【獨(dú)家】基本藥物制度5年過去了

1、文/李靜芝本文來(lái)源于E藥經(jīng)理人2014年10月刊2014年8月21日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見（以下簡(jiǎn)稱“1意見”）。這份意見的主旨很明確：“鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制”。此意見有兩個(gè)主要看點(diǎn)。首先是衛(wèi)計(jì)委再一次重申其對(duì)各省基本藥物增補(bǔ)的2態(tài)度，措辭從“進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)增補(bǔ)藥品管理”過渡為“不鼓勵(lì)增補(bǔ)”。衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體報(bào)道時(shí)稱，省級(jí)基本藥物目錄的增補(bǔ)是基本藥物制度實(shí)施初期，為緩解基層用3藥不足的階段性措施。而允許各地以省(區(qū)、市)為單位增補(bǔ)非目錄藥品，“既發(fā)揮了積極作用，也存在著不規(guī)范的問題。”國(guó)藥控股股份有限公司高級(jí)顧問干榮富曾

2、經(jīng)在接受媒4體采訪時(shí)分析，地方增補(bǔ)目錄有兩個(gè)特點(diǎn)，一是有地方保護(hù)主義傾向，二是多數(shù)為獨(dú)家品種。北京大學(xué)藥學(xué)院管曉東等人對(duì)31個(gè)省區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄品種的分析也證實(shí)了干5榮富的說(shuō)法。他們得出的結(jié)論是：31個(gè)省區(qū)增補(bǔ)的894種中成藥中，有485個(gè)為獨(dú)家品種，占增補(bǔ)中成藥總數(shù)的54.3%；31個(gè)省區(qū)增補(bǔ)的2524次中成藥總頻數(shù)中，獨(dú)6家品種出現(xiàn)了1190次。更重要的是，基本藥物的省級(jí)增補(bǔ)不規(guī)范加大了“尋租空間”。最被業(yè)界所熟知的就是今年3月，廣東省衛(wèi)計(jì)委藥物政策與基本藥物制度處處長(zhǎng)伍新民7就因?yàn)樯嫦釉?013年廣東地方基藥目錄增補(bǔ)中收受藥商賄賂被調(diào)查。意見的第二大看點(diǎn)是衛(wèi)計(jì)委明確表態(tài)，放開基層醫(yī)療

3、機(jī)構(gòu)100%配備使用基本藥物的限制，允許城8市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可暫按省級(jí)衛(wèi)生管理部門的規(guī)定和要求，從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。附帶條件是非基藥目錄內(nèi)藥品必9須通過各省招標(biāo)平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)，并實(shí)行零差率銷售。有關(guān)專家認(rèn)為，衛(wèi)計(jì)委采取此政策的背景是“為促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、建立分級(jí)診療，兼顧不同醫(yī)保支付水平和基層與當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院10用藥銜接?！边t到的政策事實(shí)上，意見的兩大看點(diǎn)中，最受業(yè)界關(guān)注的是放開城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)100%配備使用基本藥物的限制。因?yàn)檫@曾經(jīng)11是各省在執(zhí)行基本藥物制度時(shí)，不能在基層按照政策規(guī)定落地的最主要矛盾之一。“100%配備

4、使用”的規(guī)定，曾一度使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物治療范圍和服務(wù)能力受限。以云12南為例，2009年云南省在實(shí)施基本藥物制度之初，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備的藥物從之前的2000多種下降到不足400種，致使患者迅速流向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。再加上采用“雙信封13”的招標(biāo)方式，采購(gòu)價(jià)格過低，導(dǎo)致部分廠商棄標(biāo)或配送不及時(shí)，村衛(wèi)生室無(wú)藥可用。其實(shí)早在2012年，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩就曾經(jīng)對(duì)滿足基本藥物的可及性問14題提出過質(zhì)疑。他認(rèn)為基本藥物制度應(yīng)該是“地板政策”，目的在于實(shí)現(xiàn)最基本的用藥保障，而不是“天花板政策”，“若是只有進(jìn)入到基本藥物目錄中，且通過招標(biāo)被各省采購(gòu)的藥15品，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能夠使用。這違背了建

