抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識淺談?wù)n件

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識嘉蔭縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科Company Logo 抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用v1.抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物使用現(xiàn)狀v2.抗菌藥物使用的相關(guān)病原學(xué)檢查抗菌藥物使用的相關(guān)病原學(xué)檢查v3.常見抗菌藥物及其特點(diǎn)常見抗菌藥物及其特點(diǎn)v3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及相關(guān)因素抗菌藥物使用強(qiáng)度及相關(guān)因素v4.抗菌藥物合理使用及特點(diǎn)抗菌藥物合理使用及特點(diǎn)v5.抗菌藥物使用中存在的問題及個人體會抗菌藥物使用中存在的問題及個人體會Company Logo 抗菌藥物相關(guān)法規(guī)抗菌藥物相關(guān)法規(guī)v 20042004年年1010月月9 9日衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則日

2、衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則v 20082008年年3 3月月9 9日下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物日下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知臨床應(yīng)用管理的通知簡稱簡稱4848號文件號文件v 20112011年年4 4月月1818日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌日衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知v 20112011年年7 7月月2727日衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)日衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好三好一滿意一滿意”活動活動20112011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知中也明年工作任

3、務(wù)分解量化指標(biāo)的通知中也明確的提出了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的硬指標(biāo)及使用情況確的提出了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的硬指標(biāo)及使用情況v 20122012年年4 4月月2121日衛(wèi)生部第一次專門針對某一類藥物頒布了管理日衛(wèi)生部第一次專門針對某一類藥物頒布了管理辦法，即抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（簡稱辦法，即抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（簡稱8484號令）號令）Company Logo 我國抗菌藥物使用情況我國抗菌藥物使用情況v 1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松。v 2. 過度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用、過大劑量使用、過長時間使用、過多聯(lián)合使用。v 3對抗菌藥物了解不足、抗菌活性、 抗菌譜、藥代藥效特征、毒副反應(yīng)。v 4.

4、 利益驅(qū)使v 5. 抗生素自由購買v 6. 家畜用抗生素的廣泛使用 例如：超級細(xì)菌Company Logo 抗菌藥物濫用的影響抗菌藥物濫用的影響v浪費(fèi)了有限的社會衛(wèi)生資源v增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)v引起耐藥菌株的大量產(chǎn)生v大大增加了抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率v今年的世界衛(wèi)生日（4月7日）的主題“抵御耐藥性今天不采取行動，明天就無藥可用”-呼吁人們合理應(yīng)用抗菌藥物，造福自身、社會及子孫后代Company Logo 抗菌藥物使用率v2008年上半年國家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在全國參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測164家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中（三級），住院病人抗菌藥物使用率為71.3%，住院病人聯(lián)合用藥比例為3

5、4.3%，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為：類切口為98%，Company Logo v類切口為98.9%，類切口為100%，和國家相關(guān)要求差距較大，特別是類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率。 v西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為30%，美國為20%，英國22%v我國1997年的調(diào)查三級醫(yī)院為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90% Company Logo 嘉蔭縣人民醫(yī)院抗菌藥物使用情況嘉蔭縣人民醫(yī)院抗菌藥物使用情況v我院自我院自2011年年7月開始上報衛(wèi)生廳要求的月開始上報衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物監(jiān)測報表抗菌藥物監(jiān)測報表.住院患者抗菌藥物使住院患者抗菌藥物使用率由用率由70%多逐漸下降至多逐漸下

6、降至60%以下以下;住院住院患者外科手術(shù)術(shù)前患者外科手術(shù)術(shù)前30min-2h預(yù)防使用抗預(yù)防使用抗菌藥物比例由不足菌藥物比例由不足10%逐漸達(dá)到逐漸達(dá)到40%以以上上;清潔（清潔（I類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由用率由100%降至降至50%以下以下;抗菌藥物用藥抗菌藥物用藥前送檢率目前還有待于提高；前送檢率目前還有待于提高；Company Logo v清潔（清潔（I類）切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時類）切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過間不超過24h的比例從的比例從11.5%增至增至60%左右左右;清潔（清潔（I類）切口手術(shù)平均預(yù)防用藥時間天類）切口手術(shù)平均預(yù)防用藥時間天

