小兒科講課--心力衰竭(常熟新新)

1、小兒心力衰竭診治新進(jìn)展蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 嚴(yán)文華從組織水平認(rèn)為從組織水平認(rèn)為 1. 1. 超負(fù)荷心肌??；超負(fù)荷心肌?。?2. 2. 心臟儲(chǔ)備力耗竭；心臟儲(chǔ)備力耗竭； 3. 3. 心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于能量饑餓狀態(tài)的最心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于能量饑餓狀態(tài)的最終表現(xiàn)。終表現(xiàn)。從分子水平認(rèn)為從分子水平認(rèn)為 CHF-CHF-心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)細(xì)胞基因調(diào)心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)細(xì)胞基因調(diào)控與表達(dá)異常的結(jié)果?？嘏c表達(dá)異常的結(jié)果。 DCM Normal FHC房房間間隔隔缺缺損損室室間間隔隔缺缺損損 不同年齡引起心衰的原因不同年齡引起心衰的原因 1.1.未成熟兒未成熟兒-PDA-PDA、VSDVSD、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病

2、、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病 2.2.足月兒足月兒-ARDS-ARDS、胎糞吸入性肺炎、左心發(fā)育不良、胎糞吸入性肺炎、左心發(fā)育不良 COACOA、TGATGA； 3.3.嬰幼兒嬰幼兒- -重癥肺炎、心內(nèi)膜心肌病、左向右分流重癥肺炎、心內(nèi)膜心肌病、左向右分流CHDCHD 4. 4.年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒- -心肌病、風(fēng)心病、心肌病、風(fēng)心病、 CHDCHD、CHDCHD術(shù)后、術(shù)后、 急性腎小球腎炎；急性腎小球腎炎；需注意！需注意！是果不是因是果不是因心肌損害心肌損害心肌舒縮功能心肌舒縮功能 SV HR= CO 機(jī)體代償機(jī)體代償心臟心臟心外心外HRHR 心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心肌肥大心肌肥大血容量血容

3、量 血液重分配血液重分配紅細(xì)胞、血紅蛋白紅細(xì)胞、血紅蛋白 細(xì)胞線粒體數(shù)細(xì)胞線粒體數(shù) ，呼吸酶活，呼吸酶活性性 收縮力收縮力 舒縮功能舒縮功能 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 心血供心血供 組織細(xì)胞缺血缺氧組織細(xì)胞缺血缺氧累計(jì)死亡率累計(jì)死亡率(%)(%)月月 NE NE 900pg/ml900pg/ml NE 600-NE 600-900900 NE600pg/mlNE600pg/ml10080604020001224364860總總 體體P0.0001原發(fā)心肌損傷原發(fā)心肌損傷心功能不全心功能不全神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子激活細(xì)胞因子激活心衰死亡率心衰死亡率再住院率再住院率心室重塑心室重塑血管收縮血

4、管收縮血流動(dòng)力學(xué)惡化血流動(dòng)力學(xué)惡化心肌收縮力心肌缺血、心肌病、心肌炎心肌缺血、缺氧壓力負(fù)荷過度酸中毒心肌細(xì)胞和收縮蛋白喪失心肌能量代謝障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙心心力力衰衰竭竭ATP生成 V3 ATP酶比例 ATP利用 SR攝取、儲(chǔ)存、攝取、儲(chǔ)存、釋放釋放Ca2+減少減少Ca2+內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)H+ Ca2+與SR結(jié)合牢固H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合TnC能量代謝障礙、直接損傷細(xì)胞SR ATP酶活性 內(nèi)源性NE 受體 cAMP 受體電壓高鉀血癥心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)1.按心衰發(fā)展進(jìn)程: 急性心衰 慢性心衰 2.按心衰發(fā)作的解剖部位: 左側(cè)心衰-為肺淤血,肺水腫及組織灌注不足 右側(cè)心衰-為體循環(huán)淤血 雙側(cè)心衰心

5、力衰竭的分類心力衰竭的分類3.3.按心衰時(shí)排血量的高低按心衰時(shí)排血量的高低: : 1 1）高排血量型心衰）高排血量型心衰 原發(fā)病使靜脈回流過多原發(fā)病使靜脈回流過多, ,前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重, ,對(duì)洋地黃對(duì)洋地黃療效欠佳療效欠佳, ,多見于甲亢多見于甲亢, ,貧血貧血, ,腳氣病腳氣病, ,動(dòng)動(dòng)- -靜脈瘺靜脈瘺. .心心外疾病所致心負(fù)荷過重為高排血量型心衰。外疾病所致心負(fù)荷過重為高排血量型心衰。 2 2）低排血量型心衰）低排血量型心衰: : 組織灌注不足組織灌注不足, ,多見于先心病多見于先心病, ,心肌病心肌病, ,心瓣膜心瓣膜病病, ,心包疾病。心包疾病。 因此心臟本身疾病所致因此心臟本身

