孕期營養(yǎng)(208-12-20)

1、首都醫(yī)科大學附屬首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院北京婦產(chǎn)醫(yī)院李光輝李光輝影響胎兒營養(yǎng)供給的因素影響胎兒營養(yǎng)供給的因素 母親母親胎盤胎盤胎兒胎兒飲食飲食身體組成身體組成新陳代謝新陳代謝子宮胎盤血流子宮胎盤血流胎盤的代謝胎盤的代謝胎盤結構胎盤結構胎盤大小胎盤大小臍帶血流量臍帶血流量 母親因懷孕而產(chǎn)生的生理學、代謝和內(nèi)分泌的變化會影響營養(yǎng)分配，對胎兒的營養(yǎng)利用也起著決定性作用。 妊娠的能量消耗用于： 胚胎發(fā)育 維持妊娠 母親脂肪儲備 各個種族以及同一種群不同個體之間的代謝適應和營養(yǎng)分配都有很大差異。 營養(yǎng)不良的岡比亞婦女在妊娠頭2/3階段基礎代謝率降低 英國婦女在整個孕期基礎代謝率一直較高 母親孕前體重

2、和身體組成，以及年齡等因素都可能影響能量儲存、代謝和營養(yǎng)分配 胎兒營養(yǎng)轉運還受子宮胎盤血流、胎盤大小、功能和代謝影響 胎兒的代謝和內(nèi)分泌情況又決定了胎兒如何利用所獲得的營養(yǎng)。 母親的飲食如何影響到達胎兒的營養(yǎng)素的數(shù)量和質(zhì)量依賴于一個復雜的“供應鏈” Harding JE.International Journal ofEpidemiology2001,30:15-23營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良共存 營養(yǎng)不良對孕產(chǎn)婦和胎嬰兒的影響營養(yǎng)不足對孕婦的影響 1.缺鐵性貧血,缺鈣和VitD致骨軟化，此外還有低蛋白血癥，低血糖等。 2.易誘發(fā)妊娠并發(fā)癥如妊高征、早產(chǎn)、胎膜早破、感染等。 3.分娩時容易有子宮收縮乏

3、力、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等。 4.產(chǎn)后易患產(chǎn)褥感染、乳汁不足等營養(yǎng)不足對胎嬰兒的影響胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育受限，出生時體重低。影響智力的發(fā)育先天缺陷與營養(yǎng)：碘缺乏 克汀??； 葉酸缺乏 神經(jīng)管缺陷； 鐵缺乏 智力發(fā)育受損 維生素D缺乏可致胎兒佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良維生E缺乏可致流產(chǎn)、無腦兒、臍疝、足畸形、唇裂胎兒死亡率增加 孕期增重過多； 巨大兒； GDM等； 難產(chǎn)率、手術產(chǎn)率增高（DoHaD-Developmental Origins of Health and Disease) ： 生命早期的營養(yǎng)對一生的健康都會產(chǎn)生影響，此期營養(yǎng)不足或過剩,與成人后的一些疾病,如肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病

4、等的發(fā)生密切相關。2006年聯(lián)合國營養(yǎng)執(zhí)行委員會提出，從妊娠到出生后2歲是通過營養(yǎng)干預預防成年慢性病的機遇窗口期。 http:/www.mrc.soton.ac.uk/dohad/index.asp 孕期營養(yǎng)不良對子代免疫系統(tǒng)的影響 1997年在岡比亞農(nóng)村地區(qū)進行的一項研究提示，在胎兒發(fā)育期母親營養(yǎng)不充分可能對后代的免疫力產(chǎn)生永久影響。 已經(jīng)明確，營養(yǎng)不良對免疫功能有負面影響。 蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏對免疫活性的影響長期以來已經(jīng)在動物和人的研究中得到認識和證實。 胸腺的發(fā)育受母親營養(yǎng)攝入受限的影響尤其明顯。Resch,M,etal.Bulimia from a gynecological view:h

5、ormonal changes.J Obstet Resch,M,etal.Bulimia from a gynecological view:hormonal changes.J Obstet Gynecol2004;24:907-910Gynecol2004;24:907-910 兩個代表性的理論： 代謝程序化（metabolic programming) 營養(yǎng)程序化(nutritional programming)生命早期營養(yǎng)對成年疾病影響的可能機制代謝程序化（metabolic programming)的形成：1991年Lucas：率先提出此理論，即在生命早期的關鍵時期，機體有能力通過

