合理應(yīng)用抗生素(幻燈)PPT課件

1、l在明確指征下選用適宜的抗菌素；l采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺死致病菌、控制感染；l同時采取各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止不良反應(yīng)的發(fā)生；l尤其要注意避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。l選用對病原菌或感染無效、療效不強(qiáng)的藥物；l量不足或過大；l病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；l過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；l產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；l給藥途徑、方法不正確；l發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時繼續(xù)用藥；l不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；l依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；l無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；l忽視療效/價格比。l應(yīng)用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥；l抗菌素的藥動學(xué)和藥效學(xué)；l抗感染的經(jīng)驗用

2、藥；l抗菌素的劑量、療程和給藥方法；l抗菌素的不良反應(yīng)和防治；l細(xì)菌耐藥性的變遷與預(yù)防；l特殊情況下抗菌素的應(yīng)用等等。l及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷；l熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動學(xué)和不良反應(yīng)；l按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥；l常用抗菌素的合理使用；l選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。l下列情況抗菌素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免： 預(yù)防用藥； 皮膚、粘膜的局部用藥； 病毒感染或發(fā)熱原因不明者； 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物；l強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性；l外科手術(shù)后預(yù)防用藥的適應(yīng)癥： 手術(shù)視野有明顯感染； 手術(shù)范圍大、時間長傳染機(jī)會大， 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜移植； 手術(shù)涉及重要器

3、官，易發(fā)生感染造 成嚴(yán)重后果； 高齡或免疫缺陷患者。l抗菌素選擇條件：安全有效、不良反應(yīng)少、易于給藥、價格低。l抗菌素的給藥時間：在手術(shù)前30分鐘內(nèi)或麻醉開始時靜注。l用藥的期間：24小時。l不同器官組織手術(shù)時，抗菌素的選擇：抗菌劑；針對主要的可能致病菌。適應(yīng)癥較單獨用藥更為嚴(yán)格；l病因未明的嚴(yán)重感染；l單一抗菌素不能控制的嚴(yán)重感染；l單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；l較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能；l聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。l肝腎功能減退；l年老；l年幼；l妊娠；l免疫缺陷。l及早確立感染性疾病的病原診斷；確立正確診斷為合理使用抗菌藥物的先決條件；l應(yīng)盡一切努力分離出致

4、病微生物：血、尿、大便、痰培養(yǎng)；l分離出和鑒定病原菌，敏感性試驗、聯(lián)合藥敏。l抗菌藥物各品種在抗菌活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等方面存在著很大差異；l其適應(yīng)癥即使在同類或同代(第一、二、三代頭孢菌素和喹諾酮類等)之間也有相當(dāng)區(qū)別；l因此在療程中不宜彼此混用或換用。l青霉素類；l頭孢菌素類；l頭霉素類：l單環(huán)內(nèi)酰胺類：l其他非典型-內(nèi)酰胺類。l青霉素G； l苯氧青霉素：青霉素V；l耐酶青霉素：甲氧西林、異惡唑類青霉素；l廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林； 替卡西林、美洛西林、哌拉西林；l抗G-菌青霉素：美西林、匹美西林、替莫西林。l第一代頭孢菌素：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫咪、頭孢氨芐

5、；l第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅；l第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他定、頭孢哌酮；l第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟l頭孢西?。籰頭孢美唑。l亞胺培南/西司他定；l帕尼培南；l美羅培南。l鏈霉素；l卡那霉素；l慶大霉素、妥布霉素；l阿米卡星、荼替米星、依替米星；l14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素；l15元環(huán)：阿奇霉素；l16元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素。 對革蘭氏陰性菌具高度抗菌活性但對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等的作用相對較差。 因此在呼吸系感染中不宜用于急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性咽炎等,而適用于慢支炎、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)上的支氣管或肺部感染。 如頭孢他

6、啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松等應(yīng)選用于嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染，如用于金葡菌敗血癥則顯屬不當(dāng),并貽誤早期治療的時機(jī)。l如慶大霉素、阿米卡星等對革蘭陽性菌的作用不強(qiáng)；l且具耳腎毒性；l因此作為治療急性呼吸道感染的門診第一線用藥實屬不妥。l感染的類型、部位；l藥物的抗菌活性、藥動學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)；l藥源、價值與效益(cost/benefit)等而綜合考慮。藥敏結(jié)果提供選擇藥物參考依據(jù)；藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)用藥仍應(yīng)以經(jīng)驗治療后的臨床效果為主要依據(jù)。新生兒：酶系發(fā)育不全、血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱、腎小球濾過率較低；因此若按兒童的給藥方案，新生兒的血藥濃度特別是游離血濃度必然偏高、血藥半減期也見延

7、長，宜參照藥動學(xué)參數(shù)用藥；無條件單位可按日齡(0-7天和7天)調(diào)整劑量(酌減1/2-1/3)和(或)延長給藥間期(每日3-4次減為1-2次)。l氯霉素：灰嬰綜合征；l磺胺藥：腦性核黃疽；l四環(huán)素類：齒、骨胳發(fā)育不良和牙齒黃染；l氟喹諾酮類：軟骨損害(動物)；l氨基糖甙類、萬古霉素：血藥濃度監(jiān)測，以保證治療安全有效。l生理功能的減退和器官組織萎縮，胃腸吸收能力減少，易發(fā)生感染性疾病尤其是嚴(yán)重細(xì)菌惑染；l在抗菌藥物的療程中,不良反應(yīng)的發(fā)生率高，藥物半減期也見延長；l應(yīng)用毒性較大抗菌藥物用量宜偏少并根據(jù)腎功能減退程度給予調(diào)整。l血漿容量增多，血流增速，腎血流量、腎小球慮過率和肌肝清除率均增加；l導(dǎo)致