6、疾病所致, ,心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重-低排血低排血量型心衰量型心衰. .4.4.按心衰血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)按心衰血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn): : 后向性心衰后向性心衰-心肌收縮與舒張功能減心肌收縮與舒張功能減弱弱, ,前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加, ,導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排空空, ,造成肺靜脈系統(tǒng)淤血造成肺靜脈系統(tǒng)淤血, ,體液增加體液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱, ,后負(fù)荷后負(fù)荷增加增加, ,血液動(dòng)力學(xué)異常血液動(dòng)力學(xué)異常, ,導(dǎo)致心排血量減少導(dǎo)致心排血量減少, ,動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足, , 心室收縮末期殘余心室收縮末期殘余血量增加血量增

7、加, ,心室舒張壓升高心室舒張壓升高, ,心指數(shù)降低。心指數(shù)降低。 雙向性心衰雙向性心衰: :新生兒心肌中收縮肌成分少，新生兒心肌中收縮肌成分少，肌漿網(wǎng)稀少，肌漿網(wǎng)稀少，組織排列不整齊：組織排列不整齊：小兒小兒心臟儲(chǔ)備能量低心臟儲(chǔ)備能量低，心臟代償能力有限，心臟代償能力有限 小兒小兒心肌鈉、鉀泵發(fā)育不成熟心肌鈉、鉀泵發(fā)育不成熟，鈉鈣交換、，鈉鈣交換、鈣通過細(xì)胞膜及對(duì)鈣離子升高的鈣通過細(xì)胞膜及對(duì)鈣離子升高的反應(yīng)不成熟反應(yīng)不成熟；使心肌對(duì)強(qiáng)心性配糖體的敏感性、反應(yīng)性、耐使心肌對(duì)強(qiáng)心性配糖體的敏感性、反應(yīng)性、耐受性與成人不同受性與成人不同：小兒小兒心肌收縮蛋白心肌收縮蛋白( (肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白肌動(dòng)

8、蛋白、肌球蛋白) )的重的重鏈構(gòu)成、收縮力、對(duì)鈣的敏感性、鏈構(gòu)成、收縮力、對(duì)鈣的敏感性、對(duì)正性肌力藥對(duì)正性肌力藥與負(fù)性肌力藥的反應(yīng)與成人不同：與負(fù)性肌力藥的反應(yīng)與成人不同：小兒小兒自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，交感神經(jīng)未完全交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟，發(fā)育成熟， 小兒心衰病因以小兒心衰病因以左向右分流型先天性心臟病、左向右分流型先天性心臟病、心肌炎多見，心肌炎多見，成人以冠心病、心肌病多見。成人以冠心病、心肌病多見。肺靜脈阻塞肺靜脈阻塞重者常出現(xiàn)，舒張期奔馬律常為心衰的重重者常出現(xiàn)，舒張期奔馬律常為心衰的重要體征。但新生兒即使心室功能極度降低要體征。但新生兒即使心室功能極度降低亦很少

9、聽到奔馬律）亦很少聽到奔馬律）(25(25) ) 交替脈（很少）交替脈（很少）末端發(fā)涼末端發(fā)涼 嬰兒心衰常伴有顯著多汗嬰兒心衰常伴有顯著多汗短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行肝腫大由于頸部較短，皮下脂肪由于頸部較短，皮下脂肪 較豐滿較豐滿新生兒與小嬰兒最顯著的臨床表現(xiàn)是新生兒與小嬰兒最顯著的臨床表現(xiàn)是呼吸呼吸急促。尤其是在哺乳時(shí)更加明顯急促。尤其是在哺乳時(shí)更加明顯，表現(xiàn)為表現(xiàn)為進(jìn)食量減少及進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)食量減少及進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，吸吮吸吮時(shí)出現(xiàn)呼吸急促和顯著多汗時(shí)出現(xiàn)呼吸急促和顯著多汗。喂哺困難缺乏特異性。喂哺困難缺乏特異性。心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心衰心衰正常正常Kerley B line肺肺間間質(zhì)質(zhì)水水腫腫左室擴(kuò)大左室擴(kuò)大

10、呼呼吸吸困困難難判判斷斷呼吸急促，心率過速呼吸急促，心率過速出現(xiàn)率高，但出現(xiàn)率高，但特異性差特異性差胸片心臟擴(kuò)大胸片心臟擴(kuò)大(29%)，奔馬律（，奔馬律（13%），兩者），兩者對(duì)診斷價(jià)值大，但對(duì)診斷價(jià)值大，但陽(yáng)性率低陽(yáng)性率低肝臟大小、肺部羅音變化肝臟大小、肺部羅音變化，心衰診斷有重要價(jià)值，心衰診斷有重要價(jià)值吃奶減少、水腫或體重增加過多吃奶減少、水腫或體重增加過多、周圍灌注不良、周圍灌注不良有參考價(jià)值。有參考價(jià)值。呼吸暫停、肝腫大程度輕呼吸暫停、肝腫大程度輕是是早產(chǎn)兒心衰早產(chǎn)兒心衰的特點(diǎn)的特點(diǎn)出生出生1周內(nèi)的新生兒，出現(xiàn)心衰，周內(nèi)的新生兒，出現(xiàn)心衰，以圍產(chǎn)期因素以圍產(chǎn)期因素居多；居多； 1周以上

