淺談臨床合理用藥與醫(yī)院用藥風險防范2010

1、淺談臨床合理用藥與仙桃市食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)院用藥風險防范內(nèi)容醫(yī)院用藥風險防范案例分析合理用藥概述一、合理用藥概述前言 合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作。浪費藥品，延誤治療，藥療事故，藥源性疾病等，不合理用藥現(xiàn)象在國內(nèi)極為嚴重，藥害危及人類健康與生命平安，濫用藥物增加了有限的社會資金和人類生存空間日益匱乏的資源負擔，有報道上市藥物中的70被諸多原因而浪費，我國每年死于藥物不良反響者近20萬人，假設(shè)能大力推動合理用藥，使用藥做到平安、有效、經(jīng)濟、適當，那么可減少60的浪費和大量藥害。 什么是合理用藥？ rational administration of drug世界衛(wèi)生組織1985年

2、在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體要求，療程適當，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。合理用藥生物學標準 合理用藥生物學標準 劑量、用法、療程妥當藥物正確無誤用藥對象適宜、無禁忌證、不良反響小用藥指征適宜藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤WHO和美國衛(wèi)生管理科學中心MSH1997年提出合理用藥七項生物學標準：藥物療效、平安性、使用及價格對病人適宜病人遵醫(yī)囑情況 目前尚無一個公認明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以到達的，一般所指的合理用藥只是相對的，當今比較公認的合理用藥是應包含平安、有效、經(jīng)濟與適當這4個根

3、本要素。 合理用藥的根本要素 平安、有效、經(jīng)濟、適當 適當?shù)倪m應證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學原理，并且該藥 物治療是平安有效的適當?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、平安性、適宜性和價格 的考慮適當?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反響的可能性最小、 患者能接受該藥適當?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準 確、重要和清楚的信息適當?shù)挠^察：應該恰當?shù)挠^察預料中的和意外的藥物作用目前不合理用藥的現(xiàn)象用藥不對癥用藥時機不恰當用藥途徑不恰當隨意增減藥物劑量不恰當?shù)穆?lián)合用藥不按療程用藥，頻繁換藥，療程過長不合理用藥后果可能延誤疾病治療或治療失敗可能對患者造成損害細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)浪費

4、衛(wèi)生資源 加重病人經(jīng)濟負擔等等導致不合理用藥的因素 推銷活動 誤導消費者產(chǎn)品說明書不完善生產(chǎn)企業(yè)缺少教育和培訓缺乏藥物信息處方的壓力有限的經(jīng)驗藥物療效被誤導處方醫(yī)師錯誤的藥物信息信任被誤導無法交流問題患者方面經(jīng)營企業(yè)儲存不善供應過期藥物等其他：如藥品法規(guī)制度不完善等來自醫(yī)療機構(gòu)的因素一認識上的原因：需對醫(yī)務人員的培訓與教育 尚缺乏真正以病人為中心的理念 醫(yī)務人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解 對由于不合理用藥嚴重危害性缺乏認識與必要的重視來自醫(yī)療機構(gòu)的因素二管理方面： 對不合理用藥認識缺乏、監(jiān)督力度弱 缺乏有效的行政與技術(shù)干預措施和合理用藥教育 個別機構(gòu)放任醫(yī)師用藥

5、不正之風 把醫(yī)師處方藥收入與科室或醫(yī)師利益掛鉤 不適當?shù)墓膭顧C制來自醫(yī)療機構(gòu)的因素三人員因素： 醫(yī)師、藥師、護士等是不合理用藥主因 藥物與藥物治療專業(yè)知識缺乏 專業(yè)信息更新不及時 缺乏平安用藥交待與指導 以及效勞意識淡薄、責任心不強、醫(yī)德醫(yī)風不正等 過度疲勞二、案例分析2021年全國不良反響重點監(jiān)測品種 2021年共篩選出11個重點監(jiān)測品種：1、化藥品種4個：為骨肽注射劑、復方骨肽注射劑、胸腺肽注射劑、腦蛋白水解物。2、中藥品種7個：其中口服制劑2個，為白蝕丸、克銀丸；中藥注射劑品種5個，為雙黃連注射劑、清開靈注射劑、參麥注射劑、香丹注射劑、丹參注射劑。案例分析一 關(guān)注骨肽和復方骨肽注射劑的平