6、細胞、分子、生化水平的適應對環(huán)境刺激做出反應，這種對應激或刺激的適應將持續(xù)改變機體的生理和代謝，刺激即使撤銷，影響仍持續(xù)存在，并影響成年后一些慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展和嚴重程度.1992年Barker：等提出成年疾病的胎兒起源學說，明確指出胎兒期是代謝程序化的關鍵時期，胎兒為了能在不良的 營養(yǎng)環(huán)境下生存，選擇性形成維持某些重要器官如腦的功能，而犧牲其他臟器如內(nèi)臟功能的適應性反應，這種適應性反應增加了成年時對某種疾病的易感性。宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮內(nèi)發(fā)育遲緩 母體供給胎兒營養(yǎng)不足母體供給胎兒營養(yǎng)不足成年慢性病心血管疾患心血管疾患脂代謝異常脂代謝異常糖代謝異常糖代謝異常 1998年Lucas將生命早期營養(yǎng)對成

7、年疾病的 代謝化作用定義為“營養(yǎng)程序化”（nutritional programming) Armitage等提出不僅在胎兒期，在出生后的發(fā)育可塑期間的 營養(yǎng)狀況對代謝也有程序化影響，提出“發(fā)育程序化”（developmental programming)宮內(nèi)發(fā)育遲緩致成年慢性病的機制 針對營養(yǎng)不良，胎兒減少了胰島素分泌，選擇性地存活了胰島素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎兒的存活率，并因此改變了胎兒生長和代謝模式； 在缺乏營養(yǎng)的母體子宮中，為與有限的營養(yǎng)相適應而改變了自身的生理功能和代謝，“節(jié)儉型基因” 或“節(jié)儉型表現(xiàn)”得以保留，出生后，食物攝入和營養(yǎng)狀況與母體子宮中缺乏狀況不同時，在胎兒時

8、期所形成的程序性變化將觸發(fā)一些疾病。 預測性適應性反應（Predictive Adaptive Responses) 自適應預測 模型建議處于發(fā)育中的機體通過表觀遺傳的誘導、母體激素信號的利用（即胎盤和/哺乳），而具有對其未來生長環(huán)境的預測能力 預測準確，疾病的風險就小 預測錯誤，疾病的風險就大代表人物：Gluckman 和Hanson Godfrey KM et Godfrey KM et al.Pediatr Res61:5R-10R,2007al.Pediatr Res61:5R-10R,2007 生熟互換： 50g生米=130g熟米飯 50g面粉=75g饅頭 50g生肉=35g熟肉(一

9、）膳食評估(二)體重成年人：適宜體重為：身高-105（三）體重指數(shù)：BMI=體重（kg）/身高2（m2）中國人BMI標準（2002）體重過低：BMI18.5體重正常：BMI=18.5-23.9超重：BMI=24.0-27.9肥胖：BMI28.0（四）腰圍判斷有無中心性肥胖中國標準（1）超重：男85cm； 女80cm （2）肥胖男95cm； 女90cm（五）生化測定：血常規(guī)、血糖、血脂、蛋白、 各種礦物質(zhì)或維生素（六）代謝分析與體成分測量-評估營養(yǎng)狀況和個體需要量Recommended weight gain during pregnancy (IOM, 1990) Total gain12.5

10、 to 18 kg (28 to 40 lbs)11.5 to 16 kg (25 to 35 lbs)7 to 11.5 kg (15 to 25 lbs)at least 6.0 kg (15 lbs)16 to 20.5 kg (35 to 45 lbs)Weight before pregnancy (BMI) 29 Twin pregnanciesRecommended weight gain during pregnancy (IOM, 1990) Total gain(1st trimester) 2.3 kg (5 lb) 1.6 kg (3.5 lb) 0.9 kg (15

11、to 25 lb) Individually determine 1.6 kg (3.5 lb)Weight before pregnancy (BMI) 29 Twin pregnanciesWeekly gain(2nd&3rd trimester) 0.49 kg (1.07 lb) 0.44 kg (0.97 lb) 0.33 kg (0.67 lb) Individually determine 0.75 kg (1.5 lb)中國營養(yǎng)學會關于熱量推薦：孕早期同孕前中晚期額外能量的增加量為200kcal/d。的 目前估計的孕婦額外能量需求比設想的低得多. Butte和King

12、估計: 第一期僅為89kcal/d 第二期為287kcal/d 第三期為466kcal/d 哺乳期大約每天450kcal/d 對人類的觀察和干預研究顯示,補充熱量對胎兒出生時的影響微乎其微,除非是對營養(yǎng)相當缺乏的婦女. 目前推薦的熱量常常超過實際需要,考慮到越來越多的女性孕前即已超重,防止孕前超重和孕期增重過多影響到兩代人的健康,是圍產(chǎn)保健面臨的一項挑戰(zhàn).Butte NF,King JC.Energy requirements during pregancy and lactation.Public Health Nutr.2005 Oct;8(7A):1010-27Kind KL,Moore

