護理差錯失誤與防范

1、護理事故相關(guān)概念護理事故相關(guān)概念護理差錯的特點護理差錯的特點護理失誤、意外案例分析與教訓(xùn)護理失誤、意外案例分析與教訓(xùn)護理失誤與意外的防范護理失誤與意外的防范護理差錯、失誤與防范護理差錯、失誤與防范護理事故相關(guān)概念護理事故相關(guān)概念護護理理事事故故 凡在護理工作中，由于凡在護理工作中，由于護理人員的過失，造成傷病員護理人員的過失，造成傷病員死亡、殘廢、組織器官損傷并死亡、殘廢、組織器官損傷并導(dǎo)致功能障礙者，屬于護理事導(dǎo)致功能障礙者，屬于護理事故。由于病員及其家屬不配合故。由于病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后診治為主要原因而造成不良后果，或發(fā)生難以避免的并發(fā)癥果，或發(fā)生難以避免的并發(fā)癥

2、均不屬于護理事故。均不屬于護理事故。護理事故相關(guān)概念護理事故相關(guān)概念在護理工作中，因責(zé)在護理工作中，因責(zé)任心不強，違反醫(yī)院任心不強，違反醫(yī)院規(guī)章制度、護理常規(guī)規(guī)章制度、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，或和技術(shù)操作規(guī)程，或技術(shù)操作不熟練而發(fā)技術(shù)操作不熟練而發(fā)生差錯，致使治療時生差錯，致使治療時間延長或治療效果受間延長或治療效果受到影響，從而增加了到影響，從而增加了病人的痛苦，但無嚴病人的痛苦，但無嚴重不良后果，尚未構(gòu)重不良后果，尚未構(gòu)成醫(yī)療事故的行為。成醫(yī)療事故的行為。護護理理差差錯錯護理事故相關(guān)概念護理事故相關(guān)概念護護理理意意外外 由于病情或病員體質(zhì)由于病情或病員體質(zhì) 特殊而發(fā)生難以預(yù)料特殊而發(fā)生難以

3、預(yù)料 和防范的不良后果者，和防范的不良后果者，稱為護理意外。稱為護理意外。護理事故相關(guān)概念護理事故相關(guān)概念護護理理糾糾紛紛 凡未定性或已定性的護理問題，醫(yī)院與凡未定性或已定性的護理問題，醫(yī)院與患者極其家屬之間發(fā)生糾葛，對發(fā)生的原患者極其家屬之間發(fā)生糾葛，對發(fā)生的原因、情節(jié)、責(zé)任、過失等有不同看法，在因、情節(jié)、責(zé)任、過失等有不同看法，在未作出結(jié)論之前，稱為護理糾紛。未作出結(jié)論之前，稱為護理糾紛。 護理差錯的護理差錯的80%80%因素是藥物治療，而且與違章操作、不執(zhí)行常規(guī)制度有因素是藥物治療，而且與違章操作、不執(zhí)行常規(guī)制度有直接關(guān)系。直接關(guān)系。 護理差錯與醫(yī)療差錯有很強的不可分性。有些護理差錯本身

4、也是醫(yī)療護理差錯與醫(yī)療差錯有很強的不可分性。有些護理差錯本身也是醫(yī)療差錯，有些護理差錯的發(fā)生，正是以醫(yī)療失誤為誘因的。差錯，有些護理差錯的發(fā)生，正是以醫(yī)療失誤為誘因的。 護理差錯有明顯的重復(fù)性，因此也帶有一定的護理差錯有明顯的重復(fù)性，因此也帶有一定的隨機性，存在著隨機變量因素，認識這一規(guī)律性，我隨機性，存在著隨機變量因素，認識這一規(guī)律性，我們就可以用概率進行分析，進而采取有效的防范措施。們就可以用概率進行分析，進而采取有效的防范措施。 護理差錯的發(fā)生，受工作程序各環(huán)節(jié)因素的影護理差錯的發(fā)生，受工作程序各環(huán)節(jié)因素的影響，受整體質(zhì)量狀況的影響。護理差錯常常表現(xiàn)為環(huán)響，受整體質(zhì)量狀況的影響。護理差錯

5、常常表現(xiàn)為環(huán)節(jié)質(zhì)量失控。節(jié)質(zhì)量失控。 在一般的護理差錯中，潛在著較多的危險因素，在一般的護理差錯中，潛在著較多的危險因素，同是打錯針、發(fā)錯藥，有的可以只是一般缺點，有同是打錯針、發(fā)錯藥，有的可以只是一般缺點，有的可能給病人帶來嚴重后果。的可能給病人帶來嚴重后果。醫(yī)生把醫(yī)生把5252床癲癇病人口服藥錄硝床癲癇病人口服藥錄硝安定安定1mg1mg開成開成10mg10mg，護士發(fā)現(xiàn)后，護士發(fā)現(xiàn)后匯報醫(yī)生，及時糾正，未發(fā)生差匯報醫(yī)生，及時糾正，未發(fā)生差錯。因為此類藥物不常用，我們錯。因為此類藥物不常用，我們護士對劑量不熟悉，希望醫(yī)生遇護士對劑量不熟悉，希望醫(yī)生遇到此類病人開藥時一定要細心，到此類病人開藥

