主動脈夾層的診斷與治療-李毅清

1、LOGO主動脈夾層的診主動脈夾層的診斷與治療斷與治療華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科李毅清李毅清 王維慈王維慈 主動脈夾層的定義v主動脈夾層是指血液通過主動脈內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而動脈壁分離，并非主動脈壁的擴張，有別于主動脈瘤，過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤(aortic dissecting aneurysm)，現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma)，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科概述年發(fā)病率為年發(fā)病率為5-10/10萬萬，是腹主動脈瘤，是腹主動脈瘤破裂發(fā)生率的破裂發(fā)

2、生率的23倍倍；死亡率約死亡率約1.5/10萬萬男女發(fā)病率之比為男女發(fā)病率之比為25：1常見與常見與4570歲人群，男性發(fā)生歲人群，男性發(fā)生平均年齡為平均年齡為69歲，女性發(fā)生平均歲，女性發(fā)生平均年齡為年齡為76歲，但有歲，但有年輕化趨勢年輕化趨勢華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲CTA、MRADSA檢查手段檢查手段ADAD的診斷的診斷日益快捷準確日益快捷準確 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection1. 高血壓2. 遺傳性疾病3. 先天性心血管畸形一、病因4. 特發(fā)性主動脈中膜退行性變化5. 主動脈粥樣

3、硬化6. 主動脈炎性疾病華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科7. 損傷8. 妊娠Aortic Dissection病因1 高血壓v 高血壓在主動脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80的主動脈夾層患者合并有高血壓。Prokop等發(fā)現(xiàn)，血壓變化率（dp/dtmax）愈大，主動脈夾層也就愈易發(fā)生且進展愈快。他們還發(fā)現(xiàn)，非波動性高血壓即使高達400mmHg也不會引起夾層，波動性血壓在120mmHg時就可引起。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因2 遺傳性疾病v 主要是指一些可以引起結(jié)締組織異常的遺傳性疾病。馬凡綜合癥是目前較為公認的易患主動脈夾層的主要遺傳病。據(jù)文獻報

4、道75的馬凡綜合癥患者可發(fā)生主動脈夾層。其次包括Turner綜合癥、Noonan綜合癥和Ehlers Danlos 綜合癥均易發(fā)生主動脈夾層。均為常染色體遺傳性疾病，患者發(fā)病年齡較輕。主要病變?yōu)橹心さ睦w維素樣病變壞死，這與中膜結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育缺陷有關(guān)。病變造成中膜層的缺損薄弱，壁內(nèi)血腫形成，使得血管順應(yīng)性的下降，血液動力學(xué)中的應(yīng)力作用增大，損傷內(nèi)膜直至破裂，導(dǎo)致血液涌入，形成主動脈夾層。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因3 先天性心血管畸形v 文獻統(tǒng)計主動脈夾層患者中9合并有先天性主動脈瓣畸形。先天性主動脈縮窄的病人其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍。在先天性主動

5、脈瓣二瓣化畸形中，主動脈中膜層常有囊性壞死的結(jié)構(gòu)性改變，而主動脈縮窄的中膜有退行性變。血管形狀的改變導(dǎo)致了血液動力學(xué)的變化，使得應(yīng)力在某點集中，累積效應(yīng)造成此點中膜結(jié)構(gòu)的改變，直至主動脈夾層形成。以主動脈縮窄為例，縮窄的近端主動脈承受了異常的血流，而遠端血流因素減弱，主動脈夾層多出現(xiàn)在縮窄的近端，幾乎不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因4 特發(fā)性主動脈中膜退行性變化v 中膜退行性變化主要出現(xiàn)于高齡患者的夾層主動脈壁中，包括囊性壞死和平滑肌退行性變化。這兩種變化往往不是單獨存在發(fā)展的，但不同年齡段有不同的特征。文獻報道小于40歲以中膜

