第十四章 循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) Evidence Based Medicine甘肅醫(yī)學(xué)院甘肅醫(yī)學(xué)院 預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室n當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤被重復(fù)幾十年的時(shí)候也被稱(chēng)當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤被重復(fù)幾十年的時(shí)候也被稱(chēng)為經(jīng)驗(yàn)，而不斷傳承！為經(jīng)驗(yàn)，而不斷傳承！n醫(yī)學(xué)實(shí)踐中需要更新的理論依據(jù)！醫(yī)學(xué)實(shí)踐中需要更新的理論依據(jù)！學(xué)術(shù)期刊報(bào)道的最新研究成果學(xué)術(shù)期刊報(bào)道的最新研究成果19891989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究 在產(chǎn)科使用的在產(chǎn)科使用的226226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: : 20% 20% 有效的，即療效大于副作用有效的，即療效大于副作用 30% 30% 有害或療效可疑有害或

2、療效可疑 50% 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩伊恩 . . 查默斯查默斯 ( (Iain Charlmers)Iain Charlmers)3535種中華牌醫(yī)學(xué)雜志種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT164RCT（1995199519961996）n15% 15% 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法合格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法合格n6% 6% 隨機(jī)方法錯(cuò)誤隨機(jī)方法錯(cuò)誤n79% 79% 隨機(jī)方法不清楚隨機(jī)方法不清楚隨 機(jī) 方 法6%15%79%RandomizationcorrectRandomizationincorrectRandomization notclearu 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(Eviden

3、ce-based medicine, EBM) (Evidence-based medicine, EBM) u 是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代萌發(fā)年代萌發(fā),90,90年代形成年代形成的一門(mén)新興學(xué)科。的一門(mén)新興學(xué)科。u 由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)科學(xué)技術(shù), ,為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)辟了新的發(fā)展空間。為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)辟了新的發(fā)展空間。u 被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)開(kāi)始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的轉(zhuǎn)變學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的轉(zhuǎn)變。 一、循證醫(yī)學(xué)的概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念 什么是循證醫(yī)學(xué)？什么是循證醫(yī)學(xué)

4、？（一）循證醫(yī)學(xué)的定義（一）循證醫(yī)學(xué)的定義 循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)的、明確地、審慎地利循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。用最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)，進(jìn)行臨床決策。臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)研最新的，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策臨床決策（二）循證醫(yī)學(xué)的特征（二）循證醫(yī)學(xué)的特征 遵循最佳科學(xué)證據(jù)遵循最佳科學(xué)證據(jù) 結(jié)合個(gè)人

5、經(jīng)驗(yàn)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 尊重患者選擇尊重患者選擇臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望充分考慮患者的期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素學(xué)的關(guān)鍵因素（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床工作特點(diǎn)臨床工作特點(diǎn)u醫(yī)生的醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ), ,其權(quán)威性很大程其權(quán)威性很大程 度上取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。度上取決

6、于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。u在制定臨床在制定臨床決策時(shí)過(guò)分依賴(lài)于病理生理學(xué)所提供的信息決策時(shí)過(guò)分依賴(lài)于病理生理學(xué)所提供的信息, , 臨床醫(yī)生的技能基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技臨床醫(yī)生的技能基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技 術(shù)的結(jié)合。術(shù)的結(jié)合。u臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺(jué)評(píng)價(jià)新的診治技術(shù)依靠培訓(xùn)和共同的感覺(jué)評(píng)價(jià)新的診治技術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)u在有可能的情況下在有可能的情況下, ,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏的研臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無(wú)偏的研 究中獲取信息究中獲取信息( (證

7、據(jù)證據(jù)) )來(lái)提高臨床診治的水平。來(lái)提高臨床診治的水平。u病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ), ,但不是充分的基礎(chǔ)條件但不是充分的基礎(chǔ)條件。u正確正確評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的 重要基礎(chǔ)。重要基礎(chǔ)。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) n途徑途徑 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn) 系統(tǒng)觀察系統(tǒng)觀察n實(shí)踐實(shí)踐 依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗(yàn) 依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳罁?jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縩評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)例病人的數(shù)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)例病人的數(shù) 可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平 據(jù)、

