呼吸科專家用

1、重視侵襲性肺真菌感染合理選擇抗真菌藥侵襲性真菌感染概況侵襲性真菌感染發(fā)病率逐年增加肺部是侵襲性真菌感染好發(fā)部位重視侵襲性肺真菌感染(IPFI)根據(jù)高危因素區(qū)分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隱球菌病概述IPFI的診療策略指南關于念珠菌及隱球菌感染治療共識氟康唑強效治療念珠菌及隱球菌感染目 錄侵襲性真菌感染概況內(nèi)容提要侵襲性真菌感染的流行病學肺部侵襲性真菌感染的好發(fā)部位院內(nèi)真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.一項對10,319,418例膿毒血癥患者進行的持續(xù)22年的回憶性研究結果15000019791981198

2、3198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 0(年)真 菌 膿毒血癥患者數(shù)(例)全球真菌感染發(fā)病率均顯著增加美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)顯示：1980-1990年間，醫(yī)院真菌感染的發(fā)生率由0.2%上升至3.8%，占醫(yī)院感染的9.0%李婭娟等。中華醫(yī)院感染學雜志。2007;17(8):1028-1030。北京協(xié)和醫(yī)院在3447例尸檢病例中發(fā)現(xiàn)深部真菌感染發(fā)生率近20年由1.5%上升至5.6%念珠菌病及隱球菌病的發(fā)病率增加顯著汪復等。實用抗感染治療學。2004:653。美國舊金山資料顯示：19

3、80-1982 年與1992-1993 年相比，念珠菌病及隱球菌病的發(fā)病率增加顯著2.6/年/百萬72.8/年/百萬念珠菌病4.0/年/百萬65.5/年/百萬隱球菌病8.4/年/百萬12.4/年/百萬曲霉病11.2/年/百萬15.3/年/百萬球孢子菌病13.9/年/百萬7.1/年/百萬組織胞漿菌病1980-1982年1992-1993年眾多因素導致侵襲性真菌感染發(fā)病率逐年增加濫用和長期使用抗生素惡性腫瘤的放、化療器官移植艾滋病的流行人群老齡化趨勢單笑梅等。中國抗感染化療雜志。2004;4(5):317-320。內(nèi)容提要侵襲性真菌感染的流行病學肺部侵襲性真菌感染的好發(fā)部位侵襲性真菌感染可累及各系

4、統(tǒng)、器官組織，甚至引起膿毒血癥秦啟賢主編。臨床真菌學。各部位真菌感染常見致病菌感染部位常見致病菌肺部念珠菌、曲霉、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌、球孢子菌、念珠菌、曲霉皮膚著色真菌、孢子絲菌、足菌腫消化系統(tǒng)念珠菌泌尿生殖系統(tǒng)念珠菌、曲霉心血管系統(tǒng)念珠菌、曲霉骨骼和關節(jié)足菌腫、組織胞漿菌、孢子絲菌眼、耳、鼻念珠菌屬、曲霉、毛霉、鐮刀菌汪復等。實用抗感染治療學。2004:655。單笑梅等。中國抗感染化療雜志。2004;4(5):317-320。肺部真菌感染的發(fā)生率占內(nèi)臟真菌感染發(fā)生率的首位國內(nèi)一份尸檢報告證實在32年中肺部真菌感染的發(fā)病率增加了41倍肺部是真菌感染的好發(fā)部位劉正印等

5、。中華醫(yī)學雜志。2003;83(5):399-402。(n=54)(n=26)(n=24)(n=16)(n=14)(n=3)(n=2)(n=7)(n=3)一項對149例確診為院內(nèi)真菌感染患者進行的回憶性研究，結果顯示：肺部真菌感染的發(fā)生率顯著高于其它部位一項對1981年12月至2001年11月間經(jīng)微生物學檢查證實為真菌感染的149例患者進行的回憶性分析研究。分析真菌感染的好發(fā)部位。肺部是念珠菌感染的好發(fā)部位n=130n=13n=10n=3n=86n=20n=9n=9老年(60歲)患者(n=156)中青年患者(n=124)一項對280例深部念珠菌感染患者的研究，結果顯示：肺部是念珠菌感染的好發(fā)部

6、位劉永碧等。中華醫(yī)院感染學雜志。1998;8(1):31-32。一項對1980年1月至1997年6月間的280例深部念珠菌感染患者進行的研究，其中156例為老年患者(年齡大于60歲)，124例為中青年患者。目的在于分析深部念珠菌感染的好發(fā)部位。近年來由于廣譜抗生素的廣泛使用、AIDS患者的不斷增加等因素，肺真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢肺部是真菌感染好發(fā)部位，肺真菌感染已成為免疫功能受損患者因繼發(fā)感染致死的重要原因之一秦啟賢主編。臨床真菌學。面對肺真菌感染，我們?nèi)绾螒獙χ匾暻忠u性肺真菌感染(IPFI)內(nèi)容提要根據(jù)高危因素區(qū)分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隱球菌病概述IPFI的診療策略IPFI概