6、時一定要細心，以免發(fā)生差錯，引起糾紛。以免發(fā)生差錯，引起糾紛。 我科一老年女性患者因竇性心動我科一老年女性患者因竇性心動過緩及傳導(dǎo)阻滯需進行阿托品試過緩及傳導(dǎo)阻滯需進行阿托品試驗，床位醫(yī)生向一名新進院護士驗，床位醫(yī)生向一名新進院護士傳達口頭醫(yī)囑，該護士執(zhí)行口頭傳達口頭醫(yī)囑，該護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑靜推阿托品醫(yī)囑靜推阿托品3.5mg3.5mg后患者出后患者出現(xiàn)視物模糊、口干、小便困難等現(xiàn)視物模糊、口干、小便困難等不良反應(yīng)。護士盲目執(zhí)行口頭醫(yī)不良反應(yīng)。護士盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑、超常規(guī)用藥存在安全隱患。囑、超常規(guī)用藥存在安全隱患。醫(yī)生在開醫(yī)囑時，查詢了新藥的醫(yī)生在開醫(yī)囑時，查詢了新藥的說明書，點擊保存后，護士

7、處理說明書，點擊保存后，護士處理醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)是粉劑，查詢后避免醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)是粉劑，查詢后避免了給藥錯誤了給藥錯誤 醫(yī)師將醫(yī)師將3737床自備口服藥醫(yī)囑開在床自備口服藥醫(yī)囑開在2727床上，護士發(fā)藥時經(jīng)核對發(fā)現(xiàn)床上，護士發(fā)藥時經(jīng)核對發(fā)現(xiàn)，避免了錯服用，避免了錯服用高血壓病人明日手術(shù)醫(yī)囑開出后，高血壓病人明日手術(shù)醫(yī)囑開出后，醫(yī)生將所有降壓藥今日停掉，病人今醫(yī)生將所有降壓藥今日停掉，病人今晚及明晨降壓藥沒有口服，有時血壓晚及明晨降壓藥沒有口服，有時血壓升高，影響手術(shù)進行，同時血壓升高升高，影響手術(shù)進行，同時血壓升高，存在危險。，存在危險。1 1、責(zé)任護士未充分關(guān)、責(zé)任護士未充分關(guān)注分管病人的各項治療護理

8、。注分管病人的各項治療護理。2 2、醫(yī)、醫(yī)生對分管病人治療未充分關(guān)注到，未生對分管病人治療未充分關(guān)注到，未意識到降壓藥的重要性。意識到降壓藥的重要性。1212床周超醫(yī)囑強的松床周超醫(yī)囑強的松10mg10mg口服發(fā)口服發(fā)藥，護士發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)患者身邊有藥，護士發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)患者身邊有自備的強的松同時在吃，及時查自備的強的松同時在吃，及時查清后病人未服兩次藥清后病人未服兩次藥 醫(yī)生開醫(yī)囑時忘記已經(jīng)開藥給病醫(yī)生開醫(yī)囑時忘記已經(jīng)開藥給病人，醫(yī)囑開成了發(fā)藥醫(yī)囑人，醫(yī)囑開成了發(fā)藥醫(yī)囑 產(chǎn)房內(nèi)產(chǎn)房內(nèi)2 2個產(chǎn)婦分娩，有一個嬰個產(chǎn)婦分娩，有一個嬰兒需要會診，兒科醫(yī)生會診時看兒需要會診，兒科醫(yī)生會診時看的是該嬰兒，產(chǎn)科

9、醫(yī)生寫錯會診的是該嬰兒，產(chǎn)科醫(yī)生寫錯會診單（寫成另一個嬰兒的），兒科單（寫成另一個嬰兒的），兒科醫(yī)生開錯住院證，不需會診的家醫(yī)生開錯住院證，不需會診的家屬辦來住院證抱嬰兒，助產(chǎn)士發(fā)屬辦來住院證抱嬰兒，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)后及時改正?，F(xiàn)后及時改正。 護理差錯范圍護理差錯范圍 不遵守值班制度，擅離職守，病人病情變化未及時發(fā)不遵守值班制度，擅離職守，病人病情變化未及時發(fā) 現(xiàn)或未按規(guī)定及時參與搶救危重病人?，F(xiàn)或未按規(guī)定及時參與搶救危重病人。 對急救器材藥品保管不善，影響搶救工作進行者。對急救器材藥品保管不善，影響搶救工作進行者。 因護理不周發(fā)生小面積燙傷、褥瘡因護理不周發(fā)生小面積燙傷、褥瘡, ,短時間內(nèi)可治愈者

10、。短時間內(nèi)可治愈者。 二級以上護理病人二級以上護理病人 患兒，由于護理不周引起墜患兒，由于護理不周引起墜 床、摔倒但無不良后果者。床、摔倒但無不良后果者。 備皮不合格，致使手術(shù)延期者。備皮不合格，致使手術(shù)延期者。 重要引流管脫落，影響治療觀察者。重要引流管脫落，影響治療觀察者。 傷口或體腔內(nèi)留置紗布、引流條（管），未按規(guī)定時間傷口或體腔內(nèi)留置紗布、引流條（管），未按規(guī)定時間 取出，無不良后果者。取出，無不良后果者。 助產(chǎn)過程，由于保護不力，致使會陰撕裂助產(chǎn)過程，由于保護不力，致使會陰撕裂IIII度以上者。度以上者。 嬰兒發(fā)生嬰兒發(fā)生IIII度紅臀或腋下感染者。度紅臀或腋下感染者。 書面或口頭交