6、囊性變?yōu)橹?，隨著年齡的增大平滑肌細胞的退行性病變漸為主要。無論何種變化，導(dǎo)致的結(jié)果都是中膜結(jié)構(gòu)的中空化，彈力板層的功能缺陷或喪失。這種中膜中空化在使得管壁對抗血液動力學(xué)應(yīng)力作用下降的同時，也造成了由于血管管壁順應(yīng)性的變化而導(dǎo)致的血液動力學(xué)改變，相互作用最終形成主動脈夾層。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因5 主動脈粥樣硬化v 主動脈粥樣硬化曾被認為因破壞內(nèi)膜而使得內(nèi)膜撕裂引起主動脈夾層。但現(xiàn)代尸檢表明，夾層往往在主動脈巨大粥樣硬化斑塊處停止。粥樣硬化斑塊出血曾一度被認為是內(nèi)膜撕裂的罪魁禍首，現(xiàn)有研究表明，其實粥樣硬化斑塊與夾層動脈瘤形成的最大可能是斑塊堵塞

7、了動脈滋養(yǎng)血管，引起壁內(nèi)血腫，斑塊的出血對夾層形成的影響不大。當然還是有人認為粥樣硬化斑塊破壞了主動脈壁的順應(yīng)性，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，使得斑塊周圍的內(nèi)膜易被撕裂。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因6 主動脈炎性疾病v 主動脈炎性疾病造成主動脈夾層較為罕見，主要是一些結(jié)締組織病變，如：巨細胞動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎性胱氨酸病等。其中，巨細胞動脈炎，通過免疫反應(yīng)引起主動脈壁損害與主動脈夾層形成被認為有較密切的關(guān)系。而梅毒性主動脈炎與主動脈夾層的關(guān)系有較大爭議。有人認為只要對主動脈壁中膜有損傷，就必然與夾層動脈瘤形成有關(guān)，另一些人則認為梅毒性動脈炎不僅與夾層

8、動脈瘤發(fā)生無關(guān)，甚至可以防止夾層動脈瘤的發(fā)生。因為，主動脈壁細胞浸潤后形成的疤痕及主動脈外周纖維化可能修補了中膜損害，防止夾層動脈瘤的形成。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因7 損傷v 外力撞擊引起的主動脈夾層并不罕見，由于位于固定與相對不固定交界處的主動脈中膜內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊下發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入導(dǎo)致夾層動脈瘤形成。但有關(guān)研究表明若無中膜層的病變基礎(chǔ)，頂多形成局限性血腫或夾層，甚至部分夾層血栓化，而不會導(dǎo)致廣泛性的主動脈夾層。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科病因8 妊娠v 妊娠期好發(fā)主動脈夾層，一些學(xué)者通過實驗已

9、否認了雌激素對血管壁的影響，認為最大可能是由于妊娠期血流動力學(xué)變化引起的，但有些學(xué)者仍堅持是與妊娠期間結(jié)締組織的變化有關(guān)。Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科二、病理分型二、病理分型DeBakey分型：分型：DeBakey 型DeBakey 型DeBakey A型DeBakey B型 根據(jù)夾層累及的范圍（根據(jù)夾層累及的范圍（DeBakey）或夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置（或夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置（Stanford）分型）分型Stanford分型：分型：Stanford A型Stanford B型華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection病理分

10、型病理分型Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科DeBakey分型分型法法I型：型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。型：型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。型：型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為A型；向下累及腹主動脈者為B型。Stanford分型法分型法Stanford A型型：相當于DeBakey I型和型Stanford B型型：相當于DeBakey型。三、分類三、分類Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科類（典型的主動脈夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真假兩腔）主動脈夾層發(fā)病的特征性病理

11、改變是主動脈內(nèi)中膜撕裂（通常撕裂起于中外膜之間），所形成的隔膜將主動脈管腔分為真假兩個腔。由于兩腔壓力不同，假腔周徑常大于真腔，真假腔經(jīng)內(nèi)膜的破裂口相交通。類（主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫）由于主動脈內(nèi)外膜彈力系數(shù)不同，加之主動脈中層變性等綜合因素，易造成主動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)動脈破裂出血，并繼發(fā)壁內(nèi)血腫。影像學(xué)檢查中往往不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)膜存在破損或裂口。該類夾層又可分為兩個亞類。A亞類表現(xiàn)為主動脈內(nèi)壁光滑，主動脈直徑不超過3.5cm，主動脈壁厚不超過0.5cm，該類常見于升主動脈。B亞類多發(fā)生于主動脈粥樣硬化患者，主動脈內(nèi)壁有粗糙的粥樣斑塊及鈣化區(qū)，主動脈直徑超過3.5cm，主動脈壁厚平均約1.