7、述IPFI是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染，不包括真菌寄生和過敏所引起的肺部改變IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性：免疫功能正常、有或無臨床病癥的肺部真菌感染繼發(fā)性：伴有宿主因素和/或免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見IPFI常見致病菌主要是念珠菌、曲霉、隱球菌、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等施毅。中國實用內(nèi)科雜志。2007;27(1):8-11。明確真菌感染高危因素有助于區(qū)分易感人群眾多因素易導致患者發(fā)生IPFI一項對99例肺真菌感染患者進行的研究結果顯示：長期住院、使用廣譜抗生素、放化療及呼吸道侵入性操作與肺真菌感染的發(fā)生密切相關一項自2001年1月至10月對99例院內(nèi)肺真菌感染

8、患者進行的研究，目的在于分析肺真菌感染的危險因素。張美齊等。中華醫(yī)院感染學雜志。2002;12(5):351-352。百分比(%)58/9928/9876/9932/9846/9922/9829/9915/98住院日4周使用廣譜抗生素接受放、化療(包括激素)呼吸道侵入性操作P0.01P0.01P0.01P6移植后時間(月)供體衍生(念珠菌，曲霉，球孢子菌，組織孢漿菌)皮膚真菌病地方性真菌隱球菌屬接合菌病，透明絲孢霉病，暗絲孢霉病肺孢子菌曲霉念珠菌移植 Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。腹部手術易導致患者發(fā)生念

9、珠菌感染一項自1993年10月至1995年11月美國6所外科ICU參與的回憶性隊列研究，共入選4276例患者，其中42例患者發(fā)生念珠菌血流感染；對42例患者進行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.一項自1993年至1995年美國6所外科ICU參與的研究，結果顯示： 52%的念珠菌血癥患者曾接受腹部手術神經(jīng)外科手術腹部手術胸外科手術心血管手術骨科手術婦產(chǎn)科手術22/422/424/422/422/42患者比例(%)中心靜脈插管及使用廣譜抗生素易導致患者發(fā)生念珠菌感染Tortorano AM

10、 et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304.念珠菌血癥的發(fā)病率(%)中心靜脈插管使用廣譜抗生素外科手術重癥監(jiān)護實體腫瘤激素治療中心靜脈插管和使用廣譜抗生素是念珠菌血癥的重要高危因素肺隱球菌病的高危因素隱球菌感染高危因素*HIV感染實體器官移植使用皮質激素免疫系統(tǒng)疾病腎功能衰竭/透析肺疾病淋巴瘤Satishchandra P et al. Neurology India. 2007;55:226-232. *隱球菌感染高危因素還包括：糖尿病、腫瘤、原發(fā)性CD4淋巴細胞減少癥等。獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者新型隱球菌肺炎的發(fā)病率為30%-45%陳萍等

11、。中國實用內(nèi)科雜志。2003;23(6):328-329。實體器官移植患者易發(fā)生隱球菌感染SOT侵襲真菌感染發(fā)生率(%)侵襲性真菌感染比例(%)死亡率(%)曲霉念珠菌隱球菌曲霉念珠菌隱球菌肺及心-肺10-3620-5042-7318-2621-10027NA腎0-200-2676-950-3920-10023-710-60心臟5-2177-918-26NA7827NA肝4-421-5335-913-750-1006-770-22Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。NA：無數(shù)據(jù)。移植后4至6個月內(nèi)患者易發(fā)生隱球菌

12、感染危險因素：技術-院內(nèi)因素危險因素：條件性因素、復發(fā)、后遺癥、伴隨病毒感染危險因素：慢性排斥反響、細支氣管炎(肺)、增加或替換為免疫抑制劑123456移植后時間(月)供體衍生(念珠菌，曲霉，球孢子菌，組織孢漿菌)皮膚真菌病地方性真菌隱球菌屬接合菌病，透明絲孢霉病，暗絲孢霉病肺孢子菌曲霉念珠菌移植 Munksgaard B et al. Am J Transp。 2004; 4(Suppl. 10): 110134。內(nèi)容提要根據(jù)高危因素區(qū)分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隱球菌病概述IPFI的診療策略根據(jù)高危因素明確肺念珠菌病及肺隱球菌病易感人群、了解肺念珠菌病及肺隱球菌病流行病學、發(fā)病機制及臨

13、床表現(xiàn)等特點，是合理選擇抗真菌藥、有效治療IPFI的根底肺念珠菌病或稱念珠菌肺炎是由念珠菌引起的急性、亞急性或慢性肺部感染秦啟賢主編。臨床真菌學。白色念珠菌是肺念珠菌病最常見致病菌張國俊等。中華醫(yī)院感染學雜志。2000;10(5):390。一項對36例肺念珠菌病患者進行的研究，結果顯示：白色念珠菌的檢出率最高，達66.7%一項對1995年1月至1999年12月確診為肺念珠菌的36例患者進行的研究。診斷標準：清晨漱口后，咯出深部痰送檢，涂片鏡檢，發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲生長及痰培養(yǎng)2次以上均為同一種真菌。n=24n=2n=6n=41997-200020012002年20032004臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的