11、接班，遺漏重要病情觀察、特殊檢查、治書面或口頭交接班，遺漏重要病情觀察、特殊檢查、治 療、手術(shù)者。療、手術(shù)者。 特殊檢查前準備不充分或發(fā)生錯誤，致使延誤檢查或使特殊檢查前準備不充分或發(fā)生錯誤，致使延誤檢查或使 檢查中斷者。檢查中斷者。術(shù)前一日腸道準備服用瀉藥后未術(shù)前一日腸道準備服用瀉藥后未解大便，責(zé)任護士及晚夜班護士解大便，責(zé)任護士及晚夜班護士未觀察，直至手術(shù)室接病人時已未觀察，直至手術(shù)室接病人時已無法彌補。無法彌補。 一位患者突然出現(xiàn)呼吸困難，欲一位患者突然出現(xiàn)呼吸困難，欲予呼吸囊輔助呼吸時，發(fā)現(xiàn)搶救予呼吸囊輔助呼吸時，發(fā)現(xiàn)搶救車內(nèi)呼吸氣囊的面罩不在。當班車內(nèi)呼吸氣囊的面罩不在。當班護士馬上

12、到鄰居科室借用護士馬上到鄰居科室借用本月?lián)尵溶噧?nèi)備用葡萄糖酸鈣本月?lián)尵溶噧?nèi)備用葡萄糖酸鈣5 5支的標識處全放的是濃鈉支的標識處全放的是濃鈉5 5支；支；若搶救病人時護士不仔細核對很若搶救病人時護士不仔細核對很容易拿錯，存在安全隱患。容易拿錯，存在安全隱患。搶救車內(nèi)的葡萄糖酸鈣過期，護搶救車內(nèi)的葡萄糖酸鈣過期，護士換藥時誤將濃鈉放入葡萄糖酸士換藥時誤將濃鈉放入葡萄糖酸鈣標識處；鈣標識處；未按規(guī)定做過敏試驗而用藥，但未引起過敏反應(yīng)者。未按規(guī)定做過敏試驗而用藥，但未引起過敏反應(yīng)者。將過期變質(zhì)藥液注入病人體內(nèi)將過期變質(zhì)藥液注入病人體內(nèi), ,但未造成不良后果者但未造成不良后果者。用錯藥物：包括用錯劑型、

13、劑量、濃度、部位、方法用錯藥物：包括用錯劑型、劑量、濃度、部位、方法等，但無不良后果者。等，但無不良后果者。延誤用藥時間（抗生素、激素等）或提前延誤用藥時間（抗生素、激素等）或提前2 2小時以上小時以上使用者。使用者。靜脈注射高濃度或刺激性藥物，引起局部炎癥但無不靜脈注射高濃度或刺激性藥物，引起局部炎癥但無不良后果者。良后果者。消毒不嚴，引起局部感染消毒不嚴，引起局部感染, ,經(jīng)處理炎癥短期消退者。經(jīng)處理炎癥短期消退者。注射部位選擇不當，或針刺過深等原因，以致刺傷神注射部位選擇不當，或針刺過深等原因，以致刺傷神經(jīng)，引起一過性功能障礙無不良后果者。經(jīng)，引起一過性功能障礙無不良后果者。輸血時，因工

14、作不細致致使血液污染，損失血液，輸血時，因工作不細致致使血液污染，損失血液，影響治療者。影響治療者。抽血時錯人、錯量、漏人、漏項、延誤檢查時間者抽血時錯人、錯量、漏人、漏項、延誤檢查時間者。損失、丟失重要血標本。損失、丟失重要血標本。護理差錯范圍護理差錯范圍3 3月月1818日查搶救車藥品發(fā)現(xiàn)乳酸日查搶救車藥品發(fā)現(xiàn)乳酸鈉過期鈉過期2 2天天六合人民醫(yī)院六合人民醫(yī)院2012.2.2012.2.月月1313名腦名腦外科病人同時發(fā)生輸液反應(yīng)外科病人同時發(fā)生輸液反應(yīng)六合人民醫(yī)院六合人民醫(yī)院2012.32012.3月病人楊先月病人楊先生掛了一半自已發(fā)現(xiàn)使用過期生掛了一半自已發(fā)現(xiàn)使用過期4 4個月葡萄糖液

15、個月葡萄糖液, , 主要器械準備不全，影響手術(shù)、檢查主要器械準備不全，影響手術(shù)、檢查治療者。治療者。 未按規(guī)定更換消毒液未按規(guī)定更換消毒液, ,培養(yǎng)有細菌生長培養(yǎng)有細菌生長，但未引起不良后果者。，但未引起不良后果者。 手術(shù)中因護理工作的原因，手術(shù)器械手術(shù)中因護理工作的原因，手術(shù)器械敷料查對不清，影響手術(shù)過程敷料查對不清，影響手術(shù)過程3030分鐘以上者分鐘以上者。 手術(shù)病人體位擺置不當或保護不妥，手術(shù)病人體位擺置不當或保護不妥，使受壓局部麻痹或發(fā)生褥瘡，短期內(nèi)恢復(fù)者使受壓局部麻痹或發(fā)生褥瘡，短期內(nèi)恢復(fù)者。 將過期物品或未消毒物品做滅菌物品將過期物品或未消毒物品做滅菌物品發(fā)出。發(fā)出。 熱熱療中發(fā)生