7、數(shù)由數(shù)由6.2天下降至天下降至1.83天天;住院患者使用強(qiáng)度住院患者使用強(qiáng)度下降了近下降了近25個個DDD,目前我院全院每月的抗目前我院全院每月的抗菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到40以下，我們會繼以下，我們會繼續(xù)努力達(dá)到衛(wèi)生廳的要求，并且會做的更續(xù)努力達(dá)到衛(wèi)生廳的要求，并且會做的更好。好。Company Logo 嘉蔭縣人民醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)基礎(chǔ)工作嘉蔭縣人民醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)基礎(chǔ)工作v1.每月對全院出院住院病歷的總數(shù)的三分之一進(jìn)每月對全院出院住院病歷的總數(shù)的三分之一進(jìn)行專項檢查，對每月用藥合理的前十名醫(yī)師和用行專項檢查，對每月用藥合理的前十名醫(yī)師和用藥不合理的倒數(shù)十名醫(yī)師，給予院內(nèi)網(wǎng)通

8、報，有藥不合理的倒數(shù)十名醫(yī)師，給予院內(nèi)網(wǎng)通報，有醫(yī)務(wù)科等給予相應(yīng)獎懲，對不合理應(yīng)用抗菌藥物醫(yī)務(wù)科等給予相應(yīng)獎懲，對不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行有效干預(yù)。的病歷進(jìn)行有效干預(yù)。v2.每月隨機(jī)抽查三個正常工作日的門診處方及每月隨機(jī)抽查三個正常工作日的門診處方及100份急診處方，對不合理用藥的處方進(jìn)行檢查評價，份急診處方，對不合理用藥的處方進(jìn)行檢查評價，規(guī)范處方行為。規(guī)范處方行為。v3.每月上報衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，每月上報衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，30份手術(shù)與非手術(shù)病歷、份手術(shù)與非手術(shù)病歷、100份門診處方等的抗份門診處方等的抗菌藥物使用情況的調(diào)查上報及分析。并上報季度菌藥物使用情況

9、的調(diào)查上報及分析。并上報季度抗菌藥物使用量的分類報表和半年分析一次住院抗菌藥物使用量的分類報表和半年分析一次住院病歷的合理用藥評價表。病歷的合理用藥評價表。v4.按時上報自治區(qū)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物使用情按時上報自治區(qū)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物使用情況調(diào)查表（附表一、二、三、四、五、五況調(diào)查表（附表一、二、三、四、五、五-1、六）、六）Company Logo v5.整合數(shù)據(jù)，計算每月全院及臨床各科室的抗菌整合數(shù)據(jù)，計算每月全院及臨床各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度，對達(dá)到衛(wèi)生部要求的科室和未達(dá)藥物使用強(qiáng)度，對達(dá)到衛(wèi)生部要求的科室和未達(dá)到衛(wèi)生部要求的臨床科室，進(jìn)行院內(nèi)指控，由醫(yī)到衛(wèi)生部要求的臨床科室，進(jìn)行院內(nèi)

10、指控，由醫(yī)務(wù)科責(zé)令其早日達(dá)到衛(wèi)生部指定要求。務(wù)科責(zé)令其早日達(dá)到衛(wèi)生部指定要求。v6.參與配合社保局、農(nóng)合辦等部門的檢查工作，參與配合社保局、農(nóng)合辦等部門的檢查工作，對其指出的不合理病歷進(jìn)行再次檢查、分析反饋，對其指出的不合理病歷進(jìn)行再次檢查、分析反饋，并上報醫(yī)務(wù)科。并上報醫(yī)務(wù)科。v7.積極配合藥監(jiān)局的工作，參與國家藥品不良反積極配合藥監(jiān)局的工作，參與國家藥品不良反應(yīng)的上報。應(yīng)的上報。v8.協(xié)同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)各科室，參與臨床各科室的協(xié)同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)各科室，參與臨床各科室的綜合大查房及業(yè)務(wù)查房，了解臨床各科室用藥特綜合大查房及業(yè)務(wù)查房，了解臨床各科室用藥特點(diǎn)，檢查其用藥情況，對于不合理的病歷提出不點(diǎn)

11、，檢查其用藥情況，對于不合理的病歷提出不合理原因，對于合理用藥的病歷給予表揚(yáng)。合理原因，對于合理用藥的病歷給予表揚(yáng)。Company Logo 病原學(xué)檢查重要感染標(biāo)本的采集方法標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。注意事項：1、采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病、采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。變部位。2 2、盡可能在合適的時間采集標(biāo)本。、盡可能在合適的時間采集標(biāo)本。 痰、尿液清晨含菌量多痰、尿液清晨含菌量多-最佳采集時間最佳采集時間Company Logo 3 3、標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)標(biāo)本每次、標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)標(biāo)本每次10ml10ml以上。以上。4 4、使用合適