14、百分比(%)67.9%200563.0%58.5%59.5%60.0%63.2%全球白色念珠菌的臨床別離率持續(xù)居高不下Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究結果1997至2005年，全球134個研究機構對205329株酵母菌菌株進行的監(jiān)測；同時應用CLSI擴散法進行藥物敏感性試驗。我國白色念珠菌的臨床別離率持續(xù)居高不下200120022003年46.7%60.1% 54.2%62.0%59.4%20042005朱德妹，張嬰元，汪復執(zhí)筆，中國感染與化療雜志。2007;7(1):1

15、4-18。2001年-2005年期間，中國3大城市5所醫(yī)院的念珠菌監(jiān)測結果2001年至2005年期間，我國5所醫(yī)院對8000株酵母菌菌株的監(jiān)測結果。并按CLSI/NCCLS推薦的紙片擴散法進行氟康唑和伏立康唑的藥敏試驗。占臨床別離酵母菌的比例(%)肺念珠菌病的發(fā)病機制與病原體有關的因素粘附：廣泛粘附于上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞、細胞外基質和其他組織細胞等外表，通過多種途徑引起局部感染或播散性感染念珠菌毒素：念珠菌(特別是白色念珠菌)可產(chǎn)生毒素，抑制機體細胞免疫功能，促進感染菌體的形態(tài)：菌絲的形成可促進粘附，防止白細胞、巨噬細胞的吞噬念珠菌產(chǎn)生水解酶和酸性蛋白酶，引起組織損傷，利于侵入與機體防御有關

16、的因素粒細胞持續(xù)低下是誘發(fā)深部念珠菌感染最常見的因素機體免疫功能降低亦誘發(fā)念珠菌感染血清抑制因子減少、血PH降低、血清游離鐵增加等易誘發(fā)念珠菌感染醫(yī)源性因素廣譜抗生素的長期應用導致正常菌群失調，促進念珠菌繁殖而增加感染時機腎上腺皮質激素、免疫抑制劑的應用、放化療、腹膜透析、器官移植等導致機體免疫功能受損，易引起念珠菌感染秦啟賢主編。臨床真菌學。肺念珠菌病的分類按感染途徑分為原發(fā)型(吸入型)血源播散型先天型按感染部位分為支氣管炎型支氣管-肺炎型肺炎型秦啟賢主編。臨床真菌學。肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)病癥和體征持續(xù)性不能解釋的發(fā)熱，呼吸道病癥和體征一般輕微，隨病情進展病癥加重，咳嗽、咳痰增加支氣管肺念珠

17、菌病體征甚少，嚴重病例可聞及濕啰音血源播散型常出現(xiàn)迅速進展的念珠菌敗血癥和休克，最終導致呼吸衰竭X線征象支氣管炎型：多無異常表現(xiàn)，或僅有肺紋理增深，偶見肺門淋巴結腫大支氣管肺炎型：兩中下肺野彌散性斑片狀、小片狀或片狀陰影肺炎型：大量小片狀或大片狀陰影，常涉及整個肺葉；或有小片狀陰影的大片整合，甚至膿腫形成秦啟賢主編。臨床真菌學。肺隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的急性或亞急性肺真菌病秦啟賢主編。臨床真菌學。新型隱球菌的檢出率較高Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.新型隱球菌是最常見的非念珠菌屬類酵母菌，其檢出率達33%199

18、7年6月至2005年12月，全球134所醫(yī)學研究中心對196508株念珠菌及8821株非念珠菌屬類酵母菌菌株進行的流行病學調查研究。Cryptococcus neoformans*Saccharomyces spp.*Trichosporonspp.*Rhodotorula spp.*Cryptococcus neoformans新型隱球菌；Saccharomyces spp.分酵母出芽后基部縮小，在子細胞與母細胞之間直接分的酵母；Trichosporon spp.毛孢子菌屬；Rhodotorula spp.紅酵母屬。檢出率(%)肺隱球菌病的發(fā)病機制新型隱球菌抗原能夠抑制或下調體液和細胞免疫反

19、響無莢膜的新型隱球菌在肺部環(huán)境中可迅速合成莢膜，使肺泡巨噬細胞對它的攝取、吞噬能力削弱新型隱球菌能在37生長，而其它非致病性隱球菌在此溫度下不能生長，亦被認為是其致病因素之一秦啟賢主編。臨床真菌學。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)病癥和體征發(fā)熱、咳嗽、以干咳為主或有少量痰液；常有難以言其狀的胸痛和輕度氣急；其它病癥包括少量咯血、盜汗、乏力和體重減輕根據(jù)患者免疫狀態(tài)的不同，可形成兩種極端表現(xiàn)無病癥者：見于免疫機制健全者，組織學上表現(xiàn)為肉芽腫病變重癥患者：顯著氣急和低氧血癥，并常伴有某些根底疾病和免疫抑制狀態(tài)；X線顯示彌散性間質性病變；組織學僅見少數(shù)炎癥細胞，但有大量病原菌可見影像學改變最常見的改變是單發(fā)性或