16、小面積療中發(fā)生小面積IIII度以下燙傷，短度以下燙傷，短期內(nèi)恢復(fù)正常者。期內(nèi)恢復(fù)正常者。護理差錯范圍護理差錯范圍有一套腹腔鏡器械未滅菌就放在有一套腹腔鏡器械未滅菌就放在無菌間。準備器械時及時發(fā)現(xiàn)末無菌間。準備器械時及時發(fā)現(xiàn)末使用使用 夜班人員拿過去準備滅菌的，第夜班人員拿過去準備滅菌的，第一鍋末放下，放在車子上可能被一鍋末放下，放在車子上可能被工員拿進了無菌間。工員拿進了無菌間。 一關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)手術(shù)病人術(shù)一關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)手術(shù)病人術(shù)后骶尾部有發(fā)紅現(xiàn)象后骶尾部有發(fā)紅現(xiàn)象 病人手術(shù)時間長。病人手術(shù)時間長。術(shù)中大量生理鹽水持續(xù)沖洗切口術(shù)中大量生理鹽水持續(xù)沖洗切口，且此病人不同于同類手術(shù)病人，且此

17、病人不同于同類手術(shù)病人，術(shù)中不適于貼保護巾引流沖洗，術(shù)中不適于貼保護巾引流沖洗液，致病人骶尾部一直處于潮濕液，致病人骶尾部一直處于潮濕環(huán)境。環(huán)境。 病人做熱療時，熱療儀突然發(fā)生病人做熱療時，熱療儀突然發(fā)生故障，護士立即匯報后勤維修。故障，護士立即匯報后勤維修。維修人員到場維修時，被電倒，維修人員到場維修時，被電倒，手指有一塊頓時變焦。護士和病手指有一塊頓時變焦。護士和病人受到驚嚇，對做熱療有心理陰人受到驚嚇，對做熱療有心理陰影影 20122012年我院年我院差錯12例（占（占11.22%11.22%）：五區(qū)1例（接錯輸液）八區(qū)1例（在輸液側(cè)肢體抽血，導(dǎo)致檢驗結(jié)果是危急值）九區(qū)1例（泵入善寧將4

18、ml/h設(shè)置成40ml/h）十六區(qū)1例（抽錯血常規(guī)標本）十七區(qū)1例（藥物外滲）；十八區(qū)1例（漏發(fā)口服藥）；二十區(qū)1例（藥物外滲）；二十一區(qū)1例（陰道內(nèi)遺漏布） ； ICU1例（更換氣管插管系帶時不慎剪斷氣管套囊導(dǎo)管）；新區(qū)急診1例（藥物外滲）；急診室2例（皮試錯誤、輸液錯誤）。管道脫落22例（占（占20.56%20.56%）：五區(qū)1例（胃管）；六區(qū)1例（胃管）；七區(qū)1例（導(dǎo)尿管）；八區(qū)1例（靜脈鎮(zhèn)痛泵）；九區(qū)4例（1例導(dǎo)尿管，1例腹腔引流管，2例胃管）十區(qū)2例（胃管、腹腔引流管和尿管）；十五區(qū)1例（膀胱造瘺管）；十七區(qū)1例（胃管及鼻空腸營養(yǎng)管）；十八區(qū)1例（胃管）；二十七區(qū)1例（股靜脈置管兩次

19、意外拔管）；ICU5例（氣管插管）；十六區(qū)2例（腹腔引流管），1例（胸腔引流管）墜床4例（占（占3.74%3.74%）：十一區(qū)3例六區(qū)1例其他1例（占（占0.93%0.93%）：九區(qū)1例患者家屬被頭皮針刺傷跌倒11例（10.28%10.28%）： 三區(qū)1例 十區(qū)1例 十六區(qū)2例 十七區(qū)1例 二十六區(qū)2例 二十七區(qū)4例壓瘡57例（53.27%53.27%）四區(qū)1例（院內(nèi)發(fā)生）十區(qū)1例（院內(nèi)發(fā)生）新區(qū)急診2例（院內(nèi)發(fā)生）其他為帶入壓瘡。20132013年一季度年一季度共上報不良事件共上報不良事件3232例例1 1、壓瘡、壓瘡1515例（占例（占46.8%46.8%）：五）：五區(qū)區(qū)2 2例；八區(qū)例；

20、八區(qū)3 3例；十六區(qū)例；十六區(qū)1 1例；例；十七區(qū)十七區(qū)1 1例；十九區(qū)例；十九區(qū)2 2例；二十例；二十六區(qū)六區(qū)2 2例；二十七區(qū)例；二十七區(qū)3 3例；例；ICU1ICU1例；全部為帶入壓瘡。例；全部為帶入壓瘡。2 2、跌倒、跌倒3 3例（占例（占9.4%9.4%）：十六區(qū)：十六區(qū)1 1例；老區(qū)急診例；老區(qū)急診1 1例；二十七區(qū)例；二十七區(qū)1 1例。例。3 3、差錯、差錯3 3例（例（9.4%9.4%）：十六區(qū)）：十六區(qū)1 1例（發(fā)錯藥）；老區(qū)急診例（發(fā)錯藥）；老區(qū)急診1 1例（例（做錯皮試）；二十一區(qū)做錯皮試）；二十一區(qū)1 1例（嬰例（嬰兒床位放錯）。兒床位放錯）。4 4、管道脫落、管道脫落