12、3cm，該類病變發(fā)生于降主動脈的機率大于升主動脈。隨訪資料證實主動脈壁內(nèi)出血及血腫形成的患者中28%47%會發(fā)展為I類主動脈夾層，10%的患者可以自愈。分類分類Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科類（微夾層繼發(fā)血栓形成）指微小的主動脈壁內(nèi)膜破損且有附壁血栓形成。如果內(nèi)膜破損在繼發(fā)血栓基礎(chǔ)上愈合則稱為不完全性微小夾層；如果破損擴大血流進入已經(jīng)破壞的中膜則形成典型I類主動脈夾層。類（主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍）這種病變主要局限于胸降主動脈和腹主動脈，一般不影響主動脈的主要分支，潰瘍病變的持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致主動脈破裂、假性動脈瘤或主動脈夾層形成。類（醫(yī)源、創(chuàng)傷性主動

13、脈夾層）由于位于固定與不固定交界處的主動脈中膜內(nèi)膜在瞬間外力的沖擊發(fā)生扭曲斷裂，血液涌入形成夾層。四、分區(qū)四、分區(qū)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科上述經(jīng)典的AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開胸主動脈置換手術(shù)而提出的，而AD腔內(nèi)隔絕術(shù)對夾層裂口的描述要求更為準確。因此，根據(jù)夾層近端裂口的分布，特提出一套夾層裂口分區(qū)法。該法主要用從升主動脈根部到髂外動脈的9條分線將主動脈及髂動脈分為8個區(qū)。該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對腔內(nèi)隔絕術(shù)具有更直接的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。分區(qū)分區(qū)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科0 0區(qū)：裂口位于升主動脈；區(qū)：裂口位于升主動

14、脈；1 1區(qū)：裂口位于頭臂干與左頸總動脈開區(qū)：裂口位于頭臂干與左頸總動脈開口之間；口之間；2 2區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈開口之間；開口之間；3 3區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動脈開口區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠的主動脈弓；以遠的主動脈弓；4 4區(qū)：裂口位于胸降主動脈；區(qū)：裂口位于胸降主動脈；5 5區(qū)：裂口累及腹部內(nèi)臟動脈；區(qū)：裂口累及腹部內(nèi)臟動脈；6 6區(qū)：裂口位于腎動脈以下腹主動脈段；區(qū)：裂口位于腎動脈以下腹主動脈段；7 7區(qū)：裂口位于髂動脈。區(qū)：裂口位于髂動脈。五、分期五、分期Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科急

15、性期：急性期： 指指ADAD發(fā)病發(fā)病1414天之內(nèi)者；天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病亞急性期：發(fā)病1414天至天至2 2個月者；個月者；慢性期：慢性期： 為發(fā)病為發(fā)病2 2個月以上者；個月以上者； 或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者?；蝮w檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。14天以內(nèi)主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠遠高于14天以上的夾層。亞急性期主動脈壁脆性和炎癥程度較前兩周輕。1. 主動脈主動脈DuplexDuplex彩超彩超2. 主動脈主動脈CTACTA3. 主動脈主動脈MRAMRA六、主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用六、主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用4. 主動脈主動脈DSADSA5. 血管腔內(nèi)超

16、聲血管腔內(nèi)超聲華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科1 1 主動脈主動脈DuplexDuplex彩超彩超包括經(jīng)胸主動脈彩超（包括經(jīng)胸主動脈彩超（TTETTE）和經(jīng)食道主動脈彩）和經(jīng)食道主動脈彩超（超（TEETEE）。其優(yōu)點是無創(chuàng)，無需造影劑，可定）。其優(yōu)點是無創(chuàng)，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)

17、閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。主動脈弓分支動脈的阻塞。TEETEE的缺點是可能引的缺點是可能引起干嘔、心動過速、高血壓等，有時需要麻醉。起干嘔、心動過速、高血壓等，有時需要麻醉。主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科2 2 主動脈主動脈CTACTACTACTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，真假兩腔，SSDSSD、MIPMIP、MVRMVR等重建圖像可提供主等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，動脈全程的二維和三維圖象，是

18、目前最常用的術(shù)是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評估方法前影象學(xué)評估方法，其敏感性達，其敏感性達90%90%以上，其特以上，其特異性接近異性接近100%100%。其主要。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用用和和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科3 3 主動脈主動脈MRAMRAMRAMRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示主動脈夾層真、假無創(chuàng)，可從任意角度顯示主動脈夾層真、假腔和累及范圍，其診斷主動脈夾層的準確性和特腔和累及范圍，其診斷主動脈夾層