20、多發(fā)性結節(jié)狀陰影，病灶中央可有空洞形成；另一種常見表現(xiàn)是片狀肺泡浸潤隨宿主免疫狀態(tài)不同，影像學表現(xiàn)不一免疫機制健全：呈結節(jié)狀改變免疫功能低下而臨床病癥輕微：斑片狀浸潤HIV/AIDS患者并發(fā)肺隱球菌?。簭浬⑿蚤g質性病變，伴較多小結節(jié)狀陰影秦啟賢主編。臨床真菌學。內(nèi)容提要根據(jù)高危因素區(qū)分IPFI易感人群肺念珠菌病及肺隱球菌病概述IPFI的診療策略IPFI臨床診斷難點和困惑(一) 肺部真菌感染臨床和影像學征象大多缺乏特異性(除曲霉菌外)。繼發(fā)性肺真菌病往往被其嚴重的根底疾病或治療藥物(激素、免疫抑制)所混淆或掩蓋IPFI臨床診斷難點和困惑(二) 肺部真菌感染常為二重感染，本身也可以是復合性真菌感染

21、所致，常規(guī)實驗室檢查很難揭示所有致病微生物，常導致處理上的偏頗IPFI臨床診斷難點和困惑(三) 上呼吸道存在條件性致病真菌的定植，通常的咳痰標本甚至經(jīng)纖支氣管鏡或經(jīng)人工氣道吸引標本別離到的真菌很難確定其臨床意義；同時由于患者嚴重的根底疾病或已屬于終末期感染，較少耐受侵襲性診斷技術IPFI臨床治療難點和困惑(一) 治療IPFI可選用的抗真菌藥相對較少，且不良反響相對較多。不少肺部真菌感染抗真菌治療的合理療程迄今尚無定論IPFI臨床治療難點和困惑(二) 根底疾病或原有的細菌性感染評價困難，激素免疫抑制劑和抗生素能否停用難以決策，而局部患者這些藥物確實不能停用，以致不得不將上述藥物保存，再加用抗真菌

22、藥治療，“混戰(zhàn)一場，最終患者預后不佳IPFI診斷困難，界定易發(fā)生IPFI的高危人群，合理選擇適當?shù)闹委煵呗钥娠@著提高臨床有效率及患者生存率IPFI的診斷標準宿主因素臨床特征微生物學組織病理學確診*+臨床診斷*+擬診*+*確診：至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學或組織病理學依據(jù)； 臨床診斷：至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學檢查依據(jù)； 擬診：至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征。原發(fā)性者可無宿主因素。肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性(除外肺孢子菌)。中華內(nèi)科雜志。2006;25(8):697-700。

23、IPFI臨床表現(xiàn)及影像學征象大多缺乏特異性(除曲霉菌外)，導致診斷困難根據(jù)患者類型選擇適當?shù)闹委煵呗砸蕴岣吲R床有效率IPFI的治療流程臨床和胸部影像學征象疑似IPFI高危因素低(或無)危險因素急性、重癥亞急性或慢性、輕中癥抗原、DAN檢測擬診治療或按臨床診斷治療有創(chuàng)作性診斷技術療效評價有效無效組織學+微生物學診斷按確診治療繼續(xù)治療調整治療真菌監(jiān)測中華內(nèi)科雜志。2006;25(8):697-700。高?；颊呖赡芨腥究梢筛腥敬_診感染臨床預防和治療深部真菌感染實用策略預防用藥經(jīng)驗性治療先發(fā)性治療目標性治療感染病程需預防使用抗真菌藥的高危患者中性粒細胞減少患者非中性粒細胞減少高?；颊吒共渴中g肝移植入住

24、重癥監(jiān)護病房Pappas PG et al. Clin Infect Dis.2004 Jan 15;38(2):161-189.需經(jīng)驗性抗真菌治療的高?；颊吣钪榫Y和播散性念珠菌感染病死率很高，臨床常對潛在念珠菌感染患者(如中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者)進行早期經(jīng)驗性治療，防止其出現(xiàn)明顯的感染對粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱且經(jīng)合理抗細菌治療4-7天無效的患者，應予經(jīng)驗性抗真菌治療氟康唑是經(jīng)驗性抗真菌治療的良好選擇Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. Ther. 2004;2(3);357-366.IPFI患者的治療策略Zhirong Yao et al. Cur

25、rent Opinion in Pulmonary Medicine. 2006;12:222227.造血干細胞移植的高?；颊咄扑]預防性用藥可能發(fā)生IPFI的高?；颊咄扑]經(jīng)驗性治療確診或臨床證實為IPFI的患者推薦目標性治療總 結根據(jù)高危因素明確區(qū)分易感人群；明確易發(fā)生肺念珠菌病及肺隱球菌病的高危患者了解肺念珠菌病及肺隱球菌病的流行病學、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等特點IPFI診斷困難，根據(jù)高危因素及患者類型選擇適當?shù)闹委煵呗灾改详P于念珠菌及隱球菌感染治療共識IDSA念珠菌病治療指南(2004年)推薦氟康唑作為治療念珠菌血癥的首選念珠菌血癥首選備選療程及說明成人氟康唑 400-800mg/日 iv/p

