省骨科醫(yī)院月病例實用教案

1、患者(hunzh)基本信息姓姓 名名沈芳華沈芳華性 別女性女性年 齡71歲歲婚 姻已婚已婚職職 業(yè)業(yè)退休退休第1頁/共35頁第一頁，共35頁。病史(bn sh)介紹主訴：反復(fù)雙膝疼痛4月，加重伴雙側(cè)膕窩區(qū)疼痛20天現(xiàn)病史：患者入院前4月無誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴關(guān)節(jié)腫脹(zhngzhng)，久走及上下樓疼痛加重，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)彈響明顯，于院外診治，予對癥治療后雙膝疼痛緩解，20天前患者雙膝疼痛復(fù)發(fā)加重，伴雙側(cè)膕窩區(qū)疼痛不適，關(guān)節(jié)活動明顯受限。既往史：無特殊個人史：無特殊第2頁/共35頁第二頁，共35頁。 嚴(yán)重跛行扶入病房，慢性痛苦面容，VAS評分：8.0分。 雙膝皮色正常，皮溫略高，無瘢痕，

2、無明顯內(nèi)外翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)腫脹（+），浮髕實驗（+），磨髕征（+），髕緣6-9點區(qū)域壓痛（+），內(nèi)外側(cè)脛股間隙壓痛（+），內(nèi)側(cè)脛骨、股骨髁壓痛（+），鵝足肌腱(jjin)走形區(qū)域壓痛（+），麥?zhǔn)险鳎?），ADT（-），PDT（-），Lachmans T（），屈伸關(guān)節(jié)粗糙彈響，雙膝ROM：95o-20o-0o?？?zhun k)查體第3頁/共35頁第三頁，共35頁。?？?zhun k)查體n 左側(cè)左側(cè)(zu c)(zu c)膕窩區(qū)可觸及一大小約膕窩區(qū)可觸及一大小約4cm4cm* *2cm2cm大小腫物，大小腫物，右側(cè)近腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處可觸及一大小約右側(cè)近腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處可觸及一大小約6cm6cm4c

3、m4cm大小腫大小腫物，兩側(cè)腫物均質(zhì)軟，有波動感，邊界清，可推移，輕壓物，兩側(cè)腫物均質(zhì)軟，有波動感，邊界清，可推移，輕壓痛。痛。第4頁/共35頁第四頁，共35頁。院外輔助(fzh)檢查檢查日期 BRT 生化風(fēng)濕三項2014年7月26日WBC 5.9109/LRBC 3.71012/LPLT 267109/LHGB 81g/LMCV 68fl HCT 25% MCH 22pg RDW-SD 32.8fl AST 9U/LALT 5U/LGLO 46g/LALB 33g/LALP 67U/LGGT 13U/LBUN 2.64mmol/LCr 70umol/LRF 陰性ASO 陰性SR 10mm/h

4、第5頁/共35頁第五頁，共35頁。入院后輔助(fzh)檢查檢查項目 檢查結(jié)果（2014.8.23）血常規(guī)WBC 5.2109/L、RBC 3.921012/L、PLT 356109/L 、HGB 86g/L、MCV 66.1fl 、HCT 25.9%、MCH 21.9pg、RDW-SD 34.3fl二便常規(guī)未見異常生化AST 7U/L、ALT 13U/L、GLO 44.1g/L、ALB 30.3g/L、PA1036mg/L、ALP 90U/L、GGT 16U/L、BUN 4.46mmol/L、Cr 57umol/L UA 280ummol/L風(fēng)濕全套IgG 25.27g/L、IgA 5.05g

5、/L、RF286IU/ml、CRP60.7mg/L、SR120mm/h、抗CCP 178U/ml、ANA譜：陰性、ASO、IgM、C3、C4未見異常。輸血前全套HBsAB 10.2mIU/l,HCV、HIV、TP均未見異常。腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA153、CA199、CA125、FER、NSE均未見異常第6頁/共35頁第六頁，共35頁。入院后輔助(fzh)檢查檢查項目 檢查結(jié)果（2014.8.23） 心電圖竇性心律，正常心電圖 B超雙下肢靜脈未見血栓；雙側(cè)腘窩囊腫骨密度骨質(zhì)疏松 DR心肺未見異常MRI雙膝退變；關(guān)節(jié)囊少量積液；左膝膕窩，右小腿囊腫；內(nèi)側(cè)半月板撕裂，外側(cè)半月板2度損傷。第7