13、 VM,et al.Diet around conception and during pregnancy effects on fetal and neonatal outcomes. Reprod Biomed Online.2006 May;12(5)532-41. 體重增加（g） 第10w 20w 30w 40w 胎兒、胎盤及羊水 55 720 2532 4750 子宮、乳房 170 765 1170 1300 血液 100 600 1300 1250 細胞外液 - - - 1200 脂肪及其它 325 1915 3500 4000 合計 650 4000 8500 12500孕期體重

14、增加及其構成孕期體重增加及其構成 碳水化合物應提供55%-65%的膳食總能量。充足的蛋白質(zhì)是滿足胎兒發(fā)育和孕婦健康必不可少的物質(zhì)。中國營養(yǎng)學會推薦量:l孕早期增加5g/d;孕中期增加15g/d;孕后期增加20g/d。l動物性蛋白最好占蛋白總攝入量的一半以上推薦量：占膳食總熱量的15%-20%。提供提供15g蛋白質(zhì)的食物量及其能量蛋白質(zhì)的食物量及其能量 食物名稱食物名稱 重量重量(g) 能量能量(kcal) 魚蝦類魚蝦類 8090 8096 雞蛋雞蛋 113 163 牛奶牛奶 500 270 瘦豬肉瘦豬肉 74 106 瘦牛肉瘦牛肉 74 78 瘦羊肉瘦羊肉 73 86 黃豆黃豆 43 154

15、豆腐干豆腐干 93 130 葵花子葵花子(炒炒) 66 406 花生花生(炒炒) 69 406引自引自中國食物成分表中國食物成分表2002年年 脂類主要包括脂肪、磷脂和膽固醇 對于胎兒腦神經(jīng)和神經(jīng)纖維的發(fā)育非常重要。 2000年中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦孕婦膳食脂肪供能百分比為2030%其中飽和脂肪、單不飽和脂肪、多不飽和脂肪酸分別為10%、10%和10%，多不飽和脂肪酸n-6與n-3的比值為46:1。脂肪酸分類碳鏈 有無雙鍵 雙鍵數(shù)目 雙鍵位置 長度短鏈中鏈長鏈脂肪酸反式脂肪酸飽和不飽和棕櫚酸(PA)C16:0棕櫚油酸(POA)C16:1,n-7單不飽和多不飽和油酸(OA)C18:1,

16、n-9-亞麻酸(ALA)C18:3,n-3,6,93622碳6烯酸(DHA)C22:6,n-3,6,9,12,15,18亞油酸(LA)C18:2,n-6,9膳食脂肪與人體健康脂肪類型脂肪類型 主要來源主要來源 室溫狀態(tài)室溫狀態(tài) 對對TC影響影響單不飽和單不飽和 橄欖油、茶籽油，花生油橄欖油、茶籽油，花生油 降低降低LDL， 腰果、杏仁、花生等堅果腰果、杏仁、花生等堅果 液態(tài)液態(tài) 升高升高HDL多不飽和多不飽和 玉米油、大豆油、紅花油玉米油、大豆油、紅花油 液態(tài)液態(tài) 降低降低LDL， 棉籽油、魚油、魚棉籽油、魚油、魚 升高升高HDL飽和飽和 全脂牛奶、黃油、巧克力、干酪全脂牛奶、黃油、巧克力、干

17、酪 固態(tài)固態(tài) 升高升高LDL 冰淇淋、紅肉、椰奶、椰子油冰淇淋、紅肉、椰奶、椰子油 升高升高HDL反式反式 大部分人造黃油，植物油制的起酥油、固態(tài)大部分人造黃油，植物油制的起酥油、固態(tài) 升高升高LDL 深鍋炸土豆片，快餐炸品、烘烤食品深鍋炸土豆片，快餐炸品、烘烤食品 或半固態(tài)或半固態(tài) 降低降低HDLn-3脂肪酸的缺乏對母兒健康的影響母親健康母親健康 胎兒發(fā)育胎兒發(fā)育子癇前期，子癇子癇前期，子癇 早產(chǎn)早產(chǎn)妊娠高血壓妊娠高血壓 出生體重出生體重妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限產(chǎn)后抑郁產(chǎn)后抑郁 胎兒神經(jīng)和視覺發(fā)育胎兒神經(jīng)和視覺發(fā)育 DHA較亞油酸、油酸和棕櫚酸優(yōu)先被胎盤轉運較亞