19、的準確性和特異性均接近異性均接近100%100%。其缺點是。其缺點是掃描時間較長，不適掃描時間較長，不適合循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人合循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人；另外，磁場周圍；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者屬植入物的患者。主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科4 4 主動脈主動脈DSADSA盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSADSA仍然保留著診斷仍然保留著診斷主動脈夾層主動脈夾層“

20、金標準金標準”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維用。新一代三維DSADSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。置有其他各項檢查難以企及的效果。DSADSA的的缺點是其有創(chuàng)缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用主動脈夾層影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科5 5 血管腔內(nèi)超聲血管腔內(nèi)超聲血管腔內(nèi)超聲可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，血管腔內(nèi)超聲可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三

21、維結(jié)構(gòu)，對主動脈夾層診斷的準確性高于對主動脈夾層診斷的準確性高于TTETTE和和TEETEE。常在。常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用，對評判夾層裂口和內(nèi)漏具有腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用，對評判夾層裂口和內(nèi)漏具有較高使用價值。較高使用價值。1. 確定是否有主動脈夾層確定是否有主動脈夾層2. 確定夾層的病因、分型、分類和分期確定夾層的病因、分型、分類和分期3. 鑒別夾層的真假腔鑒別夾層的真假腔七、主動脈夾層的確定性診斷步驟七、主動脈夾層的確定性診斷步驟4. 確定有無主動脈夾層外滲和破裂預(yù)兆確定有無主動脈夾層外滲和破裂預(yù)兆5.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科A

22、ortic Dissection6 6 確定有無主動脈分支動脈受累及確定有無主動脈分支動脈受累及主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科1 1 確定是否有主動脈夾層確定是否有主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層動脈粥樣硬化性動脈瘤動脈粥樣硬化性動脈瘤主動脈直徑輕度擴張明顯擴張主動脈壁厚度正常（壁內(nèi)血腫者顯著增厚）顯著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓僅見于假腔內(nèi)管腔內(nèi)血流速度減慢僅見于假腔內(nèi)管腔內(nèi)主動脈雙管征有無主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管

23、外科主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科2 2 確定主動脈夾層的病因、分型、分類和分期確定主動脈夾層的病因、分型、分類和分期 主動脈夾層的病因、分型、分類和分期是決定其治療策略的重要依據(jù)，在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學(xué)資料后應(yīng)盡快作出綜合判斷。其中確定主動脈夾層裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基礎(chǔ)。主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科3 3 鑒別夾層的真假腔鑒別夾層的真假腔夾層真假腔的鑒別是腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵，

24、但有時鑒別比較困難，應(yīng)根據(jù)多種影像學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)綜合判斷，常用的判別指標見下表：真腔真腔假腔假腔口徑常小于假腔常大于真腔搏動時相收縮期擴張收縮期壓縮血流方向收縮期正向血流收縮期正向血流減少或逆向血流位置常位于主動脈弓內(nèi)圈常位于主動脈弓外圈血流速度多數(shù)正常常減慢附壁血栓少見常見主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科4 4 確定有無主動脈夾層外滲和破裂預(yù)兆確定有無主動脈夾層外滲和破裂預(yù)兆 夾層外滲導(dǎo)致

25、的心包腔積液是急性主動脈夾層死亡的主要原因之一。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)縱隔和胸膜腔積液。夾層進行性外滲常常是其破裂的預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)的主要指征。主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科5 5 確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血 脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動脈瓣返流，彩超可確定診斷。如彩超發(fā)現(xiàn)主動脈返流應(yīng)同時測量返流量和主動脈瓣環(huán)直徑，以作為判斷有無手術(shù)指征的依據(jù)。主動脈夾層累及冠狀動脈開口時可導(dǎo)致心肌缺血，但需要排除并存的冠脈疾病，TEE可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的開口