5、立基本藥物制度的初衷?！睆哪撤N意義上來(lái)說(shuō)，意見對(duì)基本藥物制度的建設(shè)是一份遲到的政策。能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非基本藥16物的實(shí)踐，事實(shí)上已經(jīng)在部分省份開始操作。安徽在基本藥物制度實(shí)施半年后就明確在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可以增加一定比例的非基藥；山東的辦法是非基本藥物的配備品種和采購(gòu)金額均17不能超過基本藥物的20%，而在北京，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥配置上，一直是“開口”的政策。2014年5月，安徽省的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)方案中，已不再區(qū)分基本藥物與非18基本藥物，而是將醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄與基本藥物目錄進(jìn)行了整合，篩選出1118種藥品作為安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥。只要這些藥品通過安徽省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)統(tǒng)一招標(biāo)后，

6、各19級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照其所在層級(jí)，依照招標(biāo)方案給出的安徽省基本用藥和國(guó)家基本藥物的采購(gòu)比例進(jìn)行采購(gòu)使用。也正是基于此，一些醫(yī)改與基本藥物政策研究學(xué)者認(rèn)為，此意見20的公布并沒有實(shí)質(zhì)性的意義，“最大的作用可能是將地方上一直有的做法，從衛(wèi)計(jì)委的層面加以確認(rèn)罷了?！痹鲅a(bǔ)換“開口”至于為什么意見在此時(shí)推出，業(yè)界共有兩種21觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，對(duì)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)，完善對(duì)口支援政策，建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度的進(jìn)程加緊。而基層用藥的使用限制確實(shí)在一定程度上阻22礙了這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另一種觀點(diǎn)可以概括為以“開口”換增補(bǔ)，抑制利益尋租。衛(wèi)計(jì)委在2013年公布國(guó)家基本藥物目錄時(shí)，認(rèn)為其遴

7、選的520種基本藥物已經(jīng)能23夠基本滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，所以衛(wèi)計(jì)委明確表示各省要開展增補(bǔ)藥品“回頭看”，這意味著要求各省要對(duì)基藥目錄的增補(bǔ)從嚴(yán)。但隨著2014年各地基本藥物招標(biāo)政24策的密集出臺(tái)，增補(bǔ)之風(fēng)并沒有剎住。從目前統(tǒng)計(jì)的各省增補(bǔ)目錄的數(shù)量來(lái)看，廣東、山西、青海、重慶、甘肅、湖北、貴州、江西、四川9個(gè)省份共增補(bǔ)2161種，其中重慶增補(bǔ)25數(shù)量中居首，共310種，增補(bǔ)最少的湖北省也有153種。為了解決增補(bǔ)中的“不規(guī)范問題”，衛(wèi)計(jì)委同意基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從各地醫(yī)保（新農(nóng)合）目錄中篩選一定比例的26非基本藥物在基層使用。“放開使用范圍，總體上要比省增補(bǔ)的方式更為可控，縮小了尋租的空間?！?/p>

8、一位企業(yè)的政府事務(wù)總監(jiān)表示。管曉東等人的研究還發(fā)現(xiàn)，各省區(qū)增補(bǔ)27目錄中增補(bǔ)的藥品種類相對(duì)分散、集中度較差。但通過對(duì)其影響因素的分析可以看到，各省區(qū)增補(bǔ)藥品基本遵循了2009年9部委聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于建立基本藥物制度的實(shí)施意見28中所規(guī)定的“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加使用非目錄藥品品種數(shù)量，應(yīng)該堅(jiān)持防治必需、結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政承受能力和基本醫(yī)療包裝水平從嚴(yán)掌握”的原則，31個(gè)省區(qū)增補(bǔ)的藥品2995%為本省區(qū)醫(yī)保目錄藥品，增加的中藥獨(dú)家品種中近9成都是醫(yī)保目錄品種?！坝邢蕖钡闹贫炔还茉鯓?，在基本藥物制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)行了5年的當(dāng)下，關(guān)于此次30意見的出臺(tái)，一位業(yè)內(nèi)人士表示，“用糾偏這個(gè)詞可能比較敏感，說(shuō)基