12、器械及運(yùn)送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)、使用合適器械及運(yùn)送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)使用無菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在使用無菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運(yùn)送。厭氧環(huán)境下運(yùn)送。5 5、培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。、培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。6.6.細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，建議同時做細(xì)菌涂片Company Logo 主要感染標(biāo)本v血流感染：采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于10ml 。v呼吸道感染：采樣前應(yīng)先用無菌生理鹽水漱口，然后取深咳出的痰液。對于干咳、痰少的病人，用霧化吸入45 10%NaCl溶液濕化再咳出痰液。一份合格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍一份合

13、格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍視野視野1010個鱗狀上皮細(xì)胞，個鱗狀上皮細(xì)胞，2525個多核個多核白細(xì)胞。白細(xì)胞。Company Logo v尿路感染：采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在1h內(nèi)接種，如超過1h需要冰箱內(nèi)保存。室溫超過2h重取標(biāo)本。v胃腸道感染：糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細(xì)菌培養(yǎng)v其它無菌部位感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液1-2ml 其它腔體：心包液 1-5mlCompany Logo v傷口感染和膿腫：一般以細(xì)菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標(biāo)本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。 棉拭子的成分有殺菌作用，會影響培養(yǎng)結(jié)果，現(xiàn)已不建議使

14、用。v靜脈留置導(dǎo)管：拔管前先對插管口皮膚嚴(yán)格消毒，再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，置無菌容器送至實驗室。Company Logo 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗試驗步驟v 1.1.細(xì)菌涂片大致判斷細(xì)菌類別和菌量，當(dāng)天出結(jié)果。v 2.2.細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定明確致病菌種，37培養(yǎng) 培養(yǎng)時間 ：一般需氧菌或兼性厭氧菌 18-24h 菌量少 3-7天 難于生長的細(xì)菌（結(jié)核菌） 1個月 厭氧菌 至少48h v 3.3.藥敏試驗測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用，我院用時72h （特殊耐藥菌需更長 ）Company Logo 臨床常見病原菌臨床常見病原菌G+菌菌G-菌菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌大腸埃希菌表皮葡

15、萄球菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌糞腸球菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌屎腸球菌屎腸球菌產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌緩慢葡萄球菌緩慢葡萄球菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌鏈球菌鏈球菌陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌肺炎雙球菌肺炎雙球菌洋蔥克雷伯假單胞菌洋蔥克雷伯假單胞菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌破傷風(fēng)梭菌（厭氧）破傷風(fēng)梭菌（厭氧）變形桿菌變形桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌（厭氧）產(chǎn)氣莢膜梭菌（厭氧）淋球菌淋球菌艱難梭菌（厭氧）艱難梭菌（厭氧）腦膜炎球菌腦膜炎球菌肉毒梭菌（厭氧）肉毒梭菌（厭氧）志賀菌、沙門菌志賀菌、沙門菌Company Logo 常用抗菌藥物一、-內(nèi)酰胺類抗生素（一）（一）青霉素類

16、1.1.青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、青霉素氨芐西林、阿莫西林、青霉素V V 等。等。作壁作用于2.2. 抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜特點(diǎn)： a. a.對于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌引起的感對于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌引起的感染，青霉素仍然是首選藥物。染，青霉素仍然是首選藥物。劑合劑合 b. b.氨芐西林、阿莫西林另外對腸球菌、李斯特菌和流感嗜血氨芐西林、阿莫西林另外對腸球菌、李斯特菌和流感嗜血桿菌具備強(qiáng)大的活性，是這些細(xì)菌引起感染的首選藥物。桿菌具備強(qiáng)大的活性，是這些細(xì)菌引起感染的首選藥物。3.3.青霉素過敏發(fā)生與藥物純度有關(guān)，使用前詳細(xì)詢問用藥過敏史、青霉素過敏發(fā)生與藥物純

17、度有關(guān)，使用前詳細(xì)詢問用藥過敏史、家族史、食物過敏史、過敏性疾病史等。家族史、食物過敏史、過敏性疾病史等。Company Logo 因此，一般不宜與抑菌劑合因此，一般不宜與抑菌劑合用。用。Company Logo 頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較 v 頭孢菌素分類頭孢菌素分類抗菌活性抗菌活性對對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性v 對對G+菌菌 對對G菌菌 金葡菌金葡菌 G桿菌桿菌v 第第1代代+ + + +v 第第2代代+ + + +v 第第3代代 + + + + *v 第第4代代 + +* + +Company Logo (二).頭孢菌素類1.第1代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定頭