6、安性問題 骨肽是從健康豬四肢骨中提取而成的制劑，復方骨肽是健康豬四肢骨與全蝎提取液制成的復方制劑。目前，臨床上骨肽和復方骨肽注射劑主要用于骨折的治療，以及風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的輔助治療。 在國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中，骨肽和復方骨肽注射劑的平安性問題較為典型，尤其作為多組分生化藥，該2個品種引起的嚴重過敏反響過敏性休克情況較突出。2004年初至2021年底，國家藥品不良反響監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)骨肽和復方骨肽的病例報告數(shù)共計3855例，且根本呈每年遞增趨勢。其臨床不合理用藥現(xiàn)象較突出，值得關(guān)注。 未按照說明書推薦的用法用量使用一未嚴格掌握用藥人群二三同時合并使用其他藥

7、品骨肽和復方骨肽注射劑臨床不合理使用現(xiàn)象 國家中心數(shù)據(jù)庫中骨肽和復方骨肽注射劑不良反響/事件報告分析顯示，該產(chǎn)品存在臨床不合理使用現(xiàn)象，主要表現(xiàn)如下：不合理用藥現(xiàn)象分析1未按照說明書推薦的用法用量使用：骨肽和復方骨肽注射劑說明書提示：用于靜脈滴注時，骨肽注射劑每次50100mg，每日1次；復方骨肽注射劑每次60150mg，每日1次。國家中心接收的病例中有患者使用骨肽或復方骨肽注射劑每日2次。2未嚴格掌握用藥人群：骨肽注射劑說明書提示兒童及老年患者用藥尚不明確，復方骨肽注射劑說明書提示兒童慎用、老年患者用藥尚不明確，兩個品種均沒有針對兒童用法用量的文字表述。國家中心收到的嚴重病例報告中有相當數(shù)量

8、的兒童和老年患者，提示應關(guān)注兒童和老年患者的用藥安全。3同時合并使用其他藥品：骨肽注射劑說明書提示：本品不能同時合并使用其他藥品。國家中心收到的骨肽注射劑嚴重病例報告中有同時合并使用其他藥品的情況。相關(guān)建議：1、醫(yī)護人員應仔細閱讀產(chǎn)品說明書，嚴格按照說明書推薦的用法用量使用。2、醫(yī)護人員在用藥前應詳細詢問患者的過敏史，嚴禁用于對骨肽和復方骨肽注射劑有過敏史的患者；嚴禁與其他藥物配伍使用；給藥期間應對患者進行密切觀察，一旦出現(xiàn)過敏病癥，那么應立即停藥或給予適當?shù)木戎未胧?、醫(yī)護人員應嚴格篩選用藥人群。鑒于兒童骨再生能力強，兒童用藥的平安性尚不明確，且說明書中沒有針對兒童的用法用量，兒童應慎用。

9、4、建議生產(chǎn)企業(yè)修改完善產(chǎn)品說明書。特別是老年人用藥、溶媒等問題，應根據(jù)相關(guān)研究，在產(chǎn)品說明書中明示。5、建議生產(chǎn)企業(yè)加強臨床合理用藥的宣傳，尤其是加強兒童使用該品種的風險宣傳。案例分析二清開靈注射劑的嚴重不良反響 華西都市報訊 2021年8月2日，成都紅運花園的李女士發(fā)現(xiàn)6歲的女兒董航有些發(fā)燒，就將她送往離家不遠的花園診所治療。從下午5點到晚上9點，含10g清開靈注射劑的輸液輸入董航體內(nèi)時，她突然全身抽搐，牙關(guān)緊閉，臉色發(fā)紫。3日凌晨，由于情況嚴重，董航再度轉(zhuǎn)院，送往省醫(yī)院急救。3日上午8點過，經(jīng)過兩個醫(yī)院12個小時搶救，董航因病情過重，搶救無效死亡。在省醫(yī)院出具的病危通知書里，患病一欄寫著