9、本藥物制度一直在進(jìn)行自我完善，可能是各個(gè)層面都比較接受的一種說(shuō)法。”其實(shí)，這種“完善”31一直在進(jìn)行中。今年5月8日，發(fā)改委發(fā)布關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知，對(duì)現(xiàn)行政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)日均費(fèi)用較低的藥品（低價(jià)藥品），取消政府制定的最高零32售價(jià)格，在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場(chǎng)供求及競(jìng)爭(zhēng)狀況制定具體購(gòu)銷價(jià)格。隨此通知發(fā)布的還有低價(jià)藥品清單，涉及530個(gè)品種，1154個(gè)劑型33，并要求各省在7月1日之前上報(bào)各省的低價(jià)藥清單。發(fā)改委的低價(jià)藥清單有276種是基本藥物目錄中的品種。衛(wèi)計(jì)委隨后強(qiáng)調(diào)，低價(jià)藥清單是基本藥物制度的完善與補(bǔ)充。34衛(wèi)計(jì)委藥政司副司長(zhǎng)朱洪彪在2014年

10、的中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家年會(huì)上表示，“基藥目錄和低價(jià)藥清單是解決不同的問題，基藥目錄是為了選擇劑型適合、價(jià)格合理能夠保障供應(yīng)并使得35公眾公平獲得藥品；而低價(jià)藥清單是為了讓那些臨床常用且價(jià)格低廉的藥品，通過價(jià)格機(jī)制的調(diào)整，繼續(xù)保留在市場(chǎng)中?！毙l(wèi)計(jì)委在關(guān)于印發(fā)做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意36見的通知中也明確指出，“做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是鞏固和完善國(guó)家基本藥物制度的重要舉措?！睆男l(wèi)計(jì)委對(duì)低價(jià)藥清單所具37備效果的認(rèn)定到意見的發(fā)布，可以看到的一個(gè)明顯信號(hào)是，衛(wèi)計(jì)委在逐漸地彌補(bǔ)基本藥物制度政策制定之初設(shè)計(jì)中的各種不足。從2009年8月18日9部委發(fā)布關(guān)于建38立國(guó)

11、家基本藥物制度的實(shí)施意見到此次意見的公布，已經(jīng)整整5年。5年前，新醫(yī)改開始，基本藥物制度作為中國(guó)藥品政策改革的重要一環(huán)，以定位于新醫(yī)改“四梁八柱”中藥39品保障供應(yīng)體系的基礎(chǔ)的形象出現(xiàn)于中國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中。而5年來(lái)，在基本藥物制度的建立過程中，對(duì)它的存在的意義及實(shí)現(xiàn)其意義的過程與途徑的討論一直沒有停止過。在基本40藥物制度實(shí)施之初，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉就曾經(jīng)表示過，同WHO對(duì)基本藥物的定義相比，“中國(guó)的基本藥物制度是一個(gè)變異了的制度”。WHO對(duì)基本藥物最41初的定義產(chǎn)生于1975年，當(dāng)時(shí)WHO認(rèn)為基本藥物是最重要、最基本、不可或缺的，全部居民衛(wèi)生保健所必須的藥物。2002年，WHO

12、對(duì)基本藥物進(jìn)行了重新定義，認(rèn)為那些42滿足人群優(yōu)先醫(yī)療需要的藥物就是基本藥物。基本藥物在運(yùn)行良好的衛(wèi)生體系內(nèi)，應(yīng)在任何時(shí)候都保證有足夠的數(shù)量，保證質(zhì)量，價(jià)格能被個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)。而長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的43藥品具有雙重屬性，它一方面用于治病救人，一方面也是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)低定價(jià)政策下政府交給醫(yī)院的籌資工具。隨著新醫(yī)改啟動(dòng)后，基本藥物制度作為保障藥品供應(yīng)體系的重要一環(huán)，44通過招標(biāo)采購(gòu)的方式降低藥品價(jià)格，并實(shí)行零差率的銷售，使得這些藥品基本上不再是醫(yī)院用來(lái)籌資的工具，而回歸了其作為藥品的物理屬性。也正如此，有關(guān)部門寄望以基本藥45物零差率銷售為切入，試圖改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，在一定程度上去推動(dòng)基層