11、以感染較多見。周以上以感染較多見。提醒新生兒先心病合并心衰時(shí)早期診斷和嚴(yán)重程度評(píng)新生兒先心病合并心衰時(shí)早期診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估是心力衰竭診治的關(guān)鍵同時(shí)也是難題估是心力衰竭診治的關(guān)鍵同時(shí)也是難題 治療需注意是液量的限制，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，治療需注意是液量的限制，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，采用飼鼻喂養(yǎng)來(lái)減少吸允并且抬高體位采用飼鼻喂養(yǎng)來(lái)減少吸允并且抬高體位加強(qiáng)抗感染及強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜和減輕氧耗。加強(qiáng)抗感染及強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜和減輕氧耗。近幾年來(lái)，利尿逐漸代替強(qiáng)心劑，成為治療這種近幾年來(lái)，利尿逐漸代替強(qiáng)心劑，成為治療這種疾病的首推方法疾病的首推方法 。 項(xiàng)目項(xiàng)目 O O分分 1 1分分 2 2分分喂奶量喂奶量ml/

12、ml/次次10010070701001006060喂奶時(shí)間喂奶時(shí)間min/min/次次404040404040呼吸次數(shù)呼吸次數(shù)/min/min505050 50 60606060呼吸形式呼吸形式正常正常異常異常異常異常心率次心率次/min/min160160160 160 170170170170四肢末梢充盈四肢末梢充盈正常正常減少減少明顯明顯肝臟大小肝臟大小2cm2cm2 2 3cm3cm3cm3cm注： 02 2分無(wú)心衰；分無(wú)心衰； 3 36 6分輕度心衰；分輕度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 175018001850190019502

13、000Digitalis(William Withering, 1785)飲食飲食(Walter Kempner, 1939)60年代初年代初 利尿劑利尿劑70-80年代年代 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物 1987 ACEI1995 受體阻滯劑受體阻滯劑1999 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑2003 血管緊張素受體血管緊張素受體-1(AT-1) 拮抗劑拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療心力衰竭的治療歷史回顧心力衰竭的治療歷史回顧治療 治療原則 目的 1. 維持滿足機(jī)體需要的心輸出量， 2. 維持一定高度的動(dòng)脈血壓， 3. 降低過高的靜脈壓。 心衰治療首先應(yīng)

14、從病因和病理生理狀態(tài)考慮，針耐每個(gè)患兒的病情進(jìn)行個(gè)體化治療。病理生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)治療對(duì)策治療對(duì)策容量負(fù)荷容量負(fù)荷 肺血增多肺血增多 左心瓣膜返流左心瓣膜返流利尿利尿+ +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑利尿利尿+ +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑+ +洋地黃洋地黃壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 AOAO、PSPS、COACOA縮窄縮窄BAS+BAS+利尿劑利尿劑+ +靜脈擴(kuò)張劑靜脈擴(kuò)張劑低氧血癥低氧血癥( (地高辛無(wú)效地高辛無(wú)效) ) TGA TGA TAPVD TAPVD 肺動(dòng)脈閉鎖肺動(dòng)脈閉鎖BAS+BAS+利尿劑利尿劑手術(shù)手術(shù)+ +利尿劑利尿劑前列腺素前列腺素E+E+利尿劑利尿劑( (氧禁用氧禁用) )心肌收縮力降低心肌

15、收縮力降低 嬰兒心內(nèi)膜心肌病嬰兒心內(nèi)膜心肌病 擴(kuò)心病擴(kuò)心病利尿利尿+ +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑+ +洋地黃洋地黃+ACEl+ACEl 依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰急性心衰和慢性心衰的治療原則亦有所不同急性心衰和慢性心衰的治療原則亦有所不同 1.1.急性急性CHF: CHF: 目的目的建立循環(huán)和挽救生命建立循環(huán)和挽救生命; ; 治療以正性肌力藥為主；治療以正性肌力藥為主； 2.2.慢性慢性CHF:CHF: 目的目的改善生活質(zhì)量，提高長(zhǎng)期生存率；改善生活質(zhì)量，提高長(zhǎng)期生存率； 治療以減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)衰竭心臟治療以減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)衰竭心臟 為主，為主， 應(yīng)用應(yīng)用ACEIACEI+ +洋地黃洋地黃+