21、4 4例（占例（占12.5%12.5%）：新區(qū)急診：新區(qū)急診1 1例（中心靜脈導(dǎo)例（中心靜脈導(dǎo)管）；管）；ICU1ICU1例（股靜脈置管例（股靜脈置管）；三區(qū)）；三區(qū)1 1例（腦室引流管）例（腦室引流管）；六請；六請1 1例（導(dǎo)尿管）。例（導(dǎo)尿管）。5 5、輸液反應(yīng)、輸液反應(yīng)4 4例（占例（占12.5%12.5%）：老區(qū)急診：老區(qū)急診1 1例（果糖）；六區(qū)例（果糖）；六區(qū)1 1例（左氧氟沙星）；七區(qū)例（左氧氟沙星）；七區(qū)1 1例例（先舒）；九區(qū)（先舒）；九區(qū)1 1例（左氧氟沙例（左氧氟沙星）。星）。6 6、輸血反應(yīng)、輸血反應(yīng)3 3例（占例（占9.4%9.4%）：）：五區(qū)五區(qū)2 2例（發(fā)熱）；九

22、區(qū)例（發(fā)熱）；九區(qū)1 1例（全例（全身散在皮疹）。身散在皮疹）。 男性，歲，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉基底部較寬（約男性，歲，直腸息肉進行息肉結(jié)扎切除術(shù)。因息肉基底部較寬（約. .厘米），術(shù)后醫(yī)囑特別交代厘米），術(shù)后醫(yī)囑特別交代“注意觀察有無術(shù)后出血注意觀察有無術(shù)后出血”上午時返上午時返回病房，下午安靜入睡，晚時病人進少量流質(zhì)飲食，晚時自感左下腹脹回病房，下午安靜入睡，晚時病人進少量流質(zhì)飲食，晚時自感左下腹脹痛，便意急，當即去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚痛，便意急，當即去廁所，病人發(fā)現(xiàn)排鮮紅色血樣便，量不清，晚1010時，病時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，

23、自覺心慌、乏力，回床。人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌、乏力，回床。晚晚1212時前又有兩次去廁所，均為鮮紅血便。因未見值班護士查房，無法報告時前又有兩次去廁所，均為鮮紅血便。因未見值班護士查房，無法報告病情，加之自己認為病情，加之自己認為“不會有多大問題不會有多大問題”而未驚動病友。直到第五次去廁所而未驚動病友。直到第五次去廁所，昏倒在廁所里。經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕到，進行搶救。當，昏倒在廁所里。經(jīng)其他病人發(fā)現(xiàn)報告后，醫(yī)護人員才趕到，進行搶救。當時，病人面色蒼白，四肢濕冷、血壓時，病人面色蒼白，四肢濕冷、血壓80/6080/60毫米汞柱。心率毫米汞柱。心率11

24、0110次次/ /分，立即給分，立即給氧，輸血補液。經(jīng)輸血氧，輸血補液。經(jīng)輸血600600毫升，補液毫升，補液500500毫升后，血壓升至毫升后，血壓升至107/80107/80，立即進，立即進行行2 2次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎線已脫落。經(jīng)再次結(jié)扎止血次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)息肉結(jié)扎線已脫落。經(jīng)再次結(jié)扎止血, ,術(shù)后經(jīng)過良好，術(shù)后經(jīng)過良好，住院住院1313天出院。天出院。 討論：討論： 1 1、認真執(zhí)行醫(yī)囑、認真執(zhí)行醫(yī)囑 2 2、堅持按分級護理要求查房、堅持按分級護理要求查房 3 3、提高值班交接質(zhì)量、提高值班交接質(zhì)量 護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)案例1：直腸息肉術(shù)后出血性

25、休克護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn) 新生兒，男性，體重新生兒，男性，體重23002300克，吸吮能力差，產(chǎn)后第三天下午當班護士克，吸吮能力差，產(chǎn)后第三天下午當班護士在下班前在下班前3030分鐘，按醫(yī)師口頭醫(yī)囑為患兒用熱水袋保溫。從熱水瓶中將開水分鐘，按醫(yī)師口頭醫(yī)囑為患兒用熱水袋保溫。從熱水瓶中將開水倒入熱水袋后，未測水溫，也未檢查有無漏水現(xiàn)象，用毛巾包好后即放在患倒入熱水袋后，未測水溫，也未檢查有無漏水現(xiàn)象，用毛巾包好后即放在患兒右側(cè)腰部，交班時也未向下班護士交代。前后夜班護士都曾為患兒換尿布兒右側(cè)腰部，交班時也未向下班護士交代。前后夜班護士都曾為患兒換尿布，查房時也

26、曾發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不安，但未引起注意，次日上午，查房時也曾發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不安，但未引起注意，次日上午8 8時為患兒洗澡時時為患兒洗澡時才發(fā)現(xiàn)患兒背后有一漏水熱水袋，漏水浸濕了胸背腰部，胸背、左肘及背部才發(fā)現(xiàn)患兒背后有一漏水熱水袋，漏水浸濕了胸背腰部，胸背、左肘及背部燙傷，占體表面積的燙傷，占體表面積的3.5%3.5%，IIIIII燙傷（燙傷（I I、IIII為為2%2%，IIIIII為為3.5%3.5%）。經(jīng)）。經(jīng)植皮方治愈。植皮方治愈。 討論：討論： 1 1、有章不循，未按常規(guī)要求測水溫和檢查是否漏水。、有章不循，未按常規(guī)要求測水溫和檢查是否漏水。 2 2、沒有將使用熱水袋的問題列入交班內(nèi)容。、沒