18、孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒等頭孢硫脒等2.抗菌譜特點(diǎn)：對抗菌譜特點(diǎn)：對G+球菌（球菌（除腸球菌和除腸球菌和MRSA-耐甲氧耐甲氧西林金黃色葡萄球菌西林金黃色葡萄球菌）具有良好的抗菌作用；對具有良好的抗菌作用；對G-菌菌作用較差；對少數(shù)大腸菌屬、肺炎桿菌等有活性；作用較差；對少數(shù)大腸菌屬、肺炎桿菌等有活性；體外對腸球菌有抗菌作用，體外對腸球菌有抗菌作用，對對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；半內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；半衰期大多較短，應(yīng)一日衰期大多較短，應(yīng)一日2-3次給藥為佳。不易進(jìn)入腦次給藥為佳。不易進(jìn)入腦脊液；對腎臟有一定毒性。脊液；對腎臟有一定毒性。3.1）頭孢唑琳鈉：血藥濃度高，）頭孢唑琳鈉：血藥濃度高

19、，t長長，可作為外科手，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥術(shù)預(yù)防用藥 Company Logo 2）頭孢拉定：抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿頭孢拉定：抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染路、皮膚感染 3）頭孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、）頭孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥的治療。對五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥的治療。對G+球菌球菌及部分及部分G-桿菌均有良好的抗菌活性。桿菌均有良好的抗菌活性。4.頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。對青霉頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。對青霉素類過敏的患者除非過敏性休克或剝脫性皮炎等嚴(yán)重素類過

20、敏的患者除非過敏性休克或剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏，仍然可以考慮謹(jǐn)慎的使用頭孢菌素，使用前必過敏，仍然可以考慮謹(jǐn)慎的使用頭孢菌素，使用前必須做皮試。須做皮試。 Company Logo 第第2代頭孢菌素代頭孢菌素第第2代頭孢菌素代頭孢菌素 品種：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯品種：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等等適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中樞感染適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中樞感染 抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜特點(diǎn)： 1.對對G-桿菌所產(chǎn)生的桿菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)； 2.對對 G+菌菌 作用作用比比一代頭孢一代頭孢略差；略差；

21、3.對腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌作用；對綠膿桿菌無對腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌作用；對綠膿桿菌無活性；活性； 4.僅頭孢呋辛能透過血腦屏障僅頭孢呋辛能透過血腦屏障(腦脊液中的藥物濃度腦脊液中的藥物濃度為血濃度的為血濃度的10) 5.腎毒性輕；腎毒性輕；Company Logo （三）第3代頭孢菌素 頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢匹胺等匹胺等抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜特點(diǎn)： 對葡萄球菌的作用較一、二代弱，對對葡萄球菌的作用較一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具有強(qiáng)大地抗菌作用；部分品種如頭菌科中的

22、耐藥菌具有強(qiáng)大地抗菌作用；部分品種如頭孢他啶、頭孢哌酮對綠膿桿菌有高度活性；對孢他啶、頭孢哌酮對綠膿桿菌有高度活性；對-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液中達(dá)到一定濃度，基本無腎毒性。胺酶穩(wěn)定；腦脊液中達(dá)到一定濃度，基本無腎毒性。 Company Logo 頭孢哌酮的藥動學(xué)特點(diǎn)是膽汁排泄，注意患者如果頭孢哌酮的藥動學(xué)特點(diǎn)是膽汁排泄，注意患者如果有梗阻性黃疸時，應(yīng)避免使用。有梗阻性黃疸時，應(yīng)避免使用。三代中三代中頭孢噻肟頭孢噻肟和頭孢曲松鈉對大腸桿菌等腸桿菌和頭孢曲松鈉對大腸桿菌等腸桿菌科及科及G+菌菌具有良好地作用，因此對青霉素中等不具有良好地作用，因此對青霉素中等不敏感的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的下呼吸道感染具

23、有較好敏感的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的下呼吸道感染具有較好的療效，二者是對革蘭陽性菌活性較好的三代頭的療效，二者是對革蘭陽性菌活性較好的三代頭孢菌素。孢菌素。Company Logo （四）第（四）第4代頭孢菌素代頭孢菌素v1.頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定等v2.抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜比第3代更廣，對G+菌 、G-菌、金葡菌作用增強(qiáng)于三代；特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌等有很強(qiáng)的活性，頭孢匹羅和頭孢唑蘭對一般頭孢菌素不敏感的糞鏈球菌亦有較強(qiáng)作用，頭孢噻利還有較強(qiáng)的抗甲氧西林金黃葡萄球菌（MRSA）活性。這些品種對弗氏檸檬酸桿菌、陰溝腸桿菌有較強(qiáng)活性，抗銅綠假單胞菌作用均可與頭孢他啶匹敵。對化膿性鏈球菌等作用強(qiáng)，對