8、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理?yè)?jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理 均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識(shí)和引用文獻(xiàn)均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識(shí)和引用文獻(xiàn) （疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)）（疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)） meta-分析、成本效益分析、分析、成本效益分析、 決策分析決策分析 n方法方法 培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個(gè)或少數(shù)培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個(gè)或少數(shù) 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對(duì)多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對(duì) 幾個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十幾個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十 照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究 例次病人即可說(shuō)明問(wèn)題例次病人即可說(shuō)明問(wèn)題 需要對(duì)成千上萬(wàn)的病人進(jìn)行長(zhǎng)需要對(duì)成千上萬(wàn)的病人進(jìn)行長(zhǎng) 期追蹤觀察期追蹤觀察 實(shí)際上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)際

9、上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué), ,依靠最新證據(jù)依靠最新證據(jù)進(jìn)行進(jìn)行臨床決策臨床決策, ,并不排除利用經(jīng)驗(yàn)并不排除利用經(jīng)驗(yàn), ,而是不能完全依而是不能完全依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)賴(lài)經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代衡量臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代衡量臨床醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與所獲取的最新證能否將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與所獲取的最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)?yè)?jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景 流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟, ,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開(kāi)展人群研究的技術(shù)開(kāi)展人群研究的技術(shù), ,也也被臨床各學(xué)科開(kāi)展研究所青睞被臨床各學(xué)科開(kāi)展研究所青睞。流

10、行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展 目前世界每年有幾百萬(wàn)條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面目前世界每年有幾百萬(wàn)條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面對(duì)如此浩瀚的信息對(duì)如此浩瀚的信息, ,如何在最短時(shí)間內(nèi)如何在最短時(shí)間內(nèi), ,獲取所有相關(guān)獲取所有相關(guān)信息信息, ,是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。 計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展, ,使信息的傳播和獲取變使信息的傳播和獲取變得快捷得快捷, ,從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。 因果關(guān)系認(rèn)識(shí)

11、的發(fā)展因果關(guān)系認(rèn)識(shí)的發(fā)展 傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系, ,這這種觀念是人們?cè)趯?duì)傳染病的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。種觀念是人們?cè)趯?duì)傳染病的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。 例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生所有病例的發(fā)生, ,而是多病因的協(xié)同作用。而是多病因的協(xié)同作用。 多因論單因論 病因的多樣化病因的多樣化, ,使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個(gè)體間相差很大。表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個(gè)體間相差很大。 因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨床診治是因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨

12、床診治是不可靠的不可靠的, ,而是而是需要獲取最新的臨床證據(jù)需要獲取最新的臨床證據(jù), ,針對(duì)具針對(duì)具體病例作出切合實(shí)際的臨床決策體病例作出切合實(shí)際的臨床決策。 以病人為中心的理念以病人為中心的理念u傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見(jiàn)中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見(jiàn)。u病人作為決策的受施者病人作為決策的受施者, ,理應(yīng)參與決策的過(guò)程理應(yīng)參與決策的過(guò)程, ,即即根據(jù)根據(jù)利弊的大小、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受的能力、個(gè)人經(jīng)歷與觀念選利弊的大小、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受的能力、個(gè)人經(jīng)歷與觀念選擇診治方案。擇診治方案。臨床決

13、策病人的意見(jiàn)臨床決策病人的意見(jiàn)三、三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史 英國(guó)著名流行病學(xué)家阿英國(guó)著名流行病學(xué)家阿奇奇. .考克蘭看到了這些研究考克蘭看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出在意義和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。床研究證據(jù)的極大重視。 19871987年根據(jù)產(chǎn)科年根據(jù)產(chǎn)科RCTRCT結(jié)結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)。 阿奇阿奇 . . 考克蘭考克蘭 (Archie