16、 +利尿劑利尿劑+ +擴(kuò)血管。擴(kuò)血管。治治 療療 如有主動(dòng)脈閉鎖，主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈中斷時(shí)應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負(fù)擔(dān); 1）休息 2）飲食 3）鎮(zhèn)靜 4）體位 二、病因和合并癥治療二、病因和合并癥治療 病因治療對(duì)心衰很重要，病因治療對(duì)心衰很重要，如巨大室間隔缺損、粗短的動(dòng)脈導(dǎo)管、房室間隔缺損等先心病合并肺炎心衰，藥物治療常不易控制心衰。近年來(lái)由于介入治療和心臟微創(chuàng)手術(shù)的開展使先心病治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效好。 先心病患兒，心衰不能用藥物控制時(shí)，先治療先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰容易控制， 肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的心衰，必須及時(shí)治療肺動(dòng)脈高壓。此外，心衰患兒可合并心律紊

17、亂、心源性休克、水電解質(zhì)紊亂均須及時(shí)糾正。 三、藥物治療三、藥物治療 （一）增加心排出量的藥物治療（一）增加心排出量的藥物治療 ( (一一) )洋地黃類藥物洋地黃類藥物 1.1.西地蘭西地蘭 2.2.地高辛地高辛 吸收率高吸收率高70-80%70-80% 2y 30-402y 30-40 ug/kg ug/kg 2y 20-30 ug/kg2y 20-30 ug/kg 洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙 肥厚性、限制性心肌病、肥厚性、限制性心肌病、TOFTOF、主狹、主狹 洋地黃的作用與劑量呈線性關(guān)系洋地黃的作用與劑量呈線性關(guān)系 1. 小劑量有小作用； 2.大劑量有大作用

18、； 洋地黃的排泄量與體存量密切相關(guān)洋地黃的排泄量與體存量密切相關(guān) 1.體存量少排泄量宜少； 2.體存量多排泄量亦多。 慢性心衰時(shí)臨床上不一定追求飽和量，維持 量給藥經(jīng)6-8d藥濃度亦可達(dá)到穩(wěn)態(tài)，臨床上要盡 可能應(yīng)用維持量法。急性心衰時(shí)除外。地高辛首劑應(yīng)給予飽和量的地高辛首劑應(yīng)給予飽和量的1 1/ /2 2，4-6h4-6h后給予飽和量的后給予飽和量的1 1/ /4 4, ,再經(jīng)歷再經(jīng)歷4-6h4-6h后給予剩余的后給予剩余的1 1/ /4 4洋地黃的首選劑型為地高辛，其口服飽和量總的趨勢(shì)是過洋地黃的首選劑型為地高辛，其口服飽和量總的趨勢(shì)是過去偏小，靜脈劑量較口服劑量減少約去偏小，靜脈劑量較口服

19、劑量減少約2525。洋地黃洋地黃的用法的用法診斷洋地黃中毒時(shí)應(yīng)注意: 1. 1. 洋地黃中毒與用量大小無(wú)絕對(duì)的比例關(guān)系。洋地黃中毒與用量大小無(wú)絕對(duì)的比例關(guān)系。 2. 2. 洋地黃中毒可無(wú)自覺癥狀，洋地黃中毒可無(wú)自覺癥狀， 3. 3. 洋地黃中毒引起的心律失常必須做心電圖僅靠聽診洋地黃中毒引起的心律失常必須做心電圖僅靠聽診 亦難以發(fā)現(xiàn)亦難以發(fā)現(xiàn) 4. 4. 洋地黃應(yīng)用后可見洋地黃應(yīng)用后可見S-TS-T段呈魚鉤樣改變，此為洋地黃段呈魚鉤樣改變，此為洋地黃 作用，非洋地黃中毒。作用，非洋地黃中毒。 5. 5. 正確認(rèn)識(shí)洋地黃血藥濃度檢測(cè)的意義。正確認(rèn)識(shí)洋地黃血藥濃度檢測(cè)的意義。 6. 6. 洋地黃中

20、毒的處理洋地黃中毒的處理 停用洋地黃；停用洋地黃； 積防治心律失常。積防治心律失常。洋地黃與其他藥物合用應(yīng)注意其相互作用洋地黃與其他藥物合用應(yīng)注意其相互作用1. 排鉀利尿劑+激素：使血鉀降低而使洋地黃中毒的 發(fā)生率增加；2. 安體舒通可使其清除率降低25；3. 硝普鈉和肼苯達(dá)嗪使地高辛腎臟清除率增加50%；4. 抗心律失常藥奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降 低50，異搏定亦可使其清除率減少；5. 消炎鎮(zhèn)痛藥阿司匹林和布洛芬明顯提高地高辛血 濃度；6. 肝酶誘導(dǎo)劑巴比妥類和苯妥英鈉等則可降低地高 辛血濃度；7. 甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8. 阿奇霉素可使地高辛濃度升高30-50。 ( (二二

21、) )非洋地黃類藥物非洋地黃類藥物 1.1. - -腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum)(Dopaminum) 能興奮和受體,主要取決于藥物劑量. 小劑量小劑量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 興奮腎內(nèi)臟腦冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴(kuò)張,腎血流量與小球?yàn)V過率增加,利尿作用 中劑量中劑量: 6: 615ug/kg/min15ug/kg/min 興奮1受體 增加心肌收縮力、心排血量增加、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。 大大劑量劑量: : 1 15ug/kg/min5ug/kg/min 興奮受體 動(dòng).靜