26、o；兩性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv；卡泊芬凈兩性霉素B0.7mg/kg/日 + 氟康唑800mg/日，治療4-7天，隨后換為氟康唑800mg/日末次血培養(yǎng)陽性和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14日 兒童氟康唑 6mg/kg q12h iv/po；兩性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv卡泊芬凈臨床癥狀和體征緩解，復查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療14-21日新生兒氟康唑 5-12mg/kg/日 iv；兩性霉素 B0.6-1.0mg/kg/日 iv卡泊芬凈臨床癥狀和體征緩解，復查血培養(yǎng)陰性后繼續(xù)治療14-21日Pappas PG et al. Clin Infect Dis.2004

27、Jan 15;38(2):161-189.iv:靜脈滴注；po:口服給藥。The Medical Letter指南推薦氟康唑作為治療念珠菌病的一線用藥疾病首選備選口咽/食管氟康唑 首次200 mg iv/po，隨后換為100mg/日，治療1-3周；兩性霉素B 0.3-0.5 mg/kg/日；卡泊芬凈 50 mg iv，每日一次伊曲康唑 200 mg po，每日一次；伏立康唑 200 mg PO bid系統(tǒng)性治療氟康唑 150 mg po，治療1天伊曲康唑 200 mg po bid，治療1天；酮康唑 200 mg po bid 治療5天念珠菌血癥*氟康唑 400-800mg/日 iv，口服序貫

28、，發(fā)熱消退及血培養(yǎng)轉陰性后繼續(xù)治療2周；卡泊芬凈首日70mg iv ，繼而50mg/日 iv；兩性霉素B 0.5-1mg/kg/日 iv尿道氟康唑 200 mg iv/po，治療7-14天；兩性霉素B 0.3-0.5 mg/kg/日 iv，治療7-14天氟胞嘧啶 25 mg/kg po qidiv:靜脈滴注；po:口服給藥； bid:每日兩次；qid:每日四次。*僅用于治療非中性粒細胞減少患者。白色念珠菌對氟康唑高度敏感，克柔念珠菌對氟康唑耐藥；光滑念珠菌對氟康唑呈劑量依賴型，葡萄牙念珠菌可能對兩性霉素B耐藥。Abramowicz M. et al. The Medical Letter. 2

29、005;30(3):7-14.37版?熱病?推薦氟康唑作為治療念珠菌感染的首選疾病首選備選念珠菌病血路感染：臨床穩(wěn)定，有或無靜脈導管，不像是光滑念珠菌或克柔念珠菌氟康唑 6mg/kg/日 或400mg iv qd 或 po X 治療7天 ；或 po X 14天，在末次血培養(yǎng)陽性后14天棘白菌素類：見卡泊芬凈，阿尼芬凈，米卡芬凈腹膜炎(長期非臥床腹膜透析)氟康唑 400mg po qd X 2-3周；或卡泊芬凈首日 70mg，以后50mg iv qd X 14天兩性霉素B念珠菌陰道炎(非艾滋病患者)慢性復發(fā)氟康唑 150mg po X 1天；或伊曲康唑 200mg po bid X 1天 Gil

30、bert DN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2007。iv：靜脈滴注；po：口服給藥；qd：每天一次；bid：每天兩次。歐洲系統(tǒng)性真菌感染臨床指南(第三版)推薦氟康唑治療念珠菌感染念珠菌病治療方法念珠菌血癥非中性粒細胞減少移除所有靜脈導管；氟康唑 800mg負荷劑量，隨后400mg/日，維持2周；兩性霉素B 0.5mg/kg/日；兩性霉素B脂質復合體 5mg/kg/日；脂質體兩性霉素B 1-3mg/kg/日或更高劑量；卡泊芬凈 70mg負荷劑量，隨后50mg/日葡萄牙假絲酵母菌感染氟康唑 400mg/日播散性念珠菌病急性病情較輕患者視菌株氟康唑 800mg/日或以上；兩性霉素B 1mg/

31、kg/日 + 5-FC；脂質體兩性霉素B 1-3mg/kg/日；卡泊芬凈 70mg負荷劑量，隨后50mg/日慢性穩(wěn)定患者氟康唑 400mg/日；兩性霉素B 1mg/kg/日 + 5-FC；脂質體兩性霉素B 3-5mg/kg/日；兩性霉素B 0.6-0.7mg/kg/日，隨后氟康唑(隨訪，門診患者，6個月至1年)iv：靜脈滴注；5-FC：5-氟胞嘧啶。Malcolm D Richardson, Brian L Jones. Therapeutic Guidelines Systemic Fungal Infections. Third Edition. Current Medical Liter