26、是否被夾層遮蔽，DSA冠脈造影仍然是金標準。主動脈夾層的確定性診斷步驟主動脈夾層的確定性診斷步驟Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科6 6 確定有無主動脈分支動脈受累及確定有無主動脈分支動脈受累及 主動脈分支動脈受累可導(dǎo)致受累靶器官缺血的各種臨床癥狀，同時主動脈的重要分支動脈受累導(dǎo)致的臟器急性缺血也是主動脈夾層急診手術(shù)的指征之一。頭臂干或頸總動脈受累可導(dǎo)致腦梗死，腎動脈受累可導(dǎo)致腎梗死或腎缺血性高血壓，髂動脈受累可導(dǎo)致急性下肢缺血，肋間動脈受累可導(dǎo)致截癱。1. 初步診斷初步診斷- -癥狀癥狀2. 初步診斷初步診斷- -體征體征 3. 急診初步輔助檢查急診初步輔助

27、檢查八、急性主動脈夾層的急診初步處理八、急性主動脈夾層的急診初步處理4. 急診初步治療急診初步治療華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection1. 1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。 典型的AD患者90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛或放射樣痛。 如果并存主動脈瓣嚴重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高，但需要注

28、意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別。2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 兩側(cè)脈搏及血壓不等，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。 在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音。胸腔積液也是AD的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。伴有難控性高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。3. 急診初步輔助檢查急診初步輔助檢查Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血

29、管外科 心電圖：心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。 胸部胸部X-X-線平片：線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬。 CTCT掃描：掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征。4. 急診初步治療急診初步治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 急診的初步治療措施主要是控制疼痛和血壓。 止痛常用嗎啡或持續(xù)鎮(zhèn)痛藥物。理想的控制性降壓是將血壓控制在120/70mmHg。 受體阻滯劑是主動脈夾層急性期最常用的降壓藥物，該類藥物可減弱左室收縮力、降低心率，減輕血流對動

30、脈壁的沖擊。如果單用該類藥物血壓控制不理想可加用血管擴張劑，最常用的是硝普鈉，但單用硝普鈉會增強左室收縮力，因此最好和受體阻滯劑合并使用。1. 內(nèi)科治療內(nèi)科治療2. 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療九、主動脈夾層的治療九、主動脈夾層的治療華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科Aortic Dissection內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1. 一般治療一般治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（1 1）監(jiān)護）監(jiān)護 所有被高度懷疑有急性主動脈夾層分離的患者必須嚴格臥床休息，予以急診監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、尿量、意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)的體征，穩(wěn)定血液動力學(xué)，維護重要臟器的功能，為適時進一步治

31、療，避免猝死提供客觀信息和機會。 血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，自動充氣的無創(chuàng)袖帶式血壓監(jiān)護即可，如患者有低血壓和心力衰竭，應(yīng)當考慮放置中心靜脈或肺動脈導(dǎo)管以監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈嵌壓及心排量。 保證患者安靜和休息。密切觀察心率、節(jié)律和血壓，心率維持在6080次/min， 血壓控制在理想水平。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1. 一般治療一般治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（2 2）建立靜脈通道和動脈通道）建立靜脈通道和動脈通道 動脈通道最好建立在右上肢，這樣術(shù)中主動脈被鉗夾時，它還能發(fā)揮作用。但當左上肢血壓明顯高于右側(cè)時，則應(yīng)建立在左側(cè)。應(yīng)盡量避免股動脈穿刺或抽取血，在可

32、能的動脈修補術(shù)中可將其留作旁路插管部位。如果不得已，急診建立了股動脈通道，應(yīng)避免在對側(cè)動脈穿刺。 一般需建立兩路靜脈通道,一組輸入搶救用藥,另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴格控制輸液速度，根據(jù)血壓調(diào)整輸液速度，注意用藥后的反應(yīng)，嚴密監(jiān)測心率和節(jié)律，預(yù)防心率過慢和出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。使用硝普鈉個別患者會引起精神不安,出現(xiàn)煩躁不安,不合作,自拔輸液管等類似精神癥狀的表現(xiàn)，應(yīng)加強安全防范措施，防止墜床和其他意外。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1. 一般治療一般治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（3 3）鎮(zhèn)痛）鎮(zhèn)痛 主動脈夾層的進展與主動脈內(nèi)壓力變化的速率有關(guān)（dP/dt），

33、疼痛本身可以加重高血壓和心動過速，對主動脈夾層患者極為不利，因此須及時靜注嗎啡或哌替啶止痛，也可選擇心血管副作用較少的鎮(zhèn)靜藥，如安定、氟哌啶醇等。所用藥物均應(yīng)靜脈或肌內(nèi)注射，以便盡快發(fā)揮藥效。有時，疼痛劇烈，難以緩解，尚需要使用其他的麻醉藥物。降低血壓是緩解疼痛的有效方法，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征之一。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1. 一般治療一般治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（4 4）飲食）飲食 內(nèi)科治療的第一日最好給予靜脈營養(yǎng)。治療23日，病情穩(wěn)定后可以開始進食。三日后可以開始逐漸將靜脈使用的抗高血壓藥改為口服，沒有并發(fā)癥者可