14、 Cochrane, 1909-1988) 英國(guó)著名流行病學(xué)家英國(guó)著名流行病學(xué)家大衛(wèi)大衛(wèi) . 薩基特薩基特(David Sackett) 加拿大臨床流行病學(xué)家加拿大臨床流行病學(xué)家19921992年年伊恩伊恩. .查默斯查默斯 ( (Iain Iain Charlmers)Charlmers)成立了英國(guó)成立了英國(guó)CochraneCochrane中心中心；同年加拿大；同年加拿大McMasterMcMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)組在大學(xué)循證醫(yī)學(xué)組在JAMAJAMA上發(fā)表雜志上發(fā)表雜志首次提出首次提出Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine。1993199

15、3年年伊恩伊恩. .查默斯成立了查默斯成立了國(guó)際國(guó)際CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)，邀請(qǐng)大衛(wèi)，邀請(qǐng)大衛(wèi) . . 薩基特薩基特( (David Sackett)David Sackett)擔(dān)任首擔(dān)任首任主席。任主席。19941994年年大衛(wèi)大衛(wèi). .薩基特在牛津創(chuàng)辦薩基特在牛津創(chuàng)辦了了世界第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心世界第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心。19971997年年大衛(wèi)大衛(wèi). .薩基特主編和出版薩基特主編和出版了了世界第一部循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著世界第一部循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。 CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：性質(zhì)： 國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、

16、總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論文 章 的 摘 要 在 全 球 網(wǎng) 頁(yè) 上 可 以 查 到 ， 網(wǎng) 址文 章 的 摘 要 在 全 球 網(wǎng) 頁(yè) 上 可 以 查 到 ， 網(wǎng) 址hppt:/ m，目的：目的： 通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ)四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)

17、生參與臨床醫(yī)生參與患者參與患者參與可靠的信息來(lái)源可靠的信息來(lái)源現(xiàn)代化裝備保障現(xiàn)代化裝備保障五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟 收集證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題提出問(wèn)題臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)臨床實(shí)踐與效踐與效果評(píng)價(jià)果評(píng)價(jià)確定檢索策略研究對(duì)象特征研究對(duì)象特征干預(yù)或比較的措施干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類(lèi)型研究結(jié)局類(lèi)型研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué) 基本理論基本理論教科書(shū)、 雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)及未發(fā)表資料（一）提出問(wèn)題（一）提出問(wèn)題臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題慢性疾病的病因是什么慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個(gè)體之間相差有多大臨床表

18、現(xiàn)個(gè)體之間相差有多大早期診斷的利弊早期診斷的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后預(yù)后這些問(wèn)題臨床醫(yī)這些問(wèn)題臨床醫(yī)生關(guān)心生關(guān)心, ,患者也關(guān)心患者也關(guān)心n對(duì)象：對(duì)象：研究對(duì)象的類(lèi)型，所患疾病類(lèi)型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象的類(lèi)型，所患疾病類(lèi)型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場(chǎng)所研究人群的特征和場(chǎng)所n暴露：暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗(yàn)、斷性檢驗(yàn)、 治療、康復(fù)、治療、康復(fù)、 管理、管理、 預(yù)后因素、預(yù)后因素、 暴暴露于病因或危險(xiǎn)因素、露于病因或危險(xiǎn)因素、 預(yù)防措施等預(yù)防措施等n結(jié)局結(jié)局：結(jié)局的類(lèi)型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，結(jié)局

19、的類(lèi)型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費(fèi)用效果費(fèi)用效果n研究設(shè)計(jì)方案：研究設(shè)計(jì)方案：依據(jù)不同問(wèn)題類(lèi)型（如：診斷、治依據(jù)不同問(wèn)題類(lèi)型（如：診斷、治療、療、 預(yù)后、預(yù)后、 病因等）確定最佳設(shè)計(jì)方案病因等）確定最佳設(shè)計(jì)方案 提出問(wèn)題舉例：n我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列腺癌的我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列腺癌的篩選檢查？篩選檢查？n問(wèn)題：對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性（問(wèn)題：對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性（對(duì)象對(duì)象）進(jìn)行前列腺的）進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗(yàn)（特異抗原試驗(yàn)（暴露暴露）是否能減少其死于前列腺癌）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局結(jié)局1 1）的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益（）的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益（結(jié)局結(jié)局2 2）如

