綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)(楊國(guó)柱)定

1、以醫(yī)療質(zhì)量管理為中心加強(qiáng)學(xué)科建設(shè) 重視教學(xué)科研二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)療組要點(diǎn)解析楊國(guó)柱依 據(jù)l山西省綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2010修訂版）l醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）l醫(yī)院管理年活動(dòng)方案（2009年版）l急診科建設(shè)與管理指南 （試行）l重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）l新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）l醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法n學(xué)科建設(shè)學(xué)科建設(shè)n醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理n技術(shù)水平技術(shù)水平n教學(xué)、教學(xué)、 科研管理科研管理n病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量n學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院四大建設(shè)之首n學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院支撐n學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務(wù)的平臺(tái)學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完

2、成醫(yī)院任務(wù)的平臺(tái)n學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實(shí)力，能在學(xué)科建設(shè)是把醫(yī)院建成有特色、有實(shí)力，能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地的舉措市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地的舉措學(xué)科建設(shè)一級(jí)專業(yè)科室 應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科與口腔科、眼科(三科床位較少時(shí)可合并在同一病區(qū))可合并建科，麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、 皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（該兩科床位可設(shè)在內(nèi)科或外科）感染性疾病科等。 床位分配比例適宜。 內(nèi)科與外科床位占總床位比例： 二級(jí)綜合醫(yī)院60% 一級(jí)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱二級(jí)專業(yè)科室 按衛(wèi)生部(征求意見(jiàn)稿)要求內(nèi)科分消化、心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等6個(gè)專業(yè)科室（

3、組）;外科分普外、泌尿、骨科、神經(jīng)外科、胸外等5外專業(yè)科室（組）。 我省暫要求： 有條件的醫(yī)院， 部分一級(jí)科室實(shí)行二級(jí)分科。 暫無(wú)條件的醫(yī)院， 部分一級(jí)科室分設(shè)完善的二級(jí)專業(yè)組， 但內(nèi)科、 外科應(yīng)各有一個(gè)獨(dú)立護(hù)理單元的二級(jí)學(xué)科。 內(nèi)科應(yīng)設(shè)消化、心血管、呼吸等1個(gè)二級(jí)學(xué)科+3個(gè)專業(yè)組 外科應(yīng)設(shè)普外、泌尿、骨科等1個(gè)二級(jí)學(xué)科+2個(gè)專業(yè)組 婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科與計(jì)劃生育等專業(yè)組 兒科應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)組 各專業(yè)組病床至少在12張以上，而且床位相對(duì)固定。 各專業(yè)組有能滿足工作需要且結(jié)構(gòu)較合理的固定醫(yī)師。 除重點(diǎn)?？仆?，一般二級(jí)專業(yè)學(xué)科（專業(yè)組）主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)l 按衛(wèi)生部

4、縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）要求應(yīng)有5個(gè)以上臨床重點(diǎn)?？啤 我省暫要求有二個(gè)以上重點(diǎn)?？?。每科病床15張以上。完全獨(dú)立設(shè)科，有獨(dú)立護(hù)理單元?？浦魅螒?yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱。重點(diǎn)專科要有：重點(diǎn)?？埔校?l專業(yè)人才梯隊(duì) l實(shí)驗(yàn)室 l科研成果和科研立項(xiàng) l學(xué)術(shù)論文 l學(xué)術(shù)交流 l承擔(dān)教學(xué)任務(wù) 重點(diǎn)專科的選擇重點(diǎn)?？频倪x擇：l專業(yè)的病源情況 l科主任或?qū)W科帶頭人情況 l人才梯隊(duì)情況 l現(xiàn)有的技術(shù)水平， 且有發(fā)展后勁 l有承擔(dān)教學(xué)、 科研的能力重點(diǎn)?？频拇_定：重點(diǎn)?？频拇_定：l重點(diǎn)專科文字資料l院技術(shù)委員會(huì)論證通過(guò)l院務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)l衛(wèi)生行政部門審批、發(fā)文重點(diǎn)?？频呐囵B(yǎng)、重點(diǎn)?？频呐囵B(yǎng)、 建

5、設(shè)：建設(shè)：l確立學(xué)科近、 中、 長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 l制定人才梯隊(duì)培養(yǎng)計(jì)劃與引進(jìn)人才政策 l確定對(duì)學(xué)科的扶持發(fā)展資金 l制定相關(guān)扶持政策 l加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)?？频臋z查l對(duì)未按計(jì)劃完成規(guī)劃的重點(diǎn)專科要有懲罰制度急診科建設(shè)急診科建設(shè) l急診科的設(shè)置、布局、流程 設(shè)置在醫(yī)院便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門。最好單獨(dú)有出入口。入口應(yīng)通暢，有救護(hù)車通道和專用停靠處。 應(yīng)設(shè)醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。 醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室 （應(yīng)有專門兒童診室）、觀察室。有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室。 支持區(qū)包括掛號(hào)、藥房、收費(fèi)、各類輔助支持區(qū)包括掛號(hào)、藥房、收費(fèi)、各類輔助檢查科室。檢查

