病變腸管痙攣收縮，粘膜皺襞紊亂，出現(xiàn)腸管跳躍征跳躍征是指鋇劑到達(dá)病變區(qū)時(shí)，不能正

10、常停留，迅即被驅(qū)向遠(yuǎn)側(cè)腸管，致使病變腸管充盈不良，呈細(xì)線狀或完全無鋇充盈，而其兩端腸管充盈正常2.增殖型 盲腸和升結(jié)腸狹窄、縮短及僵直，粘膜皺襞紊亂、消失，常見多數(shù)小息肉樣充盈缺損?；孛ぐ晔芮址笗r(shí)盲腸內(nèi)側(cè)壁凹陷變形，末端回腸擴(kuò)大，小腸排空延遲。 潰瘍型腸結(jié)核跳躍征示意圖 胸片顯示兩上肺結(jié)核；結(jié)腸雙重造影顯示升結(jié)腸跳躍征，呈細(xì)線狀充盈不良狹窄增殖型回盲部腸結(jié)核增殖型腸結(jié)核：回盲部狹窄、僵硬、結(jié)節(jié)狀充盈缺損，升結(jié)腸短縮潰瘍型十二指腸降段結(jié)核胃病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤） 惡性（腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、類癌）臨床 腺癌好發(fā)于十二指腸及近端空腸，表現(xiàn)為出血、梗阻、黃疸、腹部腫塊

11、淋巴瘤好發(fā)于末段回腸，侵犯腸管的范圍較長(zhǎng)，以管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻輕，常伴有腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為腹痛、腫塊、黑便 1.小腸腺瘤：一側(cè)腸壁上的局限性充盈缺損；邊緣光滑；表面的黏膜皺襞被展平2.小腸腺癌：腸管局限性環(huán)形狹窄；黏膜破壞；不規(guī)則形的充盈缺損及龕影形成。3.小腸淋巴瘤：管腔狹窄、壁僵硬；粘膜皺襞破壞、消失；多發(fā)結(jié)節(jié)狀/息肉狀充盈缺損；腔外發(fā)展可見占位表現(xiàn)；十二指腸降段與水平段平滑肌瘤,中央可見一龕影,周圍黏膜粘膜皺襞正常,鄰近的腸壁無僵硬小腸腺癌十二指Vater壺腹癌十二指腸淋巴瘤；空腸淋巴瘤;回腸淋巴瘤 正常結(jié)腸充盈相 排鋇后顯示結(jié)腸正常粘膜相臨床：好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸

12、。腹部腫塊、便血、腹瀉、大便變形病理分型：增生型、浸潤(rùn)型、潰瘍型 1.腸腔內(nèi)充盈缺損,輪廓不規(guī)則2.腸管狹窄,腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，粘膜皺襞破壞3.龕影，較大，形狀多不規(guī)則，邊緣不整齊，周圍有充盈缺損和狹窄左圖正常，右圖為直腸癌致腸管局限性狹窄直腸癌顯示不規(guī)則形狀充盈缺損降結(jié)腸局限性狹窄降結(jié)腸充盈缺損乙狀結(jié)腸、直腸交界處狹窄回盲部不規(guī)則狹窄回腸盲腸直、乙交接處充盈缺損（俯臥位）橫結(jié)腸右側(cè)局限性狹窄，充盈缺損橫結(jié)腸癌粘膜破壞 （仰臥位） 乙狀結(jié)腸癌 （俯臥位）狹窄、粘膜破壞好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，為癌前病變反復(fù)血便、黏液、腹痛分型：1.腺瘤性 2.炎性 3.錯(cuò)構(gòu)瘤性1.氣鋇雙重造影上呈邊界銳利的圓形腫塊影 2.CTVE可以清晰地顯示腸壁上的突起，有蒂3.遇到下列情況提示有惡變： 息肉的表面毛糙不規(guī)則；無蒂或基底比較寬；直徑3cm；息肉迅速增大（一年內(nèi)增大1倍）；息肉處腸壁內(nèi)陷、僵硬結(jié)腸無蒂腺瘤性息肉家族性結(jié)腸息肉病,乙結(jié)腸多發(fā)息肉思考重點(diǎn)：1.胃腸道癌腫按病理形態(tài)和生長(zhǎng)方式可分為幾型？各型癌腫的主要影像表現(xiàn)是什么？2.解釋名詞：皮革胃（革袋狀胃）、半月綜合征3.如何鑒別良性和惡性潰瘍？4.腸結(jié)核好發(fā)于何部位？可分為幾型？簡(jiǎn)述各型造影檢查的影像表現(xiàn)。膈壺腹胃