18、油酸、油酸和棕櫚酸優(yōu)先被胎盤轉運 n-3脂肪酸可能發(fā)揮了抗氧化劑的作用： 抑制了前列腺素的合成，表現(xiàn)了抗氧化的特性 降低了血小板和白細胞反應 舒張血管 對早產(chǎn)的影響 丹麥：一項前瞻性研究（8729名孕婦）顯示，魚攝入不足和早產(chǎn)、低出生體重的發(fā)生有很強的相關性。 2006年2個meta-analyses顯示：補充魚油平均孕周可延長2.6天，可降低34周前產(chǎn)早產(chǎn)發(fā)生的危險，對37周前發(fā)生早產(chǎn)的危險性無明顯降低作用。平均出生體重比對照組高47g。對妊娠時間長短的薈萃分析圍產(chǎn)期LC-PUFA補充和嬰兒的神經(jīng)發(fā)育 一些研究顯示，孕期補充，長期足量攝入一些研究顯示，孕期補充，長期足量攝入（連續(xù)四個月每天（

19、連續(xù)四個月每天300mg300mg左右）可將嬰兒智左右）可將嬰兒智商提高商提高7 7個百分點，視力提高個百分點，視力提高0.2%0.2%。 在在2.52.5歲時具有更好的精神運動能力。歲時具有更好的精神運動能力。 在在4 4歲時標準智力測試以及測試成績的分數(shù)歲時標準智力測試以及測試成績的分數(shù)都高一些。都高一些。 動物試驗及小樣本的臨床研究顯示，孕期n-3脂肪酸的補充對一些過敏性疾病的預防有積極作用，具體機制有待探討。 有研究顯示,孕期補充孕期n-3脂肪酸,對產(chǎn)后抑郁癥的預防有一定作用。 圍產(chǎn)期的膳食脂肪酸的推薦劑量： DHA：200mg/d-1g/d；或2.7g/d n-3 LC-PUFA（E

20、uropean Commissions Directorate General Research)鈣：鈣：構成人體骨骼和牙齒的主要成分構成人體骨骼和牙齒的主要成分 孕期攝入的鈣一方面滿足自身的需要，另孕期攝入的鈣一方面滿足自身的需要，另一方面供給胎兒增長骨骼和牙齒一方面供給胎兒增長骨骼和牙齒獲得獲得1200mg鈣的膳食舉例鈣的膳食舉例 食物及數(shù)量食物及數(shù)量 含鈣量（含鈣量（mg） 牛奶牛奶500ml 580 豆腐豆腐150g 250 蝦皮蝦皮5g 50 蛋類蛋類75g 220 綠葉菜（如小白菜）綠葉菜（如小白菜）250g 50 其他食物（如鯽魚）其他食物（如鯽魚）100g 50 合計合計 12

21、00 引自引自中國食物成分表中國食物成分表2002年年孕期補鈣的注意事項不不要空腹服用鈣劑，最好與進食時同時服用，或飯后半小時服用,或晚上 鈣劑不能和牛奶同服，會造成鈣質(zhì)的浪費 補鈣同時要補充維生素D；補鈣同時要多喝水；胃酸缺乏者，不適宜選用碳酸鈣，可選用枸櫞酸鈣或檸檬酸鈣等。 孕期鐵的儲留量近孕期鐵的儲留量近1g。嚴重貧血可影響胎兒的生長發(fā)育以及嬰兒的智力嚴重貧血可影響胎兒的生長發(fā)育以及嬰兒的智力發(fā)育。發(fā)育。主要食物來源：肝臟、瘦肉、血豆腐、黑木耳、主要食物來源：肝臟、瘦肉、血豆腐、黑木耳、芝麻醬等。芝麻醬等。鐵:常見食物的鐵含量（常見食物的鐵含量（mg/100g）：）：鴨血 35.7，鴨肝

22、 35.1，雞血 25.0，豬肝22.6，雞肝 12.0，豬血 8.7；木耳（干） 97.4，紫菜（干） 54.9；油菜 5.9，菠菜 2.9。促進鐵吸收的因素 食物中的維生素C、某些氨基酸、果糖等可以促進非血紅素鐵還原成二價鐵，并與之結合生成可溶性螯合物，使鐵在高PH條件下也能成溶解狀態(tài)，有利于鐵的吸收。 維生素A、維生素E、維生素B2對鐵的吸收有利。缺鐵性貧血往往和維生素A缺乏同時存在，給維生素A缺乏者補充維生素A，即使鐵的攝入量不變，鐵的營養(yǎng)狀況亦有所改善。影響鐵吸收的因素： 糧谷類、蔬菜、蛋類食物存在的磷酸鹽、植酸、草酸、鞣酸、卵黃高磷蛋白等可與非血紅素鐵形成不溶性的鐵鹽而妨礙鐵的吸收