22、脈血管收縮、周圍血管收縮、心動(dòng)過速 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 為兒茶酚胺合成藥物,有較強(qiáng)的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)變時(shí)性效應(yīng),使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,對(duì)心率與心肌耗氧量無(wú)影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用. 25ug/kg/min (1)(1)強(qiáng)心作用強(qiáng)心作用多巴胺多巴胺 通過改善心臟功能通過改善心臟功能, ,間接降低肺毛壓間接降低肺毛壓 減輕心臟前后負(fù)荷減輕心臟前后負(fù)荷, ,減少心肌耗氧量減少心肌耗氧量. .(2)(2)周圍小動(dòng)脈阻力周圍小動(dòng)脈阻力多巴胺多巴胺(3)(3)引起心律失常引起心律失常多巴胺多巴胺(4)(4)冠狀血流

23、冠狀血流多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺與多巴胺作用區(qū)別多巴酚丁胺與多巴胺作用區(qū)別3 3）異丙腎上腺素）異丙腎上腺素 可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心速，擴(kuò)張周圍血管；可增加內(nèi)臟、骨骼及皮膚的血流量，亦可擴(kuò)張肺血管，但對(duì)腎動(dòng)脈無(wú)擴(kuò)張作用。適用于降低心臟后負(fù)荷，或有肺動(dòng)脈高壓以及要增加周圍血管灌注時(shí)。常用劑量為常用劑量為0 0. .01-001-0. .05ug05ug/ /kgkg/ /minmin，大劑量時(shí)可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。2.2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEPDE （非非 - -腎上腺素能受體興奮劑）腎上腺素能受體興奮劑） 機(jī)理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促

24、進(jìn)Ca2+內(nèi)流 ,心肌收縮力 ;心血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度 ,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴(kuò)張. 1)氨茶鹼氨茶鹼 降低cAMP的水解 (1)支氣管平滑肌松馳 (2)擴(kuò)張血管平滑肌,降低后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 (3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加用于心源性哮喘和支氣管哮喘用于心源性哮喘和支氣管哮喘 2)2)米力農(nóng)米力農(nóng) 具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CO,降低外周阻力。副作用為心律紊亂、血小板減少。藥效是氨力農(nóng)的10倍， 靜注首次劑量為每次50mg/kg 10分鐘內(nèi)給予，以后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴0.25-0.5ug/kg/mi

25、n ( (二）二）. .血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征 1.心肌炎、 2.擴(kuò)張性心肌病、 3.房室瓣返流、 4.左向右分流性先心病、 5.高血壓性心臟病等， 應(yīng)用原則為： 1.肺水腫、肢體水腫，前負(fù)荷增加者可用硝酸鹽 2.低心搏出量者可用動(dòng)脈擴(kuò)張藥； 3.有低心搏出量又有水腫者，用哌唑嗪、肼苯噠 嗪加硝酸鹽； 4.急性心衰可用硝普鈉或硝酸甘油。在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下問題：在應(yīng)用過程中應(yīng)注意以下問題： 1.對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的心衰不宜應(yīng)用血 管擴(kuò)張劑，必須和其他強(qiáng)心藥合用，血壓正常，血容量充足； 2.血壓下降的幅度以收縮壓下降10mmHg為宜，或不低于原來(lái)的80： 3.要盡快去除貧血、感染和心律

26、失常等誘因； 4.硝普鈉和酚妥拉明的應(yīng)用應(yīng)持續(xù)給予。臨床常用的血管擴(kuò)張劑臨床常用的血管擴(kuò)張劑 1. 1. 硝普鈉硝普鈉 直接作用于血管平滑肌直接作用于血管平滑肌, ,均衡擴(kuò)均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈張動(dòng)靜脈, , 宜與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，以避免低宜與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，以避免低血壓的發(fā)生，劑量血壓的發(fā)生，劑量0 0. .5-85-8. .0ug0ug/ /kgkg/ /minmin，從小從小劑量開始，常用量為劑量開始，常用量為2-4 ug2-4 ug/ /kgkg/ /minmin。 2. 酚妥拉明 2 2受體阻滯劑松馳血管平滑肌受體阻滯劑松馳血管平滑肌, ,以以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主擴(kuò)張小動(dòng)脈為主, ,常用劑量為0.1

27、0.10.2ug/kg/min0.2ug/kg/min，副作用 有鼻塞、心動(dòng)過速等。 3. 硝酸甘油 0 0. .05-20ug05-20ug/ /kgkg/ /minmin，常用于心臟手術(shù)后，副作用有低血壓、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐及低氧血癥。 4、巰甲丙脯酸 血血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用作用: : 降低血壓及體循環(huán)阻力降低血壓及體循環(huán)阻力, ,提高心排血量提高心排血量. .降低降低充盈壓充盈壓, ,改善心功能改善心功能. . 劑量劑量: 0.5-2mg/kg/: 0.5-2mg/kg/次次 TidTid P.O P.O（三）（三）. .利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑PCWP、BP

28、、PAP、CI外周阻力、靜脈血容量外周阻力、靜脈血容量利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.2.長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑不利因素長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑不利因素長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑不利因素長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑不利因素1.） 心衰患者的血漿兒茶酚胺水平顯著升高，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，不利于心衰的糾正，可加重心衰。利尿劑整體上作為一種成功的治療抑制了交感神經(jīng)的過度興奮和心房利鈉肽的過度升高，它也進(jìn)一步激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。血管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)(ACEl)可對(duì)抗這種作用，長(zhǎng)可對(duì)抗這種作用，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑宜與期應(yīng)用利尿劑宜與ACEIACEI合用。合用。2）長(zhǎng)

29、期應(yīng)用袢利尿劑其利尿效應(yīng)下降，稱之為袢稱之為袢利尿劑抵抗或耐藥。利尿劑抵抗或耐藥。認(rèn)為與CHF時(shí)胃腸道淤血引起的吸收不良有關(guān)，隨后發(fā)現(xiàn)利尿劑的血藥濃度并不低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用袢利尿劑時(shí)遠(yuǎn)端腎小管明顯肥大，肥大的腎小管重吸收鈉的能力是正常情況下的3-4倍，袢利尿劑在近端腎小管抑制的鈉又在遠(yuǎn)端腎小管被重吸收，利尿效應(yīng)下降。加用噻嗪類利尿劑時(shí)可加用噻嗪類利尿劑時(shí)可使袢利尿劑的抵抗現(xiàn)象消失，使袢利尿劑的抵抗現(xiàn)象消失，其機(jī)制不明 利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用唯一能充分控制心衰液體潴留藥物：能更快緩解心衰癥狀，尤其是袢袢利尿劑，用藥后 數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；合理使用利

30、尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的 關(guān)鍵之一。 利尿劑利尿劑-從小劑量開始，逐漸增加劑量直從小劑量開始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故療效不呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故療效不好時(shí)可通過增加劑量，而氫氯噻嗪好時(shí)可通過增加劑量，而氫氯噻嗪3mg/kg/d3mg/kg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，再增加劑量也已達(dá)到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。不增加療效。 利尿劑的不良作用利尿劑的不良作用水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系

31、統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時(shí)使用ACEI；低血壓和氮質(zhì)血癥。 1.高效類: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效類: 雙氫克尿塞 1-2mg/kg 3.低效類: 氨體舒通: 1-2mg/kg （四）、保護(hù)衰竭心臟藥物 （一）（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)(ACEl) 該藥的問世是80年代中期心衰治療史上的又一重大進(jìn)展，它對(duì)心衰時(shí)的心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用，有利于心臟適應(yīng)慢性負(fù)荷過重，有助于能量耗竭的心臟恢復(fù)?，F(xiàn)已肯定本組藥物是能顯著延長(zhǎng)頑固性心衰患者生命的少數(shù)藥物之一。具有以下特點(diǎn)：具有以下特點(diǎn)：較長(zhǎng)時(shí)間用藥無(wú)耐受性，停藥時(shí)無(wú)反跳現(xiàn)象；無(wú)首次通過效應(yīng)；無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作

32、用；無(wú)鈉水滯留作用，且有保鉀作用；不干擾交感神經(jīng)反射功能，不引起體位性低血壓；降低血壓時(shí)不減少心、腦、腎等重要器官的血流量，而使腎血流量增加：長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心衰患者呼吸肌肌力。 ACEI可通過抑制循環(huán)中的血管緊張素而發(fā)揮急性效應(yīng)，通過抑制心臟局部腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)而參與局部功能調(diào)節(jié)。ACEI臨床應(yīng)用 1 1）左心壓力負(fù)荷過重：左向右分流）左心壓力負(fù)荷過重：左向右分流-CHD-CHD 地高辛地高辛+ +利尿劑利尿劑+ + ACEIACEI卡托普利卡托普利 機(jī)理：降低外周血管阻力（機(jī)理：降低外周血管阻力（SVRSVR） 升高左向右分流量升高左向右分流量 陽(yáng)性反映陽(yáng)性反映 - Qp- Qp

33、/Qs/Qs、體重、體重 2 2）左心容量負(fù)荷過重：）左心容量負(fù)荷過重： 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)理：降低外周血管阻力（機(jī)理：降低外周血管阻力（SVRSVR） 增強(qiáng)心室收縮功能增強(qiáng)心室收縮功能 后負(fù)荷下降緩解肺靜脈淤血后負(fù)荷下降緩解肺靜脈淤血 依那普利依那普利 劑量劑量 0.110.110.8mg/kg/d0.8mg/kg/d 0.3mg/kg/d 0.3mg/kg/d3 3）單心室及）單心室及 FontanFontan手術(shù)后手術(shù)后4 4）擴(kuò)心?。U(kuò)心病 卡托普利卡托普利 0.5mg/kg/0.5mg/kg/次次1.8 mg/kg/1.8 mg/kg/次次5 5）中