20、何？）如何？二二級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防n一位一位6 6個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢(xún)問(wèn)，將來(lái)我的孩個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢(xún)問(wèn)，將來(lái)我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？子可能發(fā)生癲癇嗎？n問(wèn)題：?jiǎn)栴}：6 6個(gè)月的男孩（個(gè)月的男孩（對(duì)象對(duì)象）高熱驚厥（）高熱驚厥（暴露暴露）后發(fā)生）后發(fā)生癲癇（癲癇（結(jié)局結(jié)局）的危險(xiǎn)有多大？）的危險(xiǎn)有多大？預(yù)后預(yù)后收集證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題提出問(wèn)題臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)臨床實(shí)踐與效踐與效果評(píng)價(jià)果評(píng)價(jià)u針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題開(kāi)始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題開(kāi)始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)u收集證據(jù)的途徑收集證據(jù)的途徑 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索 科學(xué)研究

21、科學(xué)研究（二）收集證據(jù)（二）收集證據(jù)/循證醫(yī)學(xué)信息檢索循證醫(yī)學(xué)信息檢索n 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索檢索n 使用使用EBMEBM專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè) 期刊期刊 檢索檢索n 使用使用EBMEBM專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè) 指南指南 檢索檢索n 使用使用EBMEBM專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè) 網(wǎng)站網(wǎng)站 檢索檢索 EBM EBM 常用的中文數(shù)據(jù)庫(kù)常用的中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)：中國(guó)知網(wǎng)： 萬(wàn)方數(shù)據(jù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)： 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)：中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)： 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(CBM)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館：中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館： 題

22、名：循證醫(yī)學(xué)：題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年年 6篇篇 2005年年 - 332篇篇EBM EBM 常用的外文數(shù)據(jù)庫(kù)常用的外文數(shù)據(jù)庫(kù)MEDLINE: Cochrane library: Ovid 數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)： http:/gateway- 中文循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)期刊：中文循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)期刊：n n 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 月刊，月刊， n 四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國(guó)內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國(guó)內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志。雜志。n循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 雙月刊，雙月刊，n 廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。

23、廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 期刊期刊 循證醫(yī)學(xué)雜志循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBM）雙月刊）雙月刊 由由BMJBMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（American College of American College of Physicians ACPPhysicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACP J

24、ournal ClubACP Journal Club） 雙月刊，雙月刊， 由由ACPACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACPACPAmerican Society of Internal American Society of Internal MedicineMedicine，ASIMASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過(guò)篩選和提供已出版的研究）聯(lián)合主辦。旨在通過(guò)篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。 n循證護(hù)理雜志（循證護(hù)理雜志

25、（Evidence-Based NursingEvidence-Based Nursing） 季刊，季刊，n 由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJBMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性雜志。的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性雜志。 n循證衛(wèi)生保健雜志（循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceEvidenceBased Health CareBased Health Care） 季刊，由英國(guó)出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保季刊，由英國(guó)出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。健、組織和管

26、理方面的最佳證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)指南指南n中文指南：目前沒(méi)有整合的網(wǎng)站。中文指南：目前沒(méi)有整合的網(wǎng)站。n中國(guó)腦血管病防治指南中國(guó)腦血管病防治指南 n中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南n中國(guó)丙型肝炎防治指南中國(guó)丙型肝炎防治指南n中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南n慢性乙肝防治指南慢性乙肝防治指南n血脂防治指南血脂防治指南n醫(yī)學(xué)空間：醫(yī)學(xué)空間：臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南 103 103個(gè)個(gè)nhttp:/ 國(guó)立指南庫(kù)（國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline National Guideline Clearinghouse NGCClearinghouse NGC） 由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)

