主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的原理和臨床應(yīng)用—阜外醫(yī)院張朝陽

1、主動脈內(nèi)球囊反搏（主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的）的原理和臨床應(yīng)用原理和臨床應(yīng)用北京阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心 張朝陽冠脈血流的影響因素 冠狀動脈病變 灌注壓 左心室舒張末壓 心率IABP的工作原理 通過股動脈穿刺途徑將一個球囊放置在降主動脈鎖骨下動脈以遠(yuǎn)1-2厘米至腎動脈之間,并與主動脈內(nèi)球囊反搏泵相連接,在主動脈球囊反搏泵控制與驅(qū)動下在心臟舒張期球囊充氣,增加冠狀動脈灌注壓,改善冠狀動脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,降低心臟射血后負(fù)荷,增加心臟排血量,使心臟殘血量減少,同時降低了心臟的前負(fù)荷,從而達(dá)到減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的 氣囊充氣發(fā)生在舒張早期，主動脈瓣剛剛關(guān)閉的時刻

2、，使主動脈內(nèi)舒張壓增高，提高了冠狀動脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；球囊排空發(fā)生在舒張末期；主動脈瓣開放前的瞬間，減低了心臟的氧耗，使左室的每博排血量和射血分?jǐn)?shù)增高。 Datascope Corp. Datascope Corp.球囊充氣球囊放氣LV 壓力壓力收縮壓舒張末壓左心室左心室容積每搏工作壁張力血流血流冠脈血流心排腎動脈血流動脈動脈血壓血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)心臟心臟后負(fù)荷前負(fù)荷適應(yīng)癥 頑固性心絞痛 頑

3、固性心力衰竭 高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥 急性心肌梗塞 心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥 體外循環(huán)脫機(jī)的過度手段 禁忌癥 嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層或動脈瘤 外周血管畸形致導(dǎo)管不能到位 股動脈穿刺不成功 凝血功能異常 無救治意義的腦死亡或晚期惡性腫瘤患者選擇合適的球囊 隨著材料和工藝的不斷改進(jìn)，IABP導(dǎo)管越來越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過8F鞘管植入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過引導(dǎo)鋼絲方便球囊安全植入，并在IABP植入后連續(xù)監(jiān)測動脈壓。外周腔是氦氣進(jìn)出球囊的通道。球囊的容積通常為40ml，但對于身高不足157c

4、m的個體建議選用34ml球囊，充盈后的球囊直徑應(yīng)占主動脈直徑的80%90%，球囊直徑過大，可能會損傷主動脈，如果球囊過小，將會減弱反搏效果。成人IABP球囊的選用 病人身高 選用球囊 183cm 50cc 165-183cm 40cc 152-165cm 34cc 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm152 cmIABP植入方法(1) IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完成，通常選用經(jīng)皮穿刺的方法沿一側(cè)股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置對穿刺部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，而不選用刀片對皮膚創(chuàng)口進(jìn)行擴(kuò)展，以免IABP植入后局部滲血較嚴(yán)重。然而沿鋼絲置入IAB

5、P鞘管或者不用鞘管，直接沿鋼絲送入IABP球囊，在X線透視下，使IABP球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記達(dá)左鎖骨下動脈開口以下2cm左右。IABP植入方法(2) 在無X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測量待置入球囊的長度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍，再從臍測至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無X線可用情況下，應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意，以免因球囊植入過深而損傷主動脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負(fù)壓方式吸出，連接至安全盤接口上，調(diào)節(jié)控制參數(shù)，以期實現(xiàn)較好的反搏效果。IABP球囊導(dǎo)管穿刺A-使用一個小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020

6、”導(dǎo)絲IABP球囊導(dǎo)管穿刺C-小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管（小于3cm）D-如懷疑導(dǎo)管扭折，可拉后鞘或球囊導(dǎo)管1cm后重新放置IABP球囊使用注意事項 球囊頂端應(yīng)位于降主動脈左鎖骨下動脈處（第二、三肋骨之間）；球囊尾端應(yīng)在腎動脈之上 大多數(shù)情況下提倡無鞘穿刺,這樣可有效地減少病人下肢缺血并發(fā)癥的機(jī)率。當(dāng)無鞘穿刺無法成功，可以再改用有鞘穿刺 IABP治療時反搏參數(shù)的調(diào)節(jié) 氣囊充排氣時間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時相是IABP維護(hù)中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動脈瓣剛好閉合以后后，主動脈壓力曲線重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動脈瓣開放前前，主動脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動依照體表心電圖和動脈壓的改變來自動

7、修正充排氣時相，但治療過程中仍需進(jìn)行手工細(xì)調(diào)。 Datascope Corp.ECGBPBallon PressureQS2PEPLVETInflate DeflateIntervalR-R Interval 心室除極等容收縮，左室壓超過主動脈壓 心肌需氧球囊充氣 反搏治療時動脈波形變化 Datascope Corp. Datascope Corp. Datascope Corp. Datascope Corp. Datascope Corp.觀察與護(hù)理 觀察屏幕記錄數(shù)據(jù) 管道沖洗及抗凝 故障報警排除 病人體位及穿刺肢體護(hù)理CS100屏幕CS100鍵盤管道沖洗與抗凝 插管之前未用肝素的患者通過

8、靜脈/動脈注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小時補(bǔ)充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h維持抗凝指標(biāo)ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍 插管之前已肝素化的患者不必給負(fù)荷量肝素 中心腔壓力管道每小時用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測準(zhǔn)確 所有患者均應(yīng)接受肝素抗凝以防止血栓形成體位及局部護(hù)理 患者應(yīng)保持平臥位或小于45度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折 反搏時間較長的患者應(yīng)該上氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生 穿刺遠(yuǎn)端肢體要定時按摩防止靜脈血栓形成 注意觀察穿刺肢體的顏色溫度 穿刺點每天消毒更換敷料IABP的并發(fā)癥動脈血栓形成：主要是股動脈及其遠(yuǎn)端動脈血栓形成，出現(xiàn)

9、該下肢疼痛、蒼白、局部動脈搏動消失，此時應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管，如病情不允許撤離，可考慮對側(cè)股動脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除，應(yīng)盡早在局麻下行動脈切開除栓，或動脈內(nèi)膜剝脫修補(bǔ)。動脈壁損傷：股動脈及其分支撕裂，股動脈假性動脈瘤，主動脈內(nèi)膜剝離，尤其是股動脈損傷多見。操作時動作輕柔和透視下操作可能會減少此并發(fā)癥的發(fā)生。IABP的并發(fā)癥氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)計上保證了在球囊破裂時立即停止反搏并自動變負(fù)壓，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多見。局部出血和感染，IABP術(shù)后應(yīng)每日檢查和處理穿刺部位，以免感染，并在術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。IABP的撤離(1) 當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動不能超過30分，即使病人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來說，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)12周并無風(fēng)險，有時甚至維持1個月左右。IABP的撤離(2) 能否撤離IABP主要取決于血流動力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床上病人原發(fā)病基本穩(wěn)定后便可考慮撤離IABP，一般不主張