6、頁/共35頁第七頁，共35頁。雙膝DR第8頁/共35頁第八頁，共35頁。左膝MRI第9頁/共35頁第九頁，共35頁。右膝MRI第10頁/共35頁第十頁，共35頁。廬山真面目到底(do d)(do d)是什么？第11頁/共35頁第十一頁，共35頁。診斷(zhndun)及鑒別雙膝膕窩囊(w nang)性占位 原因？ 原發(fā)性膕窩囊腫(nngzhng)？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？感染？膝骨關(guān)節(jié)炎？PVNS？第12頁/共35頁第十二頁，共35頁。鑒別(jinbi)診斷1.原發(fā)性膕窩囊腫：見于兒童及青少年, 囊腫常不與膝關(guān)節(jié)相通, 一般沒有關(guān)節(jié)內(nèi)病變, 發(fā)病原因不清。2.結(jié)核：早期無明顯滑膜變化，進(jìn)展后可見滑膜發(fā)紅、

7、腫脹、凹凸不平 、絨毛(rngmo)肥厚、水腫、渾濁、關(guān)節(jié)腔可見軟性不規(guī)則或米粒狀游離體?；颊邿o結(jié)核病史，DR陰性，PPD陰性。穿刺液革蘭染色、培養(yǎng)、閉式針吸或手術(shù)病檢確診。3.色素絨毛(rngmo)結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）：以關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘及滑囊的特發(fā)性增殖性疾病。其典型癥狀為創(chuàng)傷后單關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)液外觀呈褐色、血色或黃色，關(guān)節(jié)鏡及滑膜活檢確診。第13頁/共35頁第十三頁，共35頁。膝OAOA繼發(fā)腘窩囊腫(nngzhng)(nngzhng)第14頁/共35頁第十四頁，共35頁。關(guān)節(jié)(gunji)(gunji)腔積血、游離體合并腘窩囊腫第15頁/共35頁第十五頁，共35頁。感染性關(guān)節(jié)炎第16頁

8、/共35頁第十六頁，共35頁。入院(r yun)診斷1.1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2.2.雙膝膕窩囊腫(nngzhng)(nngzhng)3.3.雙膝骨關(guān)節(jié)炎4.4.骨質(zhì)疏松癥5.5.貧血第17頁/共35頁第十七頁，共35頁。 診 斷 依 據(jù) ？第18頁/共35頁第十八頁，共35頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ？受累關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)3 10 至少一個為個為小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)5血清學(xué)清學(xué)抗體檢測檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰陰性0 RF或抗CCP至少一項項低滴度陽陽性2 RF或抗CCP至少一項項高滴度陽陽性3滑

9、膜炎持續(xù)時間續(xù)時間 (0-1) 65歲起病，急性發(fā)病多見。（2）部分患者以O(shè)A和多部位肌痛為首發(fā)表現(xiàn)，幾年 后才出現(xiàn)典型RA表現(xiàn)。（3）軟組織水腫（尤其是手，足水腫）多見，常引 起腕管和跗管綜合征。（4）關(guān)節(jié)外癥狀(zhngzhung)（全身癥狀(zhngzhung)，體重下降和疲乏無力）多見， 而皮下結(jié)節(jié)少見。（5）晨僵很明顯。（6）RF陽性率為60%70%，滴度多較低（也有研究顯示滴度 較高）第21頁/共35頁第二十一頁，共35頁。老年(lonin)RA特點（7）關(guān)節(jié)X線以骨質(zhì)疏松為主，很少有侵蝕性改變。（8）對非甾體類抗炎藥反應(yīng)較差，而對小劑量糖 皮質(zhì)激素和二線藥物反應(yīng)較好。（9）病情(