10、密密麻麻5行字：呼吸衰竭、感染性休克、毒性菌痢、肺炎、胸腺積水、敗血癥。2021年，國家藥品不良反響監(jiān)測中心發(fā)布了第21期?藥品不良反響信息通報?，特別提醒醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，要注意清開靈注射劑的嚴重不良反響。清開靈注射劑嚴重不良反響清開靈注射劑是由膽酸、珍珠母粉、豬去氧膽酸、梔子、水牛角粉、板藍根、黃芩苷和金銀花制備的中藥復方制劑；具有清熱解毒、化痰通絡、醒神開竅的成效；用于熱病，神昏，中風偏癱，神智不清；臨床用于急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，腦血栓形成，腦出血上述證候者的治療。 清開靈注射劑嚴重不良反響/事件以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害為主。清開靈注射劑死亡病例報告分析顯示，

11、81%的患者存在合并用藥情況，8%存在多種藥品混合靜脈滴注的情況；合并用藥品種在1-6種之間，除藥品因素外，不排除原患疾病進展、合并用藥、混合配伍、過敏體質(zhì)、救治不及時或不當?shù)纫蛩亍?不合理用藥現(xiàn)象分析1配伍禁忌用藥：將多種藥物混合配伍或存在配伍禁忌的藥品先后使用同一輸液器滴注，沒有其他液體間隔。2兒童用藥問題：死亡病例中，27%的患者為14歲以下兒童，多數(shù)患兒存在多組液體、多種藥品混合滴注的現(xiàn)象，輸液量較大，其中2例為左心衰搶救無效死亡，可能與輸液量大、輸液速度快有關(guān)。3過敏體質(zhì)用藥：部分患者存在過敏體質(zhì)，或既往有藥物過敏史，使用清開靈注射劑后發(fā)生嚴重過敏反應。4超適應癥用藥：11%的病例存

12、在明顯超適應癥用藥現(xiàn)象，如用于高血壓或心臟病、子宮肌瘤等。相關(guān)建議：1醫(yī)護人員應充分了解清開靈注射劑的功能主治，嚴格掌握其適應癥，權(quán)衡患者的治療利弊，謹慎用藥。2醫(yī)護人員應在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該產(chǎn)品曾發(fā)生過不良反響的患者、過敏體質(zhì)的患者，不宜使用該產(chǎn)品治療。3清開靈注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍；謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合其他藥品，醫(yī)護人員應謹慎考慮與清開靈注射劑的時間間隔以及藥物相互作用等因素。相關(guān)建議：4 醫(yī)護人員應嚴格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量、高濃度應用；對于老年人、兒童患者應謹慎使用。5對于醫(yī)療救治能力相對薄弱的基層醫(yī)療機構(gòu)，應嚴格按照衛(wèi)生部等三

13、部局發(fā)布的?關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知?，謹慎使用清開靈注射劑。6生產(chǎn)企業(yè)應加強藥品平安用藥的宣傳，詳細全面的告知藥品平安性信息，促使臨床醫(yī)生在使用時關(guān)注禁忌及慎用事項，根據(jù)病人身體狀況及時調(diào)整給藥方案，合理使用該藥品。 思考： 不合理用藥現(xiàn)象普遍，藥療事故頻發(fā)，來自醫(yī)院的可能導致不合理用藥的因素眾多，醫(yī)院應該采取怎樣的措施來防范用藥風險？三、醫(yī)院用藥風險防范醫(yī)院用藥風險防范平安用藥意識貫穿于藥品采購、儲存、使用等醫(yī)療活動的全過程加強平安用藥意識，提高合理用藥水平原則： 一、以病人為中心，弘揚醫(yī)學人文精神二、病人安全對策（WHO2007）三、提高用藥安全性四、加強制度建設(shè)