34、以移出重癥監(jiān)護室并開始活動。內(nèi)科治療對于沒有并發(fā)癥的B型夾層患者，8590在兩周左右可以出院。有復(fù)雜并發(fā)癥者，如不進行外科或介入治療，極少能存活。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1. 一般治療一般治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（5 5）加強心理護理）加強心理護理 急性夾層動脈瘤起病急、兇險，預(yù)后差，患者和家屬都有不同程度的恐懼憂慮，主動給患者和家屬講解疾病康復(fù)過程，認真分析患者的心理狀態(tài)，注意患者的情緒變化,穩(wěn)定心態(tài)，使患者有安全感。同時給予患者安慰、同情、鼓勵，避免消極的暗示，講解密切配合、保持平靜心態(tài)的重要性，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。LOGO內(nèi)科治療：內(nèi)科治療

35、：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（2 2）選擇降壓藥物的原則）選擇降壓藥物的原則 藥物治療的關(guān)鍵是降低心室dp/dt和使收縮壓降低，因此要求擴張阻力血管和抑制心臟收縮的藥物配伍使用。 無論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用-受體阻滯劑，它是目前臨床最常用、最為有效的控制主動脈夾層患者血壓的藥物。當單用受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉。如果單獨使用硝普鈉，則可升高dP/dt，這一作用可能潛在的促進夾層分離的擴展。因此，應(yīng)同時使用足量的受體阻滯劑。當存在使用受體阻滯劑禁忌癥，應(yīng)當考慮使用其它降低動脈壓和dP/

36、dt的藥物如鈣通道阻滯劑地爾硫卓等。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科受體阻滯劑受體阻滯劑 降血壓：機制包括降低心輸出量，抑制腎素和血管緊張II的產(chǎn)生和釋放，抑制交感神經(jīng)對去甲腎上腺素釋放，降低縮血管神經(jīng)的活性。通過降低心率，降低心肌收縮力和收縮壓而減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血。阻斷腎臟入球動脈的1受體，減少腎素和血管緊張素II的分泌。改善左室功能和結(jié)構(gòu)，增加射血分數(shù)?？剐穆墒С?。其它的機制還有：減少受體途徑引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑塊破裂；防止心肌細胞基因表達的變化等。 由于上述功能，使它成為主動脈夾層治

37、療中必不可少的藥物。在此對主動脈夾層最有利的作用為減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力，減低dp/dt（左室射血速度）,并且可以對抗其他降壓藥物繼發(fā)性的交感興奮,還有助于恢復(fù)受損的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,有利于血壓的穩(wěn)定。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑烏拉地爾（Urapidil，又名亞寧定）具有獨特的外周和中樞降壓的雙重降壓機制，在外周有擴張動靜脈血管的作用，可降低外周循環(huán)阻力，在中樞則抑制交感張力而使血壓下降,且在降低外周血管阻力時不引起反射性心率增加,對心腦腎等重要臟器血流無明顯影響,有利于

38、降壓同時維持重要臟器的灌流,且不增加顱內(nèi)壓。由于這些特點烏拉地爾非常適合治療主動脈夾層, 尤其合并腎功能不全的主動脈夾層患者。烏拉地爾既可靜脈推注,又可靜脈滴注，或二者合用。可據(jù)血壓準確調(diào)整劑量,不導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及反射性心動過速者血壓異常下降。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科硝普鈉硝普鈉 （NitroprussideNitroprusside） 通常受體阻滯劑已足以控制血壓，當單用受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉。硝普鈉是一種強力血管擴張劑，對于緊急降壓十分有效。 如果單獨使用硝普鈉，會升高dp/dt，這一作用