6、科室。 應(yīng)有晝夜醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，建立急診救治、應(yīng)有晝夜醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，建立急診救治、入院、手術(shù)的入院、手術(shù)的“綠色通道綠色通道”。 緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室。療室、處置室與診斷室。 搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少搶救室應(yīng)有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少于于1212平方米。平方米。搶救室儀器設(shè)備配置基本標(biāo)準(zhǔn) n心電圖機(jī)、心臟起搏/除顫儀，心臟復(fù)蘇機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、 心電監(jiān)護(hù)儀、 負(fù)壓吸引器、 給氧設(shè)備、 洗胃機(jī)， 一般急救搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)器械，各種基本手術(shù)器械。 搶救室急救藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn) n心臟復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、

7、血管活性藥、泌尿及脫水藥、抗心律失常藥、 鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥 、常見(jiàn)中毒的解毒藥、平喘藥 。n糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥， 各種靜脈補(bǔ)液液體， 局部麻醉藥，激素類藥等 。 以上儀器設(shè)備、藥品要處于備用狀態(tài)。 治療室要緊鄰搶救室 。 留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和急診病人數(shù)量確定 。 應(yīng)有二項(xiàng)以上急診通訊裝置 。急診人員配備 配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，具有獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員 。 醫(yī)師應(yīng)具有三年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于6個(gè)月。專業(yè)結(jié)構(gòu)合理。 急診科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱。 護(hù)士應(yīng)具有三年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，固定護(hù)士不少于在崗護(hù)士的

8、75%。護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理。 患者較多的醫(yī)院，應(yīng)安排婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻喉等科醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作 。根據(jù)實(shí)際需要，可配置行政管理和其他輔助人員 。急診科管理 l建立急診醫(yī)療工作制度 l診療常規(guī)、操作規(guī)程 l急診分診原則、分診程序l常見(jiàn)急、危、重癥搶救流程、處理預(yù)案l急診病人優(yōu)先住院制度 實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者 。 對(duì)危重急診患者按照 “先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用的原則救治” 。 分診5分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救、處置；10分鐘內(nèi)完成處置。急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，并將會(huì)診意見(jiàn)與執(zhí)行情況及時(shí)記入病歷。 搶救工作由上級(jí)醫(yī)師主持或指導(dǎo) 。 搶救中的口頭醫(yī)囑要清楚、準(zhǔn)確，護(hù)士必須復(fù)述一遍，得

9、到認(rèn)可后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，口頭醫(yī)囑如實(shí)補(bǔ)記于醫(yī)囑內(nèi) 。 及時(shí)書寫搶救記錄，最晚在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 重大搶救，特別是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體災(zāi)害事件，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門。 急診留觀時(shí)間小于72小時(shí)。 實(shí)行床旁交接班，書寫規(guī)范的交班記錄，執(zhí)行交接醫(yī)師雙簽字。 搶救藥品應(yīng)定期檢查，更換，保證在有效期內(nèi)。 搶救設(shè)備完好率達(dá)100%，并合理擺放、有序管理。 救護(hù)車在應(yīng)急狀態(tài)。車載搶救藥品、物品能滿足院前急救需要。 n 每一個(gè)留觀病人和每一個(gè)搶救病人 （包括經(jīng)搶救死亡者 ）都要建立急診病歷，單獨(dú)編號(hào)，交病案室保管。 急診醫(yī)師應(yīng)掌握的技術(shù)技能： 1獨(dú)立處理各種急診的初步診斷和處理原則。 2掌握

10、下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。 3創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能。 4急性中毒的診斷和救治原則。 5暫時(shí)未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。 6心肺腦復(fù)蘇術(shù)、氣道開(kāi)放技術(shù)、電除顫、溶栓術(shù)、動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)、心胸腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、三腔管放置術(shù)等。 7熟練使用呼吸機(jī)、多種生理監(jiān)護(hù)儀、快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)、血糖、血?dú)饪焖贆z測(cè)和分析等。急診護(hù)士掌握的技術(shù)技能：1急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診2急診科內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則3常見(jiàn)急危重癥的急救護(hù)理4創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理5急危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)6各種