27、有將使用熱水袋的問題列入交班內(nèi)容。 3 3、不重視床頭護理主動觀察病情。、不重視床頭護理主動觀察病情。病例2：新生兒熱水袋燙傷一位一位4 4月大心衰患兒月大心衰患兒2 2小時內(nèi)輸入小時內(nèi)輸入130ml130ml液體，其中包括一瓶液體，其中包括一瓶50ml50ml免疫球蛋白免疫球蛋白年輕護士為一名腸切除術(shù)后病人年輕護士為一名腸切除術(shù)后病人更換胃腸減壓負壓引流器時未及更換胃腸減壓負壓引流器時未及時打開引流管夾子，被護士長巡時打開引流管夾子，被護士長巡視時及時發(fā)現(xiàn)視時及時發(fā)現(xiàn) 患者，男性，患者，男性，7777歲。診斷為（歲。診斷為（1 1）腦血栓形成后遺癥，左側(cè)）腦血栓形成后遺癥，左側(cè)偏癱；（偏癱；

28、（2 2）高血壓病。入院后，給予二級護理，留陪人。某）高血壓病。入院后，給予二級護理，留陪人。某日晚，陪人上好床檔后去買水果。醫(yī)護人員查房時，見病人安日晚，陪人上好床檔后去買水果。醫(yī)護人員查房時，見病人安靜臥床，并已上床檔，未再進行檢查床檔安裝是否穩(wěn)妥，靜臥床，并已上床檔，未再進行檢查床檔安裝是否穩(wěn)妥，2 2小小時后，陪人回病房，發(fā)現(xiàn)病人已墜床?；颊咦栽V右肩有壓痛，時后，陪人回病房，發(fā)現(xiàn)病人已墜床?；颊咦栽V右肩有壓痛，經(jīng)經(jīng)X X線照片為右肱骨外踝骨折，經(jīng)骨科會診，給予夾板固定，線照片為右肱骨外踝骨折，經(jīng)骨科會診，給予夾板固定，消炎止痛等治療，消炎止痛等治療，1 1月余出院。月余出院。護理差錯、

29、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)墜床、跌倒及其他墜床、跌倒及其他 患者，女性，患者，女性，6464歲，擬診高血壓危象入院。入院后經(jīng)腰穿證歲，擬診高血壓危象入院。入院后經(jīng)腰穿證實為腦溢血、高血壓三期，經(jīng)積極搶救，病情有神志模糊轉(zhuǎn)為清實為腦溢血、高血壓三期，經(jīng)積極搶救，病情有神志模糊轉(zhuǎn)為清醒，問話對答正常，四肢活動自如，血壓逐漸平穩(wěn)。一日，于輸醒，問話對答正常，四肢活動自如，血壓逐漸平穩(wěn)。一日，于輸液過程中，因無人協(xié)助解小便，床邊亦無便器，便自己下床入廁液過程中，因無人協(xié)助解小便，床邊亦無便器，便自己下床入廁而摔倒。被發(fā)現(xiàn)后將患者抬回病床，自訴因頭昏倒地，當即采用而摔倒。被發(fā)現(xiàn)后將患

30、者抬回病床，自訴因頭昏倒地，當即采用脫水、止血等治療，但病人由神志清醒轉(zhuǎn)為模糊，繼而嗜睡，瞳脫水、止血等治療，但病人由神志清醒轉(zhuǎn)為模糊，繼而嗜睡，瞳孔左孔左 右，血壓逐漸上升，病情不斷惡化，經(jīng)多方搶救無效，右，血壓逐漸上升，病情不斷惡化，經(jīng)多方搶救無效，3 3天天后死亡。后死亡。 護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)墜床、跌倒及其他墜床、跌倒及其他 患者，男性，患者，男性，2020歲，因大葉性肺炎入院。住院后按常規(guī)歲，因大葉性肺炎入院。住院后按常規(guī)治療，夜間突然病情惡化，出現(xiàn)中毒性休克、心肌炎等癥狀治療，夜間突然病情惡化，出現(xiàn)中毒性休克、心肌炎等癥狀，改為專人護理，經(jīng)抗感染

31、等各種治療，數(shù)日后，病情逐漸，改為專人護理，經(jīng)抗感染等各種治療，數(shù)日后，病情逐漸穩(wěn)定，改一級護理，由于護士業(yè)務(wù)不熟，擅自扶患者入廁，穩(wěn)定，改一級護理，由于護士業(yè)務(wù)不熟，擅自扶患者入廁，誘發(fā)心力衰竭，心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。誘發(fā)心力衰竭，心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)墜床、跌倒及其他墜床、跌倒及其他截癱患者發(fā)生褥瘡截癱患者發(fā)生褥瘡顱骨牽引枕部壓瘡顱骨牽引枕部壓瘡墊紙遺在患者身下發(fā)生褥瘡墊紙遺在患者身下發(fā)生褥瘡約束不當發(fā)生褥瘡約束不當發(fā)生褥瘡護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯

32、、失誤案例分析與教訓(xùn) 病員病員, ,女，女，7676歲?？人?、憋氣及發(fā)熱歲?？人浴⒈餁饧鞍l(fā)熱2 2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3 3厘米處扎上止血帶，當完成厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固針靜脈穿刺固針 頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液