32、ature.37版?熱病?推薦氟康唑作為治療隱球菌感染的首選疾病首選備選隱球菌病非腦膜炎(非AIDS) 器官移植者與接受其它免疫抑制劑氟康唑 400mg/日 iv 或 po X 8周至6月；病情嚴重者：兩性霉素B伊曲康唑、兩性霉素Biv：靜脈滴注；po：口服給藥；qd：每天一次；bid：每天兩次。Gilbert DN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2007。歐洲系統(tǒng)性真菌感染臨床指南(第三版)推薦氟康唑治療隱球菌感染隱球菌病治療方法隱球菌肺病正常宿主一般僅觀察，不需治療；無癥狀：氟康唑 200-400mg/日 X 3-6個月；感染癥狀：氟康唑 200-400mg/日 X 3-6個月；伊曲康

33、唑 200-400mg/日 X 6-12個月；兩性霉素B 0.4-0.7mg/kg/日，最大劑量1000-2000mg進展期或HIV感染患者氟康唑 200-400mg/kg/日終身；兩性霉素B 0.7-1.0mg/kg/日；伊曲康唑 200mg bid隱球菌病(肺外非腦)氟康唑 400mg/日 X 3-6個月；兩性霉素B 0.3-0.6mg/kg/日 + 5-FC 100-150mg/kg/日；伊曲康唑 200mg bid X 6-12個月5-FC：5-氟胞嘧啶。HAART：強放射性抗逆轉錄病毒治療。Malcolm D Richardson, Brian L Jones. Therapeuti

34、c Guidelines Systemic Fungal Infections. Third Edition. Current Medical Literature.氟康唑被推薦用于治療肺隱球菌病患者狀況用藥方案HIV感染及免疫抑制無癥狀、輕度氟康唑 400-800 mg/日，治療10周后換為200 mg/日重度兩性霉素B(0.7 mg/kg/日)或兩性霉素B脂質體(3 mg/kg/日)*，隨后氟康唑400 mg/日，治療10周后換為200 mg/日免疫功能正常無癥狀氟康唑3-6個月輕-中度氟康唑 400-800 mg/日，治療6-12個月重度兩性霉素B(0.7 mg/kg/日)或兩性霉素B脂

35、質體(3 mg/kg/日)治療無效者*，換用氟康唑400 mg/日，治療10周，隨后換為200 mg/日，治療6-12個月給藥劑量及療程由患者狀況及療效決定。*對重癥患者可氟胞嘧啶(100 mg/kg/日，口服；或7mg/kg/日，口服；或75mg/kg/日，靜脈滴注)Jarvis JN et al. SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2021;29(2):141-150.指南推薦念珠菌及隱球菌感染治療的最正確用藥選擇氟康唑氟康唑強效治療念珠菌及隱球菌感染治療IPFI可選藥物相對較少，且不良反響相對較多早期獲取高危患者真菌感

36、染的線索后，正確選擇和合理使用抗真菌藥是成功挽救患者的關鍵氟康唑強效、安全 適應癥抗菌活性藥代動力學臨床療效安全性強大的綜合優(yōu)勢保證其強效治療肺念珠菌病及肺隱球菌病藥物經(jīng)濟學氟康唑被批準用于治療念珠菌及隱球菌感染系統(tǒng)性念珠菌?。喊钪榫Y、播散性念珠菌病和其它類型的侵入性念珠菌感染，侵入性感染包括腹膜、心內(nèi)膜、眼、肺和尿路感染等隱球菌?。喊[球菌腦膜炎和其它部位的隱球菌感染(如肺部、皮膚)?？捎糜诿庖吖δ苷５幕颊?，艾滋病患者及器官移植或其它原因引起免疫功能抑制的患者。氟康唑可用于艾滋病患者隱球菌病的維持和治療，以防止其復發(fā)大扶康(氟康唑)說明書。適應癥白色念珠菌對氟康唑保持較低耐藥率(

37、1)20012002年200420050.9%(n=39152)1.0%(n=14268)1.5%(n=15147)1.4%(n=20576)1.6%(n=20988)耐藥率(%)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究結果顯示：白色念珠菌對氟康唑的耐藥率均保持在1.6%以下1.6%(n=18723)1997-20002003Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134個研究機構對205329株酵母菌菌株進行的監(jiān)測；同時應用CLSI擴散法進行藥物敏感性試驗?？咕钚?001年-2005年期間

38、，中國5所醫(yī)院對8000株酵母菌的監(jiān)測結果顯示：白色念珠菌對氟康唑的耐藥率均保持在2.2%以下200120022003年200420052.2%(n=93)1.3%(n=459)2.0%(n=559)1.3%(n=1938)2.2%(n=1711)朱德妹，張嬰元，汪復執(zhí)筆，中國感染與化療雜志。2007;7(1):14-18。耐藥率(%)2001年至2005年期間，我國5所醫(yī)院對8000株酵母菌菌株的監(jiān)測結果。并按CLSI/NCCLS推薦的紙片擴散法進行氟康唑和伏立康唑的藥敏試驗。白色念珠菌對氟康唑保持較低耐藥率(2)抗菌活性氟康唑對白色念珠菌保持強大活性(1)(n=89750)(n=16152