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合改革。“控費(fèi)的效果在一定程度上達(dá)到了，但這不是基本藥物制度應(yīng)該要承擔(dān)46的政策任務(wù)?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家表示。管曉東認(rèn)為，“基本藥物制度本身需要各項(xiàng)政策的配套落實(shí)，也需要各個(gè)部門共同去完成。從現(xiàn)階段可以看出，有關(guān)于基本藥物制度建設(shè)的各47項(xiàng)政策正在進(jìn)一步的完善當(dāng)中。意見就是提高基本藥物可及性的完善方式。”缺失的鏈條北大縱橫管理咨詢合伙人王宏志介紹說(shuō)，國(guó)際上的基本藥物制度通常有獨(dú)立的籌48資體系，往往通過財(cái)政撥款、捐贈(zèng)等方式籌集資金，藥品免費(fèi)使用，具有福利性質(zhì)。非洲一些國(guó)家以及亞洲的泰國(guó)、印度等均采用這樣的政策。我國(guó)雖然建立了基本藥物制度，但沒有49獨(dú)立的籌資體系，既沒有實(shí)行基本藥物的免

14、費(fèi)供應(yīng)，也沒有實(shí)現(xiàn)全額報(bào)銷。衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)藥政策室主任傅鴻鵬在接受E藥經(jīng)理人雜志采訪時(shí)也表示，醫(yī)保針對(duì)的50是就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而基本藥物制度針對(duì)的是藥價(jià)虛高、質(zhì)量保障不力、公平可及性差，并且要取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制。而從制度定位上，基本藥物制度是藥物供應(yīng)保障體系的基51礎(chǔ)，而醫(yī)保、新農(nóng)合等是我國(guó)醫(yī)療保障體系的一個(gè)部分。兩個(gè)制度之所以引起相互定位的爭(zhēng)論，一是由于我國(guó)“醫(yī)藥分開”尚未取得實(shí)質(zhì)性突破，另一個(gè)重要原因則是基本藥物沿用了52醫(yī)療服務(wù)的籌資機(jī)制在運(yùn)行。政府投入、患者付費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷三條途徑以及資金管理流轉(zhuǎn)途徑完全一樣，難分彼此?？雌饋?lái)，解決基本藥物制度的籌資問題是能夠使其得以充分落53實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“籌資機(jī)制不健全帶來(lái)的影響就是基本藥物制度的目錄建設(shè)和績(jī)效評(píng)價(jià)問題。這個(gè)制度能夠保障到什么水平？應(yīng)該納入哪些藥物？都與籌資水平密切相關(guān)。所以如何評(píng)54價(jià)基本藥物制度，要與投入水平相對(duì)比。”傅鴻鵬表示。不過傅鴻鵬在其文章籌資：基藥制度缺失的鏈條中也對(duì)籌資體系建立的難度做了分析，他認(rèn)為籌資機(jī)制建設(shè)是最直接55的利益分配。在政策效果尚不確定的情況下，2009年，國(guó)務(wù)院繞開基本藥物籌資環(huán)節(jié)，從服務(wù)環(huán)節(jié)直接入手，是當(dāng)時(shí)推進(jìn)制度的必然選擇。運(yùn)行到今天，籌資所導(dǎo)致的問題已經(jīng)嚴(yán)56重制約了基本藥物制度的完善，籌資機(jī)制建設(shè)理應(yīng)提上日程。當(dāng)然，建設(shè)籌資機(jī)制理論上并不困難，核心是明確服務(wù)目標(biāo)