10、bngqng)發(fā)展快，預(yù)后不良，可因心血管，感染 和腎功能受損等并發(fā)癥而死亡。引自圖表式臨床風(fēng)濕病學(xué)中國醫(yī)藥科技出版社 劉湘源第22頁/共35頁第二十二頁，共35頁。老年(lonin)RA與60歲前發(fā)病RA對比項目項目 年齡年齡5959歲歲 老年老年RARA年齡年齡6060歲歲性別女性多見男性多見起病形式不定較急起病關(guān)節(jié)多為小關(guān)節(jié)多為大關(guān)節(jié)晨僵明顯十分明顯手，背，前臂浮腫少見多見皮下結(jié)節(jié)較常見少見RF陽性率高少見ACPA陽性率高少見NSAIDs效果良好效果欠佳第23頁/共35頁第二十三頁，共35頁。Baker囊腫(nngzhng) 腘窩囊腫早在 1840年已經(jīng)被 Adams所認(rèn)識, Baker

11、在 1877 年 對它予以描述并以他的名字命名(mng mng)為貝克囊腫 (Baker囊腫)。 腘窩囊腫多發(fā)生在半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊，并常與關(guān)節(jié)腔相通。 分類：原發(fā)，繼發(fā)。 病因：OA,RA,MI,ACL損傷，游離體，關(guān)節(jié)感染，創(chuàng)傷等 機制：繼發(fā)性膕窩囊腫單向流通的閥門機制。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊（GSB）通過 “瓣膜”與膝關(guān)節(jié)腔相通。由于某些膝關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病引起關(guān)節(jié)積液, 關(guān)節(jié)積液增多引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高, 通過平股骨髁腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入GSB, 但不能從GSB流向關(guān)節(jié)腔, 導(dǎo)致囊腫的形成和持續(xù)存在。 診斷：B超，MRI第24頁/共35頁第二十四頁，共35頁。治療(zhlio

12、)方案？抗風(fēng)濕，控制炎癥(ynzhng)治療DMARDS藥物(yow)DMARDS生物制劑第25頁/共35頁第二十五頁，共35頁。治療(zhlio)方案？膕窩囊腫的治療穿刺(chunc)抽液減壓？ Or 手術(shù)？ 患者及家屬拒絕患者及家屬拒絕(jju)有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療第26頁/共35頁第二十六頁，共35頁。使用(shyng)生物制劑前排查1.現(xiàn)癥感染(gnrn)結(jié)核：PPD（）、T-SPOT、胸片（）、CT。肝炎：HBV（）、HCV（）2.腫瘤：腫瘤標(biāo)志物（）、影像學(xué)（）第27頁/共35頁第二十七頁，共35頁。治療(zhlio)方案局部(jb)理療藥物（MTX 、葉酸、雷公藤多苷片）生物制劑第2

13、8頁/共35頁第二十八頁，共35頁。治療前后主要(zhyo)相關(guān)指標(biāo)對比項目 結(jié)果（治療前8.23） 結(jié)果（治療后9.22）血常規(guī)WBC 5.2109/L、RBC 3.921012/L、PLT 356109/L 、HGB 86g/LWBC 4.8109/L、RBC 4.491012/L、PLT 178109/L 、HGB 101g/L生化AST 7U/L、ALT 13U/L、GGT 16U/L、BUN 4.46mmol/L、Cr 57umol/LAST 13U/L、ALT 21U/L、GGT 16U/L、BUN 4.86mmol/L、Cr 51umol/L風(fēng)濕全套IgG 25.27g/L、Ig

14、A 5.05g/L、RF286IU/ml、CRP60.7mg/L、SR120mm/h、抗CCP 178U/ml、ANA譜：陰性IgG 21.28g/L、IgA 4.01g/L、RF294.9IU/ml、CRP 0.1mg/L、SR16mm/h、抗CCP 133.6U/ml、ANA譜：陰性輸血前全套HBsAB 10.2mIU/L,HCV、HIV、TP均未見異常。均未見異常。腫標(biāo)AFP、CEA、CA163、CA199、CA125、FER、NSE均未見異常均未見異常。第29頁/共35頁第二十九頁，共35頁。治療(zhlio)前后主要MRI對比治療治療(zhlio)前前治療治療(zhlio)后后第30頁/共35頁第三十頁，共35頁。治療前后(qinhu)主要MRI對比治療治療(zhlio)前前治療治療(zhlio)后后第31頁/共35頁第三十一頁，共35頁。治療治療(zhlio)前前治療治療(zhlio)后后