39、可能潛在的促進夾層分離的擴展。因此，應(yīng)同時使用足量的受體阻滯劑。硝普鈉不能突然停用，因有血壓反跳的危險，應(yīng)逐漸減量停藥。密切觀察患者神志、尿量及疼痛情況。硝普鈉的副作用有惡心、煩躁、嗜睡、低血壓等，停藥后會很快消失。長時間靜滴（48小時）偶可發(fā)生硫氰酸鹽中毒，表現(xiàn)為神志障礙、肌肉痙攣、反射亢進和抽搐等，最早的臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒，如果血中硫氰酸鹽含量大于0.12g/L，應(yīng)立即停藥，否則將發(fā)生氰化物蓄積中毒。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科鈣拮抗劑鈣拮抗劑 當存在使用受體阻滯劑禁忌癥，包括竇緩，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯

40、，充血性心衰，支氣管痙攣時，應(yīng)當考慮使用其它降低動脈壓和dp/dt的藥物。鈣通道阻滯劑，這類被證實能有效治療高血壓危象的藥物，正越來越多的用于治療主動脈夾層分離，特別是靜脈藥物撤出后，長效鈣拮抗劑成為降壓的重要藥物。鈣通道阻滯劑可分為兩大類，一類為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要為地爾硫卓，具有減低心率作用，可降低心肌耗氧量，同時可擴張冠狀動脈，因此適合于主動脈夾層的治療，可靜脈及口服給藥。另一類為二氫吡啶類鈣拮抗劑，國外有研究報道，該類藥物由于激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧量，因而不能單用于主動脈夾層的治療，但舌下含服硝苯地平可成功治療急性主動脈夾層相關(guān)的頑固性高血壓，所以在可應(yīng)用其它藥物的同時應(yīng)用。

41、內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（converting enzyme inhibitorconverting enzyme inhibitor，ACEIACEI） 夾層可損害一側(cè)或雙側(cè)腎動脈，導(dǎo)致腎素大量釋放，引起頑固性高血壓。此時，對于一側(cè)腎動脈受累最有效的降壓藥物可能是靜脈內(nèi)注射血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物（注意對于雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI）。作用機制包括抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，擴張血管（同時擴張動、靜脈），改善心臟功能，減少心律失常，增加腎血流量。臨床治療主

42、動脈夾層現(xiàn)在常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是依那普利靜脈內(nèi)注射。與高血壓相關(guān)的動脈粥樣硬化是主動脈夾層的主要病因，ACEI具有穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，對于此類患者的中長期降壓治療可選用ACEI。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：2. 降壓治療降壓治療Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科利尿劑利尿劑利尿劑是一類溫和降壓藥，可減少血容量及細胞外液，減少心輸出量，從而降低動脈壓和dp/dt。但利尿劑能減少腎血流量，使腎小球濾過率降低，血漿腎素活性增強，血管緊張素II及醛固酮含量升高，對降壓不利，所以應(yīng)與應(yīng)與受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用。利尿劑的劑量宜大，否則易發(fā)生繼發(fā)性的鈉潴留，影響血

43、壓的控制，常用呋塞米片4080mg/。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：3. 低血壓處理低血壓處理Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科如果可疑主動脈夾層的患者表現(xiàn)為嚴重低血壓，考慮可能存在心包填塞或主動脈破裂，須迅速擴容迅速擴容。在采取積極治療前必須仔細排除假性低血仔細排除假性低血壓的可能性壓的可能性，這種假性低血壓是由于測量了被夾層累及的肢體動脈的血壓引起的。如果迫切需要升壓藥治療頑固性低血壓，最好選用去甲腎上去甲腎上腺素或苯腎上腺素（新福林）腺素或苯腎上腺素（新福林），而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt，當須改善腎灌注時應(yīng)小劑量使用多巴胺。內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：4. 早

44、期處理注意事項早期處理注意事項Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治療，對急性胸痛的患者，如果懷疑有主動脈夾層的可能，不要急于溶栓和抗凝治療，否則后果不堪設(shè)想。溶栓治療可促成主動脈夾層患者的主動脈破裂出血?？鼓委煵焕趭A層假腔內(nèi)血栓形成，假腔內(nèi)血栓形成對阻止血腫擴大，防止主動脈破裂具有重要意義。因此，溶栓制劑、肝素、華法令、阿司匹林等藥物禁用于主動脈夾層。（2）根據(jù)血壓變化，隨時調(diào)整降壓藥的劑量，避免血壓較大的波動。如果患者有液體潴留，降壓藥效果將會削弱，此時應(yīng)給予利尿劑。如果出現(xiàn)難于控制的高血壓或需很大劑量降壓藥