8、主要通過腎清除的氨基糖甙類及大多數(shù)阝-內(nèi)酰胺類等的清除加快。l因此孕婦抗菌藥物用量需略高于一般常用量。l在妊娠全過程應(yīng)以應(yīng)用阝-內(nèi)酰胺類，避免使用四環(huán)素類、紅霉素類等抗菌藥物；l尚應(yīng)避免應(yīng)用氟喹諾酮類、復(fù)方SMZ-TMP、呋喃妥因等；l權(quán)衡利弊后可慎使用氨基糖甙類，萬古霉素；l用異煙肼者需加用維生素B6。l青霉素G、頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、萬古霉素不需調(diào)整劑量；l主要經(jīng)肝代謝或清除的藥物如氯霉素、利福平、異煙肼、紅霉素、二性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑等應(yīng)避兔使用。l藥物經(jīng)肝腎清除的藥物，肝腎功能均減退時血藥濃度將明顯升高，需減量應(yīng)用。l藥物主要經(jīng)肝清除，肝病時雖清除減少但無明顯

9、毒性反應(yīng)發(fā)生，故酌減劑量后仍可應(yīng)用。l大多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎排泄,故腎功能減退對藥物在體內(nèi)清除過程的影響最大。l選用何種抗菌藥征應(yīng)綜合考慮： 感染的嚴(yán)重程度 患者的腎功能減退狀況 藥物對腎毒性、病原菌的藥敏、藥物的其他排泄或清除途徑等。l應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；l由此制訂個體化給藥方案,這對氨基糖甙類尤為重要；l腎功能損害程度以內(nèi)生肌酐清除率較為可靠。l劑量必須嚴(yán)格減少的抗菌藥物： 氨基糖甙類 萬古霉素 多粘菌素類(現(xiàn)已少用)等。l避兔使用四環(huán)素、呋喃類、磺胺藥、氯霉素： 四環(huán)素可加重氮質(zhì)血癥 呋喃類可產(chǎn)生對神經(jīng)系統(tǒng)的損害 磺胺藥易發(fā)生結(jié)晶尿和血尿 氯霉素的代謝物對骨髓具抑制作用。l應(yīng)及早選用廣譜、殺

10、菌、高效、低毒的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗治療；l符合廣譜殺菌、高效、低毒的藥物： 阝-內(nèi)酰胺類 泰能(亞胺培南-西司他丁) 氟喹諾酮等。l常見病原菌：肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌；l首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO；l選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸、羅紅霉素。l常見病原菌：呼吸道合胞病毒、腺病毒，繼發(fā)肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉氏菌；l首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素；l選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。l常見病原菌：肺炎支原體、柯薩奇病毒、流感桿菌、百日咳桿菌。l首選藥物：紅霉素類。l選

11、擇藥物：多西環(huán)素、頭孢克羅。l常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌。l首選藥物：青霉素、氨芐西林、紅霉素、SMZCO。l選擇藥物：頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。l常見病原菌：肺炎球菌、肺炎支原體。l首選藥物：青霉素、氨芐西林。l選擇藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢克羅、頭孢呋辛、氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。l常見病原菌：G-桿菌、金葡菌（MRSA）、綠膿桿菌。l首選藥物：哌拉西林+氨基糖甙類。l選擇藥物：頭孢他定、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺配能，可與氨基糖甙類聯(lián)用。l常見病原菌：腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌。l首選藥物：哌拉西林+甲硝唑、慶大霉素+

12、克林霉素或氯霉素。l選擇藥物：第三代頭孢菌素+甲硝唑、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺配能，可與氨基糖甙類聯(lián)用。l常見病原菌：流感桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌。l首選藥物：氨芐西林+氯霉素。l選擇藥物：頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松。l常見病原菌：肺炎球菌、腦膜炎球菌。l首選藥物：青霉素（大劑量）。l選擇藥物：氯霉素、頭孢曲松。l常見病原菌：大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、厭氧菌。l首選藥物：氨基糖甙類+氨芐西林/哌拉西林。l選擇藥物：頭孢哌酮/+舒巴坦，氟喹諾酮類。l常見病原菌：大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬。l首選藥物：氟喹諾酮類。l選擇藥物：哌拉西林+慶大霉素/丁胺卡那。l常見病原菌：A、B組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌。l首選藥物：苯唑西林/氯唑西林+哌拉西林。l選擇藥物：第三代頭孢霉素。l常見病原菌：金葡菌。l首選藥物：苯唑西林，氯唑西林。l選擇藥物：克林霉素+頭孢唑林，萬古霉素。l常見病原菌：念珠菌、陰道滴蟲。l首選藥物：甲硝唑。l選擇藥物：制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜。l各種給藥途徑各有其優(yōu)點和應(yīng)用指征；l宜按藥動學(xué)參數(shù)和“抗生素后效應(yīng)”( PAE)制定給藥方案。lbid(8a