14、及系統(tǒng)管理醫(yī)院用藥風險防范措施措施： 五、領(lǐng)導重視六、教育患者提高安全用藥意識一、以病人為中心，弘揚醫(yī)學人文精神 堅持以病人為中心的效勞宗旨、大力弘揚醫(yī)學人文精神： 對病人的同情之心、憐憫之心、關(guān)愛之心； 患者的生命高于一切。二、病人平安對策【W(wǎng)HO病人平安對策協(xié)調(diào)中心發(fā)布2007】注意區(qū)分看上去或聽上去相似的藥物名稱準確可靠地識別病人身份注重病人交接過程中的信息溝通提高高危藥物使用的平安性減少醫(yī)源性感染三、提高用藥平安性1、嚴格藥品管理制度有誤用風險的藥品要嚴格管理病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、定

15、期核查等應有相應標準存放毒、精、麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記病區(qū)應建立藥物使用后不良反響的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行相應制度三、提高用藥平安性2、發(fā)揮藥師在用藥風險防范中的作用面向患者，直接參與臨床藥物治療，發(fā)現(xiàn)、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題。藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反響的咨詢效勞指導。藥師有責任確保正確使用藥物：正確的患者正確的藥品正確的劑量正確的途徑正確的時間提高用藥平安性3、發(fā)揮護士在用藥風險防范中的作用護士是藥物使用的終點，在減少藥物不良事件中起重要作用注意控制靜脈滴注的速度注意共用一副輸液器前后藥物之間的配伍問題注意配制液體的存放

16、時間輸液過程中密切觀察急救藥品、設(shè)備的配備提高用藥平安性4、重點關(guān)注高危藥物：(1)美國藥物平安使用協(xié)會ISMP (Institute for Safe Medication Practices) 2021年公布的19類高危險藥物和13種特殊高危藥物ISMP公布的19類高危險藥物adrenergic agonists, IV (e.g., epinephrine, phenylephrine, norepinephrine) 靜脈用腎上腺素能受體激動劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）adrenergic antagonists, IV (e.g., propranolol, met

17、oprolol, labetalol)靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）anesthetic agents, general, inhaled and IV (e.g., propofol, ketamine)麻醉劑，全身、吸入或靜脈給藥（如：二異丙酚、氯胺酮）radiocontrast agents, IV 靜脈放射性造影劑cardioplegic solutions 心臟停跳液hypoglycemics, oral 口服降糖藥dextrose, hypertonic, 20% or greater 20% 以上濃度葡萄糖注射液dialysis solutions

18、, peritoneal and hemodialysis 腹膜透析液或血透析液epidural or intrathecal medications 硬膜外或鞘內(nèi)給藥moderate sedation agents, IV (e.g., midazolam) 中等作用強度鎮(zhèn)靜劑，靜脈給藥（如：咪達唑侖）inotropic medications, IV (e.g., digoxin, milrinone) 影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農(nóng)）liposomal forms of drugs (e.g., liposomal amphotericin B) 脂質(zhì)體劑型（如兩性霉素B

19、脂質(zhì)體）neuromuscular blocking agents (e.g., succinylcholine, rocuronium, vecuronium) 骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨）moderate sedation agents, oral, for children (e.g., chloral hydrate) 中等作用強度鎮(zhèn)靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）narcotics/opiates, IV, transdermal, and oral (including liquid concentrates, immediate and sustained-rel

20、ease formulations) 阿片類麻醉劑，靜脈、經(jīng)皮給藥或口服（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）chemotherapeutic agents, parenteral and oral 化療藥物，注射或口服antiarrhythmics, IV (e.g., lidocaine, amiodarone) 靜脈用抗心律失常藥total parenteral nutrition solutions 全胃腸外營養(yǎng)抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達肝素、凝血酶抑制劑（如：阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/III