45、才能控制血壓時，應(yīng)考慮一側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累的可能，須盡早進行主動脈造影和外科手術(shù)治療。（3）避免單獨使用正性肌力作用的藥物，應(yīng)使用足量受體阻滯劑后再用。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-Stanford A型型Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（1）Bentall手術(shù)（2）wheat手術(shù)（3）Cabrol手術(shù)（4）升主動脈移植術(shù)（5）主動脈弓移植術(shù)外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-Stanford B型型Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科（1）人造血管置換術(shù)（2）胸主動脈夾閉術(shù)（3）“象鼻”技術(shù)（4）夾層開窗術(shù)（5）主動脈分支重建術(shù)外科手術(shù)治

46、療外科手術(shù)治療-腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科1 適應(yīng)證 腔內(nèi)隔絕術(shù)要求主動脈夾層有適當長度和強度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動脈段無重要的分支。因此，根據(jù)主動脈夾層的Stanford分型，慢性期B型主動脈夾層只要瘤頸長度大于1.5cm，即完全適合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，也能獲得較好的臨床治療效果。 B型夾層只要血壓控制平穩(wěn)，一般在發(fā)生后的三周，主動脈壁充血水腫基本消退，適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 目前對腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層的手術(shù)適應(yīng)證

47、的爭論在于：急性期B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)？ 對有經(jīng)驗的治療者，急性期B型夾層也可以行腔內(nèi)隔絕術(shù)，但術(shù)中不宜在弓部進行過多操作，尤其球囊擴張技術(shù)要謹慎使用。 Crawford等提出B型夾層動脈瘤的手術(shù)指征是：急性期藥物控制血壓療效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夾層瘤體直徑大于5cm或直徑增加大于1cm/年。 腔內(nèi)隔絕術(shù)由于較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的微創(chuàng)特性，手術(shù)安全性大大提高，因此不必拘泥于傳統(tǒng)的慢性期B型夾層手術(shù)指征的限制，即往提出的手術(shù)指征是在權(quán)衡瘤體破裂幾率與手術(shù)危險性之后得出的被動結(jié)論，其實主動脈夾層并不會自愈，手術(shù)是唯一有效治療方法，而腔內(nèi)隔絕術(shù)更加安全和微創(chuàng)。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-腔內(nèi)隔絕術(shù)

48、腔內(nèi)隔絕術(shù)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 2 禁忌證 雜交手術(shù)的發(fā)展使動脈入路和瘤頸長度問題不再是主動脈夾層手術(shù)禁忌證。瘤頸長度的問題可通過弓上血管重建或分支移植物來解決，腹主動脈或髂動脈的重建可解決動脈入路的問題，呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉，腎功能不全的患者可輔助以手術(shù)前后的血透。 因此技術(shù)的進步使只有那些連微創(chuàng)手術(shù)也不能耐受的患者或并存惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命已經(jīng)不長的患者才不適宜行腔內(nèi)隔絕術(shù)。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 3 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前影

49、像學(xué)評估 術(shù)前可選用MRA或CTA，并結(jié)合術(shù)中DSA進行全面精確評估測量。 需要測評的參數(shù)主要有：近端瘤頸（左鎖骨下動脈開口與夾層裂口之間的胸主動脈）的長度、內(nèi)徑；主動脈扭曲度；分支動脈的通暢度；最重要的是精確定位裂口和判別夾層真假腔。 當需要封閉左鎖骨下動脈時，還應(yīng)認真評估雙側(cè)椎動脈，以便于決定是否需要在隔絕主動脈夾層之前或同時重建左側(cè)椎動脈。另外，還應(yīng)常規(guī)行彩超評估雙側(cè)股總動脈和髂動脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)入動脈。外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)Aortic Dissection華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 4 腔內(nèi)移植物的選擇 目前用于治療主動脈夾層的腔內(nèi)移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足兩個要求：一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%來實現(xiàn)；二是為使移植物釋放后能適應(yīng)主動脈弓的彎曲度而不至于損傷主動脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。這主要靠節(jié)段支架設(shè)計加置于主動脈弓大彎側(cè)的縱向固定鋼絲來實現(xiàn)?，F(xiàn)有直管型腔內(nèi)移植物雖然采用了各種方法試圖完全滿足以上要求，但仍有一定的移植物相關(guān)內(nèi)漏發(fā)生率和繼發(fā)A型夾層的報道。夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理