34、毒性無(wú)癥狀性左心室功能不全與進(jìn)行性）中毒性無(wú)癥狀性左心室功能不全與進(jìn)行性 心肌病心肌病 常用藥物：常用藥物： 卡托普利卡托普利 1 1個(gè)月者每次個(gè)月者每次0 0. .1-01-0. .5mg5mg/ /kgkg， 1 1個(gè)月個(gè)月-1-1歲者每次歲者每次0 0. .5-2mg5-2mg/ /kgkg， 1 1歲者每次歲者每次0 0. .5-lmg5-lmg/ /kgkg， 均為間隔均為間隔6h6h給藥給藥1 1次次 依那普利依那普利 0 0. .08-008-0. .1mg1mg/ /kgkg/ /d d，每天兩次，每天兩次 苯那普利苯那普利 0 0. .1 mg1 mg/ /kgkg/ /d

35、d， 在在1 1周內(nèi)增加到周內(nèi)增加到0 0. .3mg3mg/ /kgkg/ /d d，每天，每天1 1次。次。 ACEIACEI臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用常見副作用有常見副作用有： 1) 1) 皮疹皮疹，多在上臂和軀干上部發(fā)生斑丘，多在上臂和軀干上部發(fā)生斑丘 疹、麻疹樣和水腫樣皮疹，可伴瘙癢；疹、麻疹樣和水腫樣皮疹，可伴瘙癢； 2 2）味覺障礙味覺障礙，味覺缺失或?qū)κ澄锩舾行越担队X缺失或?qū)κ澄锩舾行越?低，有的嘴里有金屬味或酸味；低，有的嘴里有金屬味或酸味； 3 3）白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少，與腎功能密切相關(guān)；，與腎功能密切相關(guān)； 4 4）其他如蛋白尿、血管神經(jīng)性水腫和刺激其他如蛋白尿、血管神經(jīng)性水腫和

36、刺激 性咳嗽性咳嗽。- -腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 近年來(lái)的臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明近年來(lái)的臨床和實(shí)驗(yàn)資料表明- -腎上腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)一部分?jǐn)U張性心肌病腺素能受體阻滯劑對(duì)一部分?jǐn)U張性心肌病確有療效，可延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。確有療效，可延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。 作用機(jī)制為：作用機(jī)制為： 阻滯兒茶酚胺毒性對(duì)心肌的損害阻滯兒茶酚胺毒性對(duì)心肌的損害，減少兒，減少兒茶酚胺引起的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少兒茶酚胺茶酚胺引起的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少兒茶酚胺代謝產(chǎn)生的氧自由基。代謝產(chǎn)生的氧自由基。上調(diào)上調(diào) - -腎上腺素能受體腎上腺素能受體，增加，增加 - -腎上腺素能受腎上腺素能受體數(shù)量和密

37、度，使心肌細(xì)胞內(nèi)去甲腎上腺素儲(chǔ)備增體數(shù)量和密度，使心肌細(xì)胞內(nèi)去甲腎上腺素儲(chǔ)備增加，恢復(fù)加，恢復(fù) - -腎上腺素能受體正常的敏感性。腎上腺素能受體正常的敏感性。減慢過快的心率減慢過快的心率，減少氧的消耗及增加心肌能量，減少氧的消耗及增加心肌能量的儲(chǔ)備。的儲(chǔ)備。降低前后負(fù)荷降低前后負(fù)荷，改善心肌舒張功能。，改善心肌舒張功能。調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，下調(diào)參與心衰發(fā)生和發(fā)展的，下調(diào)參與心衰發(fā)生和發(fā)展的諸多炎癥細(xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子及相關(guān)受體諸多炎癥細(xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子及相關(guān)受體( (如如可溶性可溶性TNFTNF受體受體) )和神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)( (如腎上腺素、去甲腎如腎上腺素、去甲腎上腺

38、素、心鈉素、腦利鈉肽等上腺素、心鈉素、腦利鈉肽等) )。應(yīng)用指征 1.1.擴(kuò)張性心肌病，擴(kuò)張性心肌病， 2.2.血漿兒茶酚胺濃度較高的慢性心衰患者；血漿兒茶酚胺濃度較高的慢性心衰患者； 3.3.心率較快，收縮壓在正常低限以上的慢性心衰者。心率較快，收縮壓在正常低限以上的慢性心衰者。 常用常用1 1阻滯劑阻滯劑 1 1）美托洛爾，開始劑量為）美托洛爾，開始劑量為0 0. .2-02-0. .5mg5mg/ /kgkg/ /d d，每周，每周 遞增遞增1 1次，次，4 4周內(nèi)逐漸加量至周內(nèi)逐漸加量至2mg2mg/ /kgkg/ /d d，療程不，療程不 少于少于8 8周，可持續(xù)應(yīng)用周，可持續(xù)應(yīng)用3