21、a抑制劑（如：依替巴肽）ISMP公布的13種特殊高危藥物colchicine injection 秋水仙堿注射劑epoprostenol (Flolan), IV 靜脈用依前列醇insulin, subcutaneous and IV 胰島素，皮下或靜脈用magnesium sulfate injection 硫酸鎂注射劑methotrexate, oral, non-oncologic use 甲氨蝶呤，口服，非腫瘤治療用opitum tincture 阿片酊oxytocin, IV 靜脈用催產(chǎn)素nitroprusside sodium for injection 靜脈用硝普鈉potassi

22、um chloride for injection concentrate 靜脈用氯化鉀potassium phosphates injection 亞磷酸鉀注射液promethazine, IV 靜脈用異丙嗪sodium chloride for injection, hypertonic (greater than 0.9% concentration) 高滲氯化鈉注射液sterile water for injection, inhalation, and irrigation (excluding pour bottles) in containers of 100 mL or mor

23、e100mL以上的滅菌注射用水（除使用原包裝）置容器內(nèi)吸入或沖洗用(2)、關(guān)注靜脈輸液進一步完善輸液配伍的平安管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反響。 重視輸液相容性：藥物與溶液相容性 藥物與輸液容器相容性 藥物彼此相容性氨茶堿與尼克剎米和洛貝林存在配伍禁忌，不能配伍美國FDA與羅氏制藥公司發(fā)出通告：當頭孢曲松鈉與鈣或含鈣的溶液共用時，對所有年齡的病人都有潛在的危險2021年4月20日，衛(wèi)生部辦公廳公布?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標準?。(4)、關(guān)注含毒性中藥材的中成藥毒性中藥材是指按已經(jīng)公布的相關(guān)法規(guī)和法定藥材標準中標注為“大毒劇毒、“有毒的藥材。其中屬于大毒的，是國務院?

24、醫(yī)療用毒性藥品管理方法?1988年公布的28種毒性藥材，包括砒石紅砒、白砒、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘蟲、紅娘蟲、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃。來源于：2021年6月21日，國家中醫(yī)藥管理局和衛(wèi)生部組織制定公布的?中成藥臨床應用指導原那么?。 (5)重點關(guān)注中藥注射劑的臨床使用 近年來，“魚腥草注射液、“刺五加注射液、“炎毒清注射液、“復方蒲公英注射液、“魚金注射液等多個品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴重不良事件或存在嚴重不良反響被暫停銷售使用。 1選用中藥

25、注射劑應嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。2. 辨證施藥，嚴格掌握功能主治。臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。3. 嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。(5)重點關(guān)注中藥注射劑的臨床使用中藥注射劑臨床使用根本原那么由衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局于2021年12月24日聯(lián)合發(fā)布(5)重點關(guān)注中藥注射劑的臨床使用4. 嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥

26、。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。5. 用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應慎用。6. 對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂茫訌姳O(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。7. 加強用藥監(jiān)護。用藥過程中，應密切觀察用藥反響，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。(6)關(guān)注麻醉藥品、精神藥品的臨床應用典型的不合理用藥現(xiàn)象： 杜冷丁，即鹽酸哌替啶，是一種臨床應用的合成鎮(zhèn)痛藥，其作用和機理與嗎啡相似，但鎮(zhèn)靜、麻醉作用較小，僅相當于嗎啡的1/101/8，止痛時間比嗎啡短，只有2至3小時，長期使用會產(chǎn)生依賴性，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有神經(jīng)毒性。WHO在80年代初就明確提出不建議用于癌癥病人和慢性疼痛的鎮(zhèn)痛。 但許多公眾仍認為杜冷丁是鎮(zhèn)痛作用最強和最有效的止痛藥物，所以當