39、)(n=10647)(n=9371)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究結果顯示：氟康唑對白念珠菌保持高度敏感敏感率(%)Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134個研究機構對205329株酵母菌菌株進行的監(jiān)測；同時應用CLSI擴散法進行藥物敏感性試驗?？咕钚?001年-2005年期間，中國5所醫(yī)院對8000株酵母菌的監(jiān)測結果顯示：氟康唑對白色念珠菌的敏感率達97.1%(n=4760)(n=1264)(n=1107)(n=121)敏感率(%)朱德妹，張嬰元，汪復執(zhí)筆，中國感染與化療雜

40、志。2007;7(1):14-18。2001年至2005年期間，我國5所醫(yī)院對8000株酵母菌菌株的監(jiān)測結果。并按CLSI/NCCLS推薦的紙片擴散法進行氟康唑和伏立康唑的藥敏試驗。氟康唑對白色念珠菌保持強大活性(2)抗菌活性呼吸系統(tǒng)別離念珠菌對氟康唑的耐藥率較低耐藥率(%)(n=28114)(n=3719)(n=2972)全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究結果顯示：呼吸系統(tǒng)別離到的念珠菌對氟康唑保持較低耐藥率Paller MA et al. J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.1997至2005年，全球134個研究機構對205329株酵母菌

41、菌株進行的監(jiān)測；同時應用CLSI擴散法進行藥物敏感性試驗?？咕钚苑颠驅π滦碗[球菌保持強大活性氟康唑對新型隱球菌的MIC值及敏感率朱德妹，張嬰元，汪復執(zhí)筆，中國感染與化療雜志。2007;7(1):14-18。2001年至2005年期間，我國5所醫(yī)院對8000株酵母菌菌株的監(jiān)測結果。并按CLSI/NCCLS推薦的紙片擴散法進行氟康唑和伏立康唑的藥敏試驗。致病菌數(shù)量MIC50(mg/L)MIC90(mg/L)敏感率(%)耐藥率(%)新型隱珠菌533.0428.7388.72001年-2005年期間，中國5所醫(yī)院對8000株酵母菌的監(jiān)測結果顯示：新型隱球菌對氟康唑的耐藥率始終為0%抗菌活性氟康唑具

42、有強大的組織穿透性組織氟康唑組織濃度與血漿濃度比腦脊液0.5-0.9唾液1水皰液1尿10陰道組織1陰道液0.4-0.7痰1正常皮膚10水皰皮膚2眼0.8Charlier C et al. J Antimicrob Chemothe. 2006;57:384-410.藥代動力學出色的藥動學特性保證臨床充分獲益出色的藥動學特性給藥后0.5到6小時達血藥峰濃度首劑負荷劑量第2天即達穩(wěn)態(tài)濃度蛋白結合率11-12%，分布容積，接近全身總液量半衰期為30小時口服絕對生物利用度超過90%口服不受進食或胃酸影響80%藥物原型從腎臟排出臨床充分獲益起效迅速藥效穩(wěn)定組織分布廣泛每日給藥一次可采用序貫療法服藥依從性

43、好肝毒性較低Cha R et al. Expert Rev Anti-infect. Ther. 2004;2(3);357-366.藥代動力學氟康唑可有效預防真菌感染的發(fā)生(1)一項對49例接受腹部外科手術患者進行的研究結果Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。P=0.02 一項由瑞士兩所醫(yī)院參加的，對49例接受腹部手術的患者進行的隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，并對43例患者進行了評估。目的在于評價氟康唑是否有效防止外科手術患者發(fā)生念珠菌感染。用法及療程：氟康唑400mg/日，靜脈滴注；用藥至腹部疾病緩解。念珠菌性腹膜炎的發(fā)生率(%)

44、臨床療效氟康唑可有效預防真菌感染的發(fā)生(2)氟康唑組(n=23)撫慰劑組(n=20)P=0.04P=0.06一項對49例接受腹部外科手術患者進行的研究結果P=0.23Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。一項由瑞士兩所醫(yī)院參加的，對49例接受腹部手術的患者進行的隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，并對43例患者進行了評估。目的在于評價氟康唑是否有效防止外科手術患者發(fā)生念珠菌感染。用法及療程：氟康唑400mg/日，靜脈滴注；用藥至腹部疾病緩解。百分比(%)臨床療效氟康唑經(jīng)驗性治療真菌感染療效卓越P=NSWinston DJ et al. Am