33、去給自己的孩子喂奶，交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并解釋說：所致，并解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。經(jīng)過。經(jīng)過6 6個小時，輸完了個小時，輸完了500500 毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處 理。靜脈穿刺理。靜脈穿刺

34、9 9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。即解下來并報告護士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。 止血帶松解后止血帶松解后4 4個小時，護士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有個小時，護士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2 22 2厘米水泡兩個，厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6 6個小時，右前臂高度腫個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護士乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診

35、決定脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護士乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端2 23 3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下右上臂中下1 13 3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事

36、故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。一級醫(yī)療責(zé)任事故。 處理：（處理：（1 1）護士甲給予行政降職處分；（）護士甲給予行政降職處分；（2 2）護士乙給予行政記過處分；）護士乙給予行政記過處分；（3 3）院長給予行政警告處分；（）院長給予行政警告處分；（4 4）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；（）將本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院；（5 5）免）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償去病人全部住院費，并給家屬一次性補償500000500000元。元。病例護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn) 患者彭某患者彭某5 5床與譚某床與譚某1515床患者面貌相似，床患者面貌相似， 護班護士

37、未經(jīng)查對病房、床號和姓護班護士未經(jīng)查對病房、床號和姓 名，誤將譚某的名，誤將譚某的8080萬單位青霉素給萬單位青霉素給 彭某注射，半分鐘后訴局部劇痛、彭某注射，半分鐘后訴局部劇痛、 胸痛、氣緊、心慌，并出現(xiàn)四肢抽動等過敏胸痛、氣緊、心慌，并出現(xiàn)四肢抽動等過敏反應(yīng)。經(jīng)注射反應(yīng)。經(jīng)注射0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素1 1毫升、非那根毫升、非那根2525毫克，靜脈推注維生素毫克，靜脈推注維生素C500C500毫克加葡萄糖液毫克加葡萄糖液100100毫升等措施，半小時后過敏癥狀消失。毫升等措施，半小時后過敏癥狀消失。 1 1八區(qū)八區(qū)3434床劉學(xué)忠病人普魯卡因床劉學(xué)忠病人普魯卡因皮試陽性交接單上寫陰

38、性，病人皮試陽性交接單上寫陰性，病人用藥后皮膚出現(xiàn)了皮疹。用藥后皮膚出現(xiàn)了皮疹。2.2.女病人導(dǎo)尿發(fā)生導(dǎo)尿管放在陰女病人導(dǎo)尿發(fā)生導(dǎo)尿管放在陰道內(nèi)，入手術(shù)室后術(shù)中膀胱膨脹道內(nèi)，入手術(shù)室后術(shù)中膀胱膨脹。影響手術(shù)。影響手術(shù)。 八區(qū)1例（在輸液側(cè)肢體抽血，導(dǎo)致檢驗結(jié)果是危急值）九區(qū)1例（泵入善寧將4ml/h設(shè)置成40ml/h）十六區(qū)1例（抽錯血常規(guī)標本） 2008 2008年年3 3月月1616日晚，北京市日晚，北京市8080歲的王老太太因歲的王老太太因“ 呼之不應(yīng)半小時呼之不應(yīng)半小時”被送往某醫(yī)院急診治療，當晚被送往某醫(yī)院急診治療，當晚癥癥 狀加重。醫(yī)生安排護士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐狀加

39、重。醫(yī)生安排護士給患者注射鹽酸胺碘酮注射液，并囑咐護士要慢推，推十分鐘。護士要慢推，推十分鐘。20082008年年3 3月月1717日凌晨兩點零五分，一日凌晨兩點零五分，一名護士開始給王老太太推藥，此時有其他患者叫護士，于是該名護士開始給王老太太推藥，此時有其他患者叫護士，于是該護士放下注射器離去。隨后另外一個護士拿起注射器繼續(xù)注射護士放下注射器離去。隨后另外一個護士拿起注射器繼續(xù)注射，兩名護士注射完液體時間共計五分鐘。注射完畢后，王老太，兩名護士注射完液體時間共計五分鐘。注射完畢后，王老太太經(jīng)搶救無效死亡。王老太太的家屬認為醫(yī)院存在過錯，遂請?zhí)?jīng)搶救無效死亡。王老太太的家屬認為醫(yī)院存在過錯，

40、遂請求法院判決醫(yī)院賠償各類損失共計求法院判決醫(yī)院賠償各類損失共計2525萬余。萬余。護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn) 據(jù)據(jù)【醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)消醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)消 息息】： 5 5月月2626日，全國日，全國“十十 大律師名人大律師名人”宋中清律師代宋中清律師代 理原告高秀云訴兗礦集團有理原告高秀云訴兗礦集團有 限公司第二醫(yī)院輸入變質(zhì)（含絮狀物）藥物奧迪金致使限公司第二醫(yī)院輸入變質(zhì)（含絮狀物）藥物奧迪金致使 老人陷入亞植物狀態(tài)一案，被鄒城市人民法院一審判決老人陷入亞植物狀態(tài)一案，被鄒城市人民法院一審判決 醫(yī)院賠償殘疾賠償金、護理費、醫(yī)療費、醫(yī)院賠償殘疾賠償金、護理費、醫(yī)療費、