23、 膳食纖維攝入過多時，可影響鐵的吸收，但纖維素和甜菜纖維似乎不抑制鐵的吸收。孕期補鐵的注意事項充分的蛋白質(zhì)有利于鐵劑的吸收；食補鐵以動物性鐵為主；維生素C有利于鐵的吸收；不能和鈣劑同服；茶中的鞣酸可干擾鐵的吸收；鐵劑最好在餐間服用；牛奶可干擾鐵的吸收； 鋅：是促進生長發(fā)育的重要元素之一，是體內(nèi)物質(zhì)代謝中很多酶的組成成分和活化劑。妊娠早期缺鋅可干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，嚴重可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形，孕晚期缺鋅，也可使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。 食物中牡蠣含鋅量最高，牛肉、羊肉、肝臟、蛋、魚類含鋅也較高 孕中后期膳食鋅參考攝入量 16.5mg/d。碘孕婦缺碘導致甲狀腺功能減退，降低新陳代謝；嚴重缺乏，可影響

24、胎兒身體和智力的發(fā)育；孕早期更為嚴重 ；n我國推薦的孕期碘我國推薦的孕期碘DRIDRI為為200200 g/dg/d。n來源碘強化食鹽、海產(chǎn)品；來源碘強化食鹽、海產(chǎn)品；UL1000 UL1000 g/dg/d。維生素維生素A A孕早期VitA攝入過量(20 00050000iu)，(異維甲酸)可導致自發(fā)性流產(chǎn)和新生兒先天缺陷；我國VitA參考攝入量為900g/d(3000iu)；我國VitA可耐受水平2400 g/d(8000iu)；來源：動物肝臟，綠、黃色蔬菜維生素維生素D維生素D能促進鈣吸收，對骨、牙齒的形成極為重要.VitD缺乏可致母、子鈣代謝紊亂，包括新生兒低鈣血癥、手足搐搦、先天性佝

25、僂病，嬰兒牙釉質(zhì)發(fā)育不良以及母體骨質(zhì)軟化癥魚肝油、蛋黃、牛奶等動物性食物含量較多，常曬太陽可使體內(nèi)自己產(chǎn)生維生素D。我國孕期VitD的DRI為10g/d。 葉酸在早期攝入不足可導致胎兒神經(jīng)管畸形葉酸在早期攝入不足可導致胎兒神經(jīng)管畸形。葉酸缺乏與圍產(chǎn)結局： 神經(jīng)管畸形 先兆子癇 胎盤早剝 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 早產(chǎn) 出生低體重兒 巨幼紅細胞性貧血等補充葉酸對神經(jīng)管畸形的預防 英國醫(yī)學委員會進行一項隨機對照試驗：對曾經(jīng)生育過神經(jīng)管畸形的母親每天補充4.0mg/d,使下次妊娠時神經(jīng)管畸形出生率減少了70%。 在我國補充葉酸400g/d可使神經(jīng)管畸形下降發(fā)病率下降80%。 時機和量：計劃懷孕或可能妊娠前，

26、 400g/d 富含葉酸的食物：動物肝臟、深綠色蔬菜、豆類 天然來源的膳食葉酸(鹽)：多聚谷氨酰(四氫)葉酸 （Folate） 在體內(nèi)必須首先轉變?yōu)閱喂劝彼猁}形式 生物利用率約為標準葉酸的50%左右膳食纖維 可溶性纖維：燕麥、水果中的果膠、海藻類食品中的藻膠及魔芋制品等人工提取物； 不可溶性纖維：谷物的表皮(粗糧)、水果的皮核、蔬菜的莖葉、燕麥、蕎麥、小麥、玉米面等； 膳食纖維的益處： 增強胃腸蠕動、吸收水分以利于大便排出，可治療便秘。 使糞便中膽汁酸排泄增多，血膽固醇水平降低。 每日攝入量應為2530克中國居民膳食指南中國居民膳食指南 (2007) (2007) 1. 食物多樣, 谷類為主, 粗細搭配2. 多吃蔬菜水果和薯類 3. 每天吃奶類、大豆或其制品 4. 常吃適量的魚、