45、J Med. 2000;108(4);282-289.患者比例(%)氟康唑經(jīng)驗性治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的療效與兩性霉素B相當一項對317例中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者進行的隨機研究，患者分別接受氟康唑或兩性霉素B治療，分析其臨床療效。臨床療效氟康唑治療侵襲性念珠菌感染療效卓越作者及時間治療方法治療時間患者(例)評價指標有效率Anaissie et al.1996年氟康唑 400mg/日 iv9天75治療結束時臨床/微生物學評估66%兩性霉素B 25-50mg/日 iv6764%Abele-Horn et al.1996年氟康唑 200mg/日 iv14天36治療結束時臨床/微生物學評估64%

46、兩性霉素B 1-1.5mg/kg/隔日 + 5氟胞嘧啶3X2.5g/day3663%回憶分析氟康唑研發(fā)上市以來的多項研究結果回憶分析氟康唑上市15年來關于治療非中性粒細胞減少患者發(fā)生侵襲性念珠菌感染的研究。Charlier C et al。J Antimicrob Chemother. 2006;57:384-410.臨床療效氟康唑治療肺念珠菌病療效卓越(1)百分比(%)一項對258例肺念珠菌病患者進行的研究，結果顯示：氟康唑可有效治療肺念珠菌病213/258228/258袁云峰等，中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志。2005;15(9):1352-1354。一項對自1992年7月至2003年12月住院的258

47、例老年肺念珠菌病患者進行的回憶性研究，目的在于分析氟康唑治療肺念珠菌病的療效。臨床療效氟康唑治療肺念珠菌病療效卓越(2)林美英，山東醫(yī)藥。2005;20:14。百分比(%)64/6861/68一項對自2002年2月至2004年12月確診為肺念珠菌病的68例患者進行的回憶性研究，目的在于分析氟康唑治療肺念珠菌病的療效。臨床療效一項對68例肺念珠菌病患者進行的研究，結果顯示：氟康唑治療肺念珠菌病的治愈率可達94.1%氟康唑可有效防止隱球菌感染復發(fā)(1)復發(fā)率(%)Olivier Lortholary et al. Clin Microbio Reviews. 1997;10(3):477-504.

48、一項雙盲、撫慰劑對照研究顯示：氟康唑可有效防止隱球菌感染復發(fā)一項比較氟康唑與撫慰劑預防隱珠菌感染的雙贏、對照研究，分別給予氟康唑100-200mg/日或撫慰劑。目的在于評價氟康唑預防隱球菌感染的療效。臨床療效氟康唑可有效防止隱球菌感染復發(fā)(2)復發(fā)率(%)Olivier Lortholary et al. Clin Microbio Reviews. 1997;10(3):477-504.一項比較氟康唑與兩性霉素B預防隱珠菌感染的對照研究，分別給予氟康唑200mg/日或兩性霉素B 1mg/kg/周。目的在于評價氟康唑預防隱球菌感染的療效。臨床療效氟康唑組隱球菌感染的復發(fā)率顯著低于兩性霉素B組早

49、期經(jīng)驗性使用氟康唑可顯著降低患者死亡率Kevin W. et al. Clin Infect Dis. 2006; 43:2531.P=0.0009采集血培養(yǎng)當天*采集血培養(yǎng)后1天*采集血培養(yǎng)后2天*采集血培養(yǎng)后3天*一項4所醫(yī)學中心對230例念珠菌血癥患者進行的回憶性隊列研究結果采集血培養(yǎng)后3天開始使用氟康唑抗真菌治療，患者死亡率高達41.4%41.4%*自首次陽性血培養(yǎng)的血標本采集后開始計時自2002年1月至2005年1月，由美國4所醫(yī)學中心參加的回憶性隊列研究，分析230例念珠菌血癥患者開始氟康唑治療的時間與死亡率的關系。死亡率()臨床療效氟康唑具有良好的平安性和耐受性對1990-200

50、2年間涉及9228例患者的54項侵襲性真菌感染研究的薈萃分析顯示：氟康唑未發(fā)生因腎毒性而停藥的事件，因肝毒性而停藥的發(fā)生率僅為0.3%Girois SB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:138-149.回憶總結和薈萃分析國外自1990年至2002年期間，主要常用抗真菌藥物治療侵襲性真菌感染涉及9228例患者的54項研究中的不良事件的發(fā)生率。n=1850n=650n=462n=1294n=1230n=442因腎毒性而停藥因肝毒性而停藥停藥率()安全性氟康唑具有較低的肝毒性對1990-2002年間涉及9228例患者的54項侵襲性真菌感染研究的薈萃分析顯示：氟康唑肝毒性*的發(fā)生率明顯低于兩性霉素B及伊曲康唑回憶總結和薈萃分析國外自1990年至2002年期間，主要常用抗真菌藥物治療侵襲性真菌感染涉及9228例患者的54項研究中的不良事件的發(fā)生率。n=156n=103n=76*肝毒性：血清轉氨酶或膽紅素升至基線值的3倍。發(fā)生率()Girois SB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:138-149.安全性氟康唑不良反響發(fā)生率低(1)發(fā)熱惡心皮疹支氣管痙攣因輸液反響而停藥對1990-2002年間涉及9228例患者的54項侵襲性真