27、由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合制作。衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合制作。 ( () ) 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelinhttp:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtmles.shtml 指南（指南（GuidelinesGuidelines）由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科）由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。學(xué)研究院制作。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) - - 網(wǎng)絡(luò)資源網(wǎng)絡(luò)資源nCochraneC

28、ochrane協(xié)作網(wǎng)：協(xié)作網(wǎng)： nCochraneCochrane圖書(shū)館圖書(shū)館 http:/ http:/nSumsearchSumsearch網(wǎng)站網(wǎng)站(/searchform4.htm)(/searchform4.htm) nTRIP Database TRIP Database 網(wǎng)站網(wǎng)站 http:/ http:/ nDoctors DeskDoctors Desk ( (英國(guó)英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng)系統(tǒng)) )

29、http:/drsdesk.sghms.ac.uk http:/drsdesk.sghms.ac.uk循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源 n教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心：n http:/ n http:/ n教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心n中醫(yī)循證中心：（北京中心）中醫(yī)循證中心：（北京中心）n http:/ 循證醫(yī)學(xué)在線循證醫(yī)學(xué)在線 EBM EBM http:/ 4級(jí)：級(jí)：n 第第1 1級(jí)級(jí)是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機(jī)化分是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機(jī)化分 組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)（組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)（RCTRCT）資料，進(jìn)行資料，

30、進(jìn)行系統(tǒng)系統(tǒng) 性綜述性綜述（systematic reviewsystematic review）或或匯總分析匯總分析 （meta-analysismeta-analysis）。）。n 第第2 2級(jí)級(jí)是單項(xiàng)大樣本的隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試是單項(xiàng)大樣本的隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試 驗(yàn)（驗(yàn)（mega-mega-RCTRCT）。）。n 第第3 3級(jí)級(jí)是未采用隨機(jī)化分組、對(duì)照的設(shè)計(jì)，但具有良是未采用隨機(jī)化分組、對(duì)照的設(shè)計(jì)，但具有良 好設(shè)計(jì)的觀察性研究，如好設(shè)計(jì)的觀察性研究，如隊(duì)列研究、病例對(duì)照隊(duì)列研究、病例對(duì)照 研究或系列病例研究研究或系列病例研究。n 第第4 4級(jí)級(jí)是是專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家意見(jiàn)，限于個(gè)人經(jīng)

31、驗(yàn)，可靠性有局限性。，限于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，可靠性有局限性。證據(jù)金字塔證據(jù)金字塔評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容n真實(shí)性：真實(shí)性： 研究的結(jié)果是否可靠（精密度）？是否如實(shí)反研究的結(jié)果是否可靠（精密度）？是否如實(shí)反映了真實(shí)情況（準(zhǔn)確度）？映了真實(shí)情況（準(zhǔn)確度）？n重要性：重要性： 研究結(jié)果的臨床意義？率比或率差的大??？研究結(jié)果的臨床意義？率比或率差的大??？n實(shí)用性：實(shí)用性： 研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)

32、的承受能力等等。真實(shí)性真實(shí)性 validityvalidityn測(cè)量值和真值之間的一致性，包括：測(cè)量值和真值之間的一致性，包括：n內(nèi)部真實(shí)性（內(nèi)部真實(shí)性（internal validityinternal validity） 通過(guò)通過(guò)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結(jié)，使研究結(jié)果符合研究對(duì)象的真實(shí)情況。果符合研究對(duì)象的真實(shí)情況。n外部真實(shí)性（外部真實(shí)性（external validityexternal validity） 抽樣抽樣研究獲得結(jié)論是否和總體一致，即樣本經(jīng)驗(yàn)研究獲得結(jié)論是否和