39、-63-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。 2 2）卡維地洛、）卡維地洛、 3 3）比索洛爾）比索洛爾 應(yīng)用中注意事項(xiàng)應(yīng)用中注意事項(xiàng) 1 1）不能作為常規(guī)治療，）不能作為常規(guī)治療， 2 2）只能在利尿劑、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑）只能在利尿劑、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑 無(wú)效時(shí)才作為最后一項(xiàng)治療措施，無(wú)效時(shí)才作為最后一項(xiàng)治療措施， 3 3）使用）使用受體阻滯劑的其他指征，如心律失常。受體阻滯劑的其他指征，如心律失常。 4 4）心臟明顯增大、心率快和血漿去甲腎上腺素）心臟明顯增大、心率快和血漿去甲腎上腺素 極高者，可能不能耐受，宜從小劑量開始，極高者，可能不能耐受，宜從小劑量開始， 在嚴(yán)密觀察下逐漸增

40、加劑量在嚴(yán)密觀察下逐漸增加劑量 5 5）不適用于急性心衰。）不適用于急性心衰。 6 6）副作用為負(fù)性肌力作用、誘發(fā)哮喘、心動(dòng)過）副作用為負(fù)性肌力作用、誘發(fā)哮喘、心動(dòng)過 緩、低血壓等。緩、低血壓等。心肌代謝賦活藥心肌代謝賦活藥 心衰實(shí)質(zhì)上是由于能量不足造成基因表達(dá)異常而引起的超負(fù)荷心肌病，也就是心衰時(shí)心肌細(xì)胞處于能量饑餓狀態(tài)，此為心肌代謝賦活藥的應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，既往臨床應(yīng)用廣泛的ATP、輔酶A和細(xì)胞色素c等，很難通過心肌細(xì)胞膜，因而其臨床應(yīng)用價(jià)值受到質(zhì)疑。1 1、輔酶、輔酶Q Q1010 增強(qiáng)線粒體功能，改善心肌增強(qiáng)線粒體功能，改善心肌能量代謝，改善心肌收縮力，保護(hù)缺血心肌，能

41、量代謝，改善心肌收縮力，保護(hù)缺血心肌，并可抗自由基。并可抗自由基。 劑量劑量 成人為成人為30-60mg30-60mg/ /d d， 小兒為小兒為30mg30mg/d/d，（，（1mg/kg/d1mg/kg/d）輔助治療多種心血管疾病輔助治療多種心血管疾病增加線粒體增加線粒體ATPATP的產(chǎn)生的產(chǎn)生改善能量代謝改善能量代謝防止防止LDL氧化修飾氧化修飾重要抗氧化物質(zhì)重要抗氧化物質(zhì)穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜抗自由基作抗自由基作用用改善心肌改善心肌收縮力收縮力抑制動(dòng)脈粥抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生樣硬化發(fā)生和發(fā)展和發(fā)展保護(hù)缺血保護(hù)缺血心心 肌并穩(wěn)定肌并穩(wěn)定細(xì)胞膜細(xì)胞膜2 2、1 1-6-6二磷酸果糖二磷

42、酸果糖(FDP)(FDP) 可改善心肌能量代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，可改善心肌能量代謝狀態(tài)，調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，刺激無(wú)氧糖酵解，外源性刺激無(wú)氧糖酵解，外源性FDPFDP作為代謝調(diào)節(jié)劑，增作為代謝調(diào)節(jié)劑，增加心肌組織加心肌組織磷酸肌酸及磷酸肌酸及ATPATP含量，改善心肌細(xì)胞線含量，改善心肌細(xì)胞線粒體能量代謝，粒體能量代謝， FDPFDP能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，保能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，保持其完整性，減輕心衰所致的組織損傷而起到保護(hù)持其完整性，減輕心衰所致的組織損傷而起到保護(hù)心肌的作用。心肌的作用。 劑量劑量 100-250mg100-250mg/ /kgkg，每天一次，每天一次， VD(VD(速度速度10ml/min) 10ml/min) 一療程為一療程為7 7- -1010天，天，3 3、磷酸肌酸、磷酸肌酸 對(duì)收縮功能不全為主的心衰可增加EF，臨床癥狀改善。外源性磷酸肌酸可在心肌細(xì)胞膜的微小結(jié)構(gòu)水平，通過膜磷脂的雙極頭進(jìn)行電荷交換并與之附著，從而穩(wěn)定膜磷脂，減輕心肌細(xì)胞的損傷。其適應(yīng)證為各種類型的急慢性心力衰竭、心肌梗死、心臟手術(shù)中。 劑量劑量 1 12g 2g 5y 0.5g+10% GS 205y 0.5g+10% GS 205