41、 伙食補助費、精神損害撫慰金等各項損伙食補助費、精神損害撫慰金等各項損 失失133139.28133139.28元。宋律師認為，損害發(fā)元。宋律師認為，損害發(fā) 生的直接原因是實習(xí)護士違規(guī)獨立操作生的直接原因是實習(xí)護士違規(guī)獨立操作 輸液，并冒簽護士呂某的姓名；該醫(yī)院輸液，并冒簽護士呂某的姓名；該醫(yī)院 沒有嚴格執(zhí)行護理沒有嚴格執(zhí)行護理“三查七對三查七對”制度，被制度，被 告方存在過錯。因此，對原告高秀云受到的損告方存在過錯。因此，對原告高秀云受到的損害，被告應(yīng)負主要賠償責(zé)任。害，被告應(yīng)負主要賠償責(zé)任。護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)護理差錯、失誤案例分析與教訓(xùn)4 4月月1010日一借用護士將日一借用護士

42、將5 5床的醒腦床的醒腦靜當作靜當作6 6床的醒腦靜給換上了。床的醒腦靜給換上了。近半月來我科發(fā)藥屢屢出現(xiàn)缺陷近半月來我科發(fā)藥屢屢出現(xiàn)缺陷：8 8床首次加倍量執(zhí)行不及時，床首次加倍量執(zhí)行不及時，3737床發(fā)錯藥家屬發(fā)現(xiàn)，床發(fā)錯藥家屬發(fā)現(xiàn)，15+15+、2626床晚間未發(fā)藥當事人發(fā)現(xiàn)主動匯床晚間未發(fā)藥當事人發(fā)現(xiàn)主動匯報。報。 本月我科發(fā)生一例治療班將肝氨本月我科發(fā)生一例治療班將肝氨貼成了腎氨，責(zé)任班換水時發(fā)現(xiàn)貼成了腎氨，責(zé)任班換水時發(fā)現(xiàn)，及時避免了差錯發(fā)生。，及時避免了差錯發(fā)生。 在乳房癌術(shù)后一月余的患者患肢在乳房癌術(shù)后一月余的患者患肢輸液，易導(dǎo)致患肢水腫。（患者輸液，易導(dǎo)致患肢水腫。（患者輸液

43、液體多，輸液時間超過輸液液體多，輸液時間超過2424小小時，健側(cè)肢體血管條件差時，健側(cè)肢體血管條件差 寶寶出院時，主班護士將寶寶卡發(fā)錯。寶寶出院時，主班護士將寶寶卡發(fā)錯。本月發(fā)生一例鎖骨骨折引起糾紛，嬰兒本月發(fā)生一例鎖骨骨折引起糾紛，嬰兒護理記錄及產(chǎn)時記錄上有描述肩娩出困護理記錄及產(chǎn)時記錄上有描述肩娩出困難，并與產(chǎn)婦交待不能游泳，但沒有在難，并與產(chǎn)婦交待不能游泳，但沒有在交接單上注明，沒有向護士交班，嬰兒交接單上注明，沒有向護士交班，嬰兒沒有游泳，家屬提出意見，嬰兒洗澡時沒有游泳，家屬提出意見，嬰兒洗澡時動作不輕柔，沒有采取相應(yīng)的防范措施動作不輕柔，沒有采取相應(yīng)的防范措施。存在隱患。存在隱患。

44、 4 4月月2525日，治療班將頭孢唑啉鈉日，治療班將頭孢唑啉鈉皮試液皮試液100ml100ml配成配成250ml250ml，稀釋了，稀釋了2.52.5倍，倍， 肝素稀釋液用滅滴靈肝素稀釋液用滅滴靈250ml250ml配制配制后，核對時查出后，核對時查出, ,因滅滴靈與生因滅滴靈與生理鹽水外包裝相似，新進護士將理鹽水外包裝相似，新進護士將滅滴靈誤認成生理鹽水。滅滴靈誤認成生理鹽水。 護士執(zhí)行操作過程中中途停止護士執(zhí)行操作過程中中途停止護理觀察不仔細護理觀察不仔細護士知識缺乏護士知識缺乏責(zé)任性不夠責(zé)任性不夠違反規(guī)章制度及操作常規(guī)違反規(guī)章制度及操作常規(guī)成因分析成因分析護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別護理風(fēng)

45、險識別護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度不落實等級護理制度不落實等級護理制度未落實護理常規(guī)未落實護理常規(guī)缺乏工作程序、各班職責(zé)缺乏工作程序、各班職責(zé)護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別制度和常規(guī)制度和常規(guī)護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別管理問題管理問題護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別護理技術(shù)護理技術(shù)護理風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別環(huán)境，設(shè)備環(huán)境，設(shè)備高危時段高危時段高危人員高危人員 酒后（控制能力、滋事）；合并精神病；有前科酒后（控制能力、滋事）；合并精神??；有前科潛在生命危險；患多種疾病、與多家醫(yī)院多科室有潛在生命危險；患多種疾病、與多家醫(yī)院多科室有關(guān)；經(jīng)濟、無人照看、語言交流障礙；熟人關(guān)；經(jīng)濟、無人照看、語言交流障礙；熟人從醫(yī)或家屬從醫(yī)；工傷從醫(yī)或家屬從醫(yī)；工傷 容易引發(fā)糾紛的人群容易引發(fā)糾紛的人群護士安全行為準則護士安全行為準則不執(zhí)行不執(zhí)