24、-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定。Company Logo v3.對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)；幾乎全部經(jīng)腎排泄，腎功能減退者需v減量v4.適應(yīng)癥：多重耐藥菌所致的院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少所致v的難治性感染；耐藥肺炎鏈球菌感染。Company Logo （五）（五）.頭霉素類頭霉素類v我院主要品種為頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉和頭孢米諾我院主要品種為頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉和頭孢米諾鈉。鈉。v頭霉素類對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌頭霉素類對革蘭陽性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用優(yōu)異。具體的講頭霉素類對大素，對革蘭陰性菌作用優(yōu)異。具體的講頭霉素類對大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門

25、菌屬、腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌，志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌，卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌等革蘭甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌等革蘭陽性菌均具良好的抗菌作用。本類藥物耐革蘭陰性菌陽性菌均具良好的抗菌作用。本類藥物耐革蘭陰性菌-內(nèi)酰胺酶的性能強(qiáng)，包括對部分超廣譜內(nèi)酰胺酶的性能強(qiáng)，包括對部分超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBLs)很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素,因因

26、此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。Company Logo v本類藥物對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有本類藥物對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強(qiáng)的作用，這恰恰不同于頭孢菌素類。頭孢美較強(qiáng)的作用，這恰恰不同于頭孢菌素類。頭孢美唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，頭孢米諾則與第三代頭孢菌素相近。頭孢米諾對頭孢米諾則與第三代頭孢菌素相近。頭孢米諾對革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物為強(qiáng)。頭孢西革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物為強(qiáng)。頭孢西丁與頭孢美唑相比，頭孢美唑除了對脆弱類桿菌丁與頭孢美唑相比，頭孢美唑除了對脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢

27、西丁外，對需氧革蘭陽性菌與的作用稍次于頭孢西丁外，對需氧革蘭陽性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁，且陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁，且對酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強(qiáng)?？傮w上對酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強(qiáng)?？傮w上, 頭孢美頭孢美唑似乎較優(yōu)唑似乎較優(yōu),但難以透過血腦屏障。但難以透過血腦屏障。Company Logo 頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢米諾的比較頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢米諾的比較v 頭孢西丁鈉頭孢西丁鈉 頭孢美唑鈉頭孢美唑鈉 頭孢米諾鈉頭孢米諾鈉v 抗需氧菌抗需氧菌 + + +v 抗脆弱類桿菌抗脆弱類桿菌 + + +v 抗其他厭氧菌抗其他厭氧菌 + + +v 對對-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶

28、穩(wěn)定穩(wěn)定 穩(wěn)定穩(wěn)定 穩(wěn)定穩(wěn)定v 透入腦脊液透入腦脊液 順利順利 難難 難難Company Logo （六）.碳青霉烯類抗生素 亞胺培南亞胺培南 -西斯他丁西斯他丁 對多數(shù)致病菌保持高度抗菌活性，尤其對對多數(shù)致病菌保持高度抗菌活性，尤其對G+菌作用較美羅培南強(qiáng)，但不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。亞胺菌作用較美羅培南強(qiáng)，但不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。亞胺培南培南 -西斯他丁西斯他丁 應(yīng)盡可能限用于對其他藥物耐藥的應(yīng)盡可能限用于對其他藥物耐藥的革革蘭陰性桿蘭陰性桿菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合的治療以及病因未明嚴(yán)重感菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合的治療以及病因未明嚴(yán)重感染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗治療。嚴(yán)重銅綠

29、假單胞菌感染時，染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗治療。嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)與氨基糖苷類應(yīng)與氨基糖苷類（阿米卡星）（阿米卡星）等其他具有抗銅綠假單胞菌活性等其他具有抗銅綠假單胞菌活性藥物聯(lián)合應(yīng)用，并定期進(jìn)行藥敏試驗。藥物聯(lián)合應(yīng)用，并定期進(jìn)行藥敏試驗。法羅培南法羅培南 常用于尿路感染，包括反復(fù)發(fā)作性的或復(fù)雜性尿路常用于尿路感染，包括反復(fù)發(fā)作性的或復(fù)雜性尿路感染。感染。Company Logo （七）（七）.其他類（單酰胺）其他類（單酰胺）氨曲南氨曲南 機(jī)制：機(jī)制：對革蘭陰性菌外膜有良好的穿透作用對革蘭陰性菌外膜有良好的穿透作用,并和陰性需氧菌的并和陰性需氧菌的PBP3結(jié)結(jié)合合,抑制細(xì)胞分裂抑制細(xì)胞分