33、總體一致，即樣本經(jīng)驗(yàn)推廣到總體中其他病例的適用性推廣到總體中其他病例的適用性。臨床科研結(jié)果的真實(shí)性臨床科研結(jié)果的真實(shí)性目標(biāo)人群目標(biāo)人群（總體）（總體）樣本樣本分組分組測(cè)量測(cè)量分析分析結(jié)論結(jié)論混雜偏倚混雜偏倚測(cè)量偏倚測(cè)量偏倚選擇偏倚選擇偏倚抽樣抽樣誤差誤差外部真實(shí)性外部真實(shí)性?xún)?nèi)部真實(shí)性?xún)?nèi)部真實(shí)性 重要性評(píng)價(jià)重要性評(píng)價(jià)臨床意義臨床意義n評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義 臨床療效的大?。ㄒ蚬P(guān)聯(lián)的強(qiáng)度）臨床療效的大?。ㄒ蚬P(guān)聯(lián)的強(qiáng)度） 臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍）臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍） 遠(yuǎn)期療效（生命質(zhì)量）遠(yuǎn)期療效（生命質(zhì)量） 毒副作用的大小毒副作用的大小 n 評(píng)

34、價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo) 事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率、藥事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率、藥 物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等）物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARRARR）及相對(duì)危險(xiǎn)降低率（）及相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRRRRR） 絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（ARIARI）及相對(duì)危險(xiǎn)增高率（）及相對(duì)危險(xiǎn)增高率（RRIRRI） 預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARRNNT=1/ARR） 治療多少例患者會(huì)發(fā)生一例副效應(yīng)（治療多少例患者會(huì)發(fā)生一例副效應(yīng)（NNH=1/ARINNH=1/ARI） 實(shí)用性評(píng)價(jià)實(shí)用性評(píng)價(jià)n

35、研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？ 診斷試驗(yàn)：診斷試驗(yàn)：結(jié)果的解釋?zhuān)?yàn)前概率、似然比等）結(jié)果的解釋?zhuān)?yàn)前概率、似然比等） 是否會(huì)改變治療方案及效益？是否會(huì)改變治療方案及效益？ 治療效果：治療效果：是否適合我的病人？是否考慮了所有是否適合我的病人？是否考慮了所有 結(jié)果及治療的利弊等；結(jié)果及治療的利弊等； 預(yù)后：預(yù)后：采用生存率、危險(xiǎn)度、生存曲線等指標(biāo)表采用生存率、危險(xiǎn)度、生存曲線等指標(biāo)表 述治療的利弊，是否有助于向病人作出解釋?zhuān)皇鲋委煹睦?，是否有助于向病人作出解釋?zhuān)?病因：病因：危害性、減少或終止暴露的代價(jià)及收益；危害性、減少或終止暴露的代價(jià)及

36、收益； 費(fèi)用與效果費(fèi)用與效果：患者和政府的承受能力患者和政府的承受能力系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 systematic reviewsystematic reviewn 系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，其基本過(guò)程是以其基本過(guò)程是以某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，全某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，全面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)定性和定量篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)定性和定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。合成，得出

37、綜合可靠的結(jié)論。隨著新的臨床研隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新知識(shí)和信息究的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新知識(shí)和信息作為臨床決策依據(jù)。作為臨床決策依據(jù)。敘述性綜述和系統(tǒng)綜述敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別的區(qū)別 敘述性綜述敘述性綜述 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 研究問(wèn)題：研究問(wèn)題：涉及范圍較廣涉及范圍較廣 常集中于某一問(wèn)題常集中于某一問(wèn)題文獻(xiàn)來(lái)源：文獻(xiàn)來(lái)源：不全面不全面 明確，常為多渠道明確，常為多渠道檢索方法：檢索方法：常未說(shuō)明常未說(shuō)明 有明確檢索策略有明確檢索策略 文獻(xiàn)選擇：文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有潛在偏倚 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一方法不統(tǒng)一 有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法有嚴(yán)格評(píng)