30、裂,促使細(xì)菌死亡促使細(xì)菌死亡。 對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大地的抗菌活性，包括大腸桿菌、綠膿對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大地的抗菌活性，包括大腸桿菌、綠膿桿菌具等。對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌桿菌具等。對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性，不良反應(yīng)少，對病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗活性，不良反應(yīng)少，對病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)菌藥聯(lián)合應(yīng)用。氨曲南用。氨曲南不宜與甲硝唑、頭孢西丁、頭孢拉定聯(lián)用，有配伍禁忌。不宜與甲硝唑、頭孢西丁、頭孢拉定聯(lián)用，有配伍禁忌。Company Logo 二二、氨基糖苷類、氨基糖苷類v鏈霉素、阿米卡星、

31、奈替米星、新霉素、慶大鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、慶大霉素、妥布霉素等。霉素、妥布霉素等。v特點(diǎn)特點(diǎn)：對于大多數(shù)需氧：對于大多數(shù)需氧G-桿菌有較強(qiáng)的抗菌活桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性；對于性；對于G+球菌的抗菌活性各不同；部分品球菌的抗菌活性各不同；部分品種對銅綠假單胞菌有抗菌活性，當(dāng)然我們在選種對銅綠假單胞菌有抗菌活性，當(dāng)然我們在選擇使用氨基糖苷類時主要是關(guān)注的是對銅綠假擇使用氨基糖苷類時主要是關(guān)注的是對銅綠假單胞菌的抗菌活性；都是作用于細(xì)菌核糖體，單胞菌的抗菌活性；都是作用于細(xì)菌核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成。抑制蛋白質(zhì)的合成。Company Logo v鏈鏈 霉霉 素素 結(jié)核結(jié)核的首選用藥的首

32、選用藥v慶大霉素慶大霉素 對大多數(shù)對大多數(shù)G-菌菌及及G+菌都具有菌都具有良好的抗菌作用，為廣譜抗生素；針對金良好的抗菌作用，為廣譜抗生素；針對金葡菌時，治療手術(shù)淺部位感染是很好的選葡菌時，治療手術(shù)淺部位感染是很好的選擇，特別是在病人對青霉素類及頭孢類過擇，特別是在病人對青霉素類及頭孢類過敏時。敏時。v對大多數(shù)對大多數(shù)G-桿桿菌菌和和 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌有良好的有良好的抗菌作用；與抗菌作用；與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合對銅內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合對銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；主要用于綠假單胞菌有良好的抗菌活性；主要用于銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及G-菌所致菌所致的全身感

33、染。的全身感染。Company Logo v阿米卡星阿米卡星 阿米卡星阿米卡星優(yōu)點(diǎn)是：對許多腸道優(yōu)點(diǎn)是：對許多腸道G-桿菌桿菌和綠膿桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，較廣泛的應(yīng)用于對綠和綠膿桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，較廣泛的應(yīng)用于對綠膿桿菌的聯(lián)合治療膿桿菌的聯(lián)合治療v機(jī)機(jī) 制制： 細(xì)菌核糖體30S小亞基發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細(xì)胞膜的損傷，為殺菌類抗生素 。v 協(xié)同或相加：青霉素類協(xié)同或相加：青霉素類+氨基糖苷類氨基糖苷類 v 頭孢菌素頭孢菌素+氨基糖苷類氨基糖苷類 v 細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交

34、叉耐藥v 氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物Company Logo 三三.喹諾酮類喹諾酮類v1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；應(yīng)多；v2、第二代：砒哌酸等。對、第二代：砒哌酸等。對G-桿菌有效，腸道桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；和泌尿道感染的治療； 3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等；洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等；v4、第四代：莫西沙星、加替沙星等、第四

35、代：莫西沙星、加替沙星等 ，抗菌譜抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性廣，對多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性；多數(shù)對多數(shù)對球菌僅具中等活性；球菌僅具中等活性；Company Logo v “呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星v 對對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。著增強(qiáng)。機(jī)制：機(jī)制：作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶。干擾了細(xì)菌DNA復(fù)制、修復(fù)和重組v 對一部分對一部分-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。莫西沙星對肺炎鏈莫西沙星對肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用。球菌具有強(qiáng)大抗菌

36、作用。v 利福平利福平與與氧氟沙星在結(jié)核患者中應(yīng)用氧氟沙星在結(jié)核患者中應(yīng)用具有拮抗作用，具有拮抗作用，不僅療不僅療效效低低，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。v 加替沙星慎用于糖尿病患者及有中樞系統(tǒng)疾病患者（如癲癇、加替沙星慎用于糖尿病患者及有中樞系統(tǒng)疾病患者（如癲癇、躁狂）。躁狂）。Company Logo 四四.大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類v 紅霉素紅霉素 抗菌譜窄（抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似，、厭氧菌）等與青霉素相似，其半衰期短其半衰期短v 羅紅霉素羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍）倍）v 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少組織分布廣泛，胃腸道反