38、價(jià)方法結(jié)果合成：結(jié)果合成：定性研究定性研究 定量研究定量研究結(jié)論推斷：結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù)有時(shí)遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：結(jié)果更新：未定期更新未定期更新 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新依據(jù)新試驗(yàn)定期更新Meta Meta 分析步驟：分析步驟：n確定研究目的：確定研究目的：提出臨床上迫切需要解決的問(wèn)題提出臨床上迫切需要解決的問(wèn)題n收集文獻(xiàn)：收集文獻(xiàn)：聯(lián)機(jī)檢索，人工檢索聯(lián)機(jī)檢索，人工檢索n質(zhì)量評(píng)定：質(zhì)量評(píng)定：研究方法研究方法、 隨機(jī)分組方法隨機(jī)分組方法、 盲法盲法、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處統(tǒng)計(jì)學(xué)處 理理、 偏倚偏倚、 樣本含量樣本含量、 把握度等把握度等n資料摘要：資料摘要：病人特點(diǎn)病人特

39、點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度、 并發(fā)癥可能影響并發(fā)癥可能影響 結(jié)果的因素結(jié)果的因素、 治療方法的可比性、結(jié)局的指治療方法的可比性、結(jié)局的指 標(biāo)（常為相對(duì)危險(xiǎn)度、標(biāo)（常為相對(duì)危險(xiǎn)度、 均值的差值、均值的差值、 各種率各種率 的差值等）及基本數(shù)據(jù)等的差值等）及基本數(shù)據(jù)等n資料的合并：資料的合并：固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型n敏感性分析：敏感性分析：發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、 隨機(jī)與非隨機(jī)隨機(jī)與非隨機(jī) 研究結(jié)果的比較研究結(jié)果的比較收集證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題提出問(wèn)題臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)臨床實(shí)踐與效踐與效果

40、評(píng)價(jià)果評(píng)價(jià)（四）臨床決策（四）臨床決策 臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。 通過(guò)決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較通過(guò)決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較, ,確定其優(yōu)越性后確定其優(yōu)越性后開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。開(kāi)始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。 最佳證據(jù)最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況醫(yī)院情況病人意愿病人意愿社會(huì)意識(shí)社會(huì)意識(shí)收集證據(jù)收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問(wèn)題提出問(wèn)題臨床決策臨床

41、決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)臨床實(shí)踐與效踐與效果評(píng)價(jià)果評(píng)價(jià)六、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例六、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例病例: : 男性，男性，4545歲，有慢性乙肝史歲，有慢性乙肝史1515年因年因“乏力、乏力、腹脹、少尿腹脹、少尿2 2周周”入院。入院。 初步診斷初步診斷: : 慢性乙肝，肝硬化慢性乙肝，肝硬化 胃鏡發(fā)現(xiàn)胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張食管靜脈中度曲張” 。q提出問(wèn)題提出問(wèn)題：最迫切需解決的臨床問(wèn)題最迫切需解決的臨床問(wèn)題 食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？性有多少？ 什么預(yù)防措施最好？什么預(yù)防措施最好？q 尋找證據(jù)：尋找證據(jù)： 檢索了中國(guó)醫(yī)院數(shù)

42、字圖書(shū)館、檢索了中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館、PubMedPubMed、 Cochrane Cochrane圖書(shū)館等電子信息資源。圖書(shū)館等電子信息資源。 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞: : 門(mén)脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施門(mén)脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施 “portal hypertensionportal hypertension” “esophageal variceal bleedingesophageal variceal bleeding” “medical and surgical preventionmedical and surgical prevention”q 結(jié)結(jié) 果果(1) (1) 首次出血危險(xiǎn)性（既往無(wú)出血史者）首次出血危險(xiǎn)性（既往無(wú)出血史者）: : 破裂出血的發(fā)生率破裂出血的發(fā)生率- 4.4% - 4.4% 首次出血的病死率首次出血的病死率- 25%-50%- 25%-50% 首次出血的危險(xiǎn)因子首次出血的危險(xiǎn)因子(risk factors)-(risk factors)- 肝功能損害程度肝功