37、應(yīng)少v 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素，抗菌活性優(yōu)于紅霉素，對胃酸穩(wěn)定性較好，對胃酸穩(wěn)定性較好，對幽門螺旋桿菌抗菌效果優(yōu)對幽門螺旋桿菌抗菌效果優(yōu)v 地紅霉素地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30hv 阿齊霉素阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h，被推薦用于泌尿系統(tǒng)支原體、衣原體感染被推薦用于泌尿系統(tǒng)支原體、衣原體感染v Company Logo 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.抗菌譜窄：需氧抗菌譜窄：需氧G+和和G-菌、部分厭菌、部分厭 氧菌、不典型病原菌；氧菌、不典型病原菌；機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸。機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋

38、白合成和肽鏈的延伸。 2.堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時要堿化尿液時要堿化尿液 3.血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高，血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高，且不易透過血腦屏障且不易透過血腦屏障 Company Logo v 4.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)，排泄進(jìn)入腸道的藥物可以部分再吸收排泄。不良反應(yīng)：主要是胃腸道反應(yīng)和肝功能損害v 5.臨床上主要用于細(xì)胞內(nèi)病原體引起的感染性疾病。v 6.鏈球菌感染時，特別是對青霉素過敏患者，可用大環(huán)內(nèi)酯類來治療Company Logo 抗菌藥物用藥指標(biāo)抗菌藥物用藥指標(biāo)v抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每

39、抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌人天中消耗抗菌藥物的藥物的DDD數(shù)數(shù)。 Company Logo vDDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。vv 某個抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。v 抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。v 收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。Company Logo 抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)因素的相關(guān)因素v1.抗菌藥物使用強(qiáng)度的抗菌藥物使用強(qiáng)度的相

40、關(guān)因素相關(guān)因素因素因素v 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、療療程等程等v2.同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù)同期患者平均住院天數(shù)v3.建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實際消耗量（累計年度抗菌藥物實際消耗量（累計DDD數(shù)）除以數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。同期收治患者人天數(shù)。Company Logo v例如：例如：類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭；頭孢拉定孢拉定 1-2g

41、；頭孢呋辛；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲；頭孢曲松松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。如青霉素類、。如青霉素類、頭孢菌素類和其他頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。如氟喹諾酮類、氨基糖苷多次給藥。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次類等可一日給藥一次(重癥感染者例外重癥感染者例外)Company Logo 藥品分藥品分級級管理管理Company Logo v 非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低性影響較小，價

42、格相對較低v輕度與局部感染輕度與局部感染 v 限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性藥品價格等某方面存在局限性v嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。v 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)

43、于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。Company Logo 抗菌藥物的選用品種抗菌藥物的選用品種v抗菌藥物的選用品種抗菌藥物的選用品種v根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：v前列腺炎：前列腺炎： 氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP(磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復(fù)方制劑磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復(fù)方制劑 ,即復(fù)方新諾明即復(fù)方新諾明)等等v骨髓炎骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；Company Logo

44、v腦膜炎：腦膜炎： SD（磺胺嘧啶）（磺胺嘧啶）、青霉素、氯霉素、氟、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲喹諾酮類、頭孢曲 松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；煙肼和利福平等；v肝膽道感染肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；v泌尿系統(tǒng)感染：泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。v抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？咕幬锱R床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。C

45、ompany Logo 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則一、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物聯(lián)合用藥的基本原則三、抗菌藥物聯(lián)合用藥的基本原則Company Logo 抗菌藥物抗菌藥物 治療應(yīng)用治療應(yīng)用 的基本原則的基本原則v（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 v1. 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；藥物；v2. 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原支

46、原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物；藥物；v3. 缺乏細(xì)菌及真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分缺乏細(xì)菌及真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的證據(jù)，及部分原蟲等病原微生物所致的感染的證據(jù)，診斷不能成立者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物；診斷不能成立者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物；Company Logo v4. 病毒性感染者無伴發(fā)細(xì)菌感染者無指征應(yīng)用病毒性感染者無伴發(fā)細(xì)菌感染者無指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物v（二）盡早查明感染病原

47、，根據(jù)病原種類及細(xì)（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果菌藥物敏感試驗結(jié)果(以下簡稱藥敏以下簡稱藥敏)選用抗菌選用抗菌藥物藥物v（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥特點(diǎn)選擇用藥 v（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、?。ㄋ模┛咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂Company Logo 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則 1）非手術(shù)預(yù)防用藥）非手術(shù)預(yù)防用藥 2）外科手術(shù)預(yù)防用藥）外科手術(shù)預(yù)防用藥Company Logo 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

48、v1如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。v2抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。v3.已明確為病毒感染并排除細(xì)菌感染者不應(yīng)預(yù)已明確為病毒感染并排除細(xì)菌感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。防性使用抗菌藥物。Company Logo 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的高危因素病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥Company Logo 術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃

49、毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預(yù)防Company Logo 手術(shù)情況手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和積液、存在死腔和/ /或失活組織、留置引流、或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底液使用不良、器械敷料滅菌不徹底手術(shù)室的適宜溫度為手術(shù)室的適宜溫度為202025,25,濕度以濕度以50%50%為宜為宜, ,為手術(shù)提供為手術(shù)提供

50、適宜的環(huán)境適宜的環(huán)境手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類 類類 別別 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)類（清潔）切口類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者手術(shù)符合上述條件者 類（清潔類（清潔- -污染）污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 類（污染）切口類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急

51、 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷明顯缺陷 ( (如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者類（污穢類（污穢- -感染）感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證類清潔類清潔- -污染切口及部分污染切口及部分類污染切口手術(shù)類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)

52、清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán) 重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手 術(shù)）術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡）疫低下、高齡） 類切口及嚴(yán)重污染的類切口及嚴(yán)重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。物不屬于預(yù)防。選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素頭孢菌素列為首選列為首選心血管、頭頸、胸腹

53、壁、四肢手術(shù)心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選首選一代一代頭孢頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多多用用二代頭孢二代頭孢，個別用，個別用三代頭孢三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇各代頭孢菌素抗菌特征比較各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素頭孢菌素陽性菌陽性菌陰性菌陰性菌第一代第一代+ +第二代第二代+第三代第三代+ +第四代第四代+Company Logo 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位手術(shù)部位抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

54、第一代頭孢菌素甲硝唑第一代頭孢菌素甲硝唑心臟手術(shù)心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素乳房手術(shù)乳房手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素

55、Company Logo 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位手術(shù)部位抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素膽道手術(shù)膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦闌尾手術(shù)闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲

56、松或頭孢噻肟第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）（結(jié)扎臍帶后給藥）預(yù)防用藥時機(jī)預(yù)防用藥時機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30 min-230 min-2小時或小時或誘導(dǎo)麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及誘導(dǎo)麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90 MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥給藥方法給藥方法應(yīng)靜脈給藥，應(yīng)靜脈給藥

57、，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用血和組織的藥物濃度，不宜采用常用常用 - -內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1 1 2 h2 h，若手，若手術(shù)超過術(shù)超過 h h，應(yīng)給第個劑量，必要時還可，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次用第次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前在手術(shù)前1 1天給藥，不宜連用天給藥，不宜連用3 3天天Company Logo 抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)v1.門診處方抗菌藥物使用

58、率門診處方抗菌藥物使用率20%v2.住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率60%v3.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDDv4.住院外科清潔及清潔住院外科清潔及清潔-污染手術(shù)預(yù)防用抗菌污染手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前藥物時間應(yīng)控制在術(shù)前0.52hCompany Logo v5.I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物使用率類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物使用率30%v6.I類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物時間類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物時間24hv7.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率50%Company Logo 外科清潔

59、手術(shù)預(yù)防用藥注意事項外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥注意事項v1.抗菌藥物的有效時間應(yīng)覆蓋整個手術(shù)過程?？咕幬锏挠行r間應(yīng)覆蓋整個手術(shù)過程。v2.當(dāng)手術(shù)時間當(dāng)手術(shù)時間3h，或手術(shù)時間超過第，或手術(shù)時間超過第1次給藥次給藥后的后的2個半衰期，或手術(shù)中出血超過個半衰期，或手術(shù)中出血超過1500ml時，時，則需在術(shù)中增加則需在術(shù)中增加1劑抗菌藥物，必要時可用第劑抗菌藥物，必要時可用第3劑。劑。v3.I類切口預(yù)防用藥時間宜采用短程應(yīng)用，通常類切口預(yù)防用藥時間宜采用短程應(yīng)用，通常手術(shù)結(jié)束后不再用藥；若手術(shù)時間手術(shù)結(jié)束后不再用藥；若手術(shù)時間3h，且患，且患者有相關(guān)高危因素時，預(yù)防用藥時間可延長至者有相關(guān)高危因素時，預(yù)防用藥時間可延長至手術(shù)結(jié)束后，但不宜超過手術(shù)結(jié)束后，但不宜超過24h。Company Logo v4.對對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素選用克林霉素（骨髓和前列腺組織中（骨髓和前列腺組織中的濃度較高）的濃度較高）預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染感染;可選用氨曲南預(yù)防可選用氨曲南預(yù)防G-桿菌感染；桿菌感染；如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（