11、搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用管理7急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技術(shù)技巧8突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) ： 重癥醫(yī)學(xué)科屬一級(jí)臨床科室，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開(kāi)放。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上增加登記“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目 目前條件尚不能達(dá)到要求的醫(yī)院，要加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科。 便于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術(shù)室、影像科、檢驗(yàn)科和輸血科等。 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；至少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米。重癥醫(yī)學(xué)科的基本條件 ： 床位與醫(yī)師人數(shù)之比應(yīng)為1：0.8以上；床位與護(hù)士人數(shù)之比為1：3以上。 有條

12、件的醫(yī)院還可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員 。 重癥醫(yī)學(xué)科主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱。 基本設(shè)備： 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，電源插座12個(gè)以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負(fù)壓吸引接口各2個(gè)以上。 病床配備防褥床墊。 每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每個(gè)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。 呼吸機(jī)根據(jù)需要適量配備。 每床配備簡(jiǎn)易呼吸器，每治療單元至少有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。 每床配備輸液泵與微量泵，微量泵每床4臺(tái)以上。配備一定數(shù)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。其它必配設(shè)備： 心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、臨時(shí)起搏器、各種型號(hào)氣管插管、氣管套管、喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管切開(kāi)包、靜脈切開(kāi)包，開(kāi)胸包，胸穿包，腰穿包、導(dǎo)尿包

13、、霧化吸入器、升降溫設(shè)備、急救藥品等。 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理n 應(yīng)按臨床技術(shù)操作規(guī)范（重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）、臨床診療指南（重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)）開(kāi)展診療。n 建立崗位責(zé)任制度n 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度至少制定12個(gè)醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度：l醫(yī)療質(zhì)量控制制度l臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)l患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度l抗生素使用制度l血液與血制品使用制度l搶救設(shè)備操作、管理制度l特殊藥品管理制度l院內(nèi)感染控制制度l不良事件防范與報(bào)告制度 l疑難重癥患者會(huì)診制度l醫(yī)患溝通制度l突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃、組織落實(shí)記錄。主要培訓(xùn)內(nèi)容：l休克休克 l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 l心功能不全心功能不全 l嚴(yán)重

14、心律失常嚴(yán)重心律失常l急性腎功能不全急性腎功能不全l中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙l嚴(yán)重肝功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙l胃腸功能障礙與消化道大出血胃腸功能障礙與消化道大出血l急性凝血功能障礙急性凝血功能障礙l嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂l水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂l腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持l鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛l嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染l多器管功能障礙綜合征多器管功能障礙綜合征l免疫功能紊亂免疫功能紊亂醫(yī)師應(yīng)掌握8項(xiàng)監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)：l心肺復(fù)蘇術(shù)l顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)l人工氣道建立與管理l機(jī)械通氣技術(shù)l深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)l血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)l持續(xù)血液技術(shù)l纖維支

15、氣管鏡技術(shù)護(hù)師應(yīng)掌握10項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)：l輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理l外科各類導(dǎo)管的護(hù)理l給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)l循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)l心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)l血液凈化技術(shù)l水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)l胸部物理治療技術(shù)l重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)l危重癥患者搶救配合技術(shù) 儀器設(shè)備保持啟用狀態(tài)，搶救物品存放有序。 做好出入科患者登記 定期對(duì)本科住院患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。 心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（原CCU）建設(shè) 參照重癥醫(yī)學(xué)科要求建設(shè)麻醉科管理 1.制訂并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范）。 2.明確界定各級(jí)麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限，實(shí)行麻醉分級(jí)管理。 3.制訂并實(shí)行

16、麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評(píng)估制訂與其對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 4.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉與鎮(zhèn)痛的知情同意制度。 5.建立和落實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序。 6.制訂麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度，并有落實(shí)記錄。 7.制訂病人交接制度，并做好交接記錄。 8.開(kāi)展麻醉討論。 9.制定麻醉意外處理預(yù)案。 新生兒病室建設(shè)l在兒科病房?jī)?nèi)設(shè)置一間或多間新生兒病室l床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療需要l無(wú)陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米;有陪護(hù)病室一患一室凈使用面積不少于12平方米l床位數(shù)與醫(yī)師人數(shù)之比1：0.3以上，與護(hù)士人數(shù)之比1：0.6以上l病室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有三年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。l護(hù)

17、理組負(fù)責(zé)人應(yīng)具備護(hù)師以上技術(shù)職稱并具備二年以上新生兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。l建立各項(xiàng)制度、崗位職責(zé)、診療技術(shù)規(guī)范、操作流程、各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。l配備必要的設(shè)備，儀器設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)100%l醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的監(jiān)管，建立質(zhì)量管理追溯制度學(xué)科建設(shè)遵循的四個(gè)原則：l實(shí)際出發(fā)的原則l創(chuàng)新性原則l統(tǒng)籌兼顧的原則l可行性原則醫(yī)療質(zhì)量管理n 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院建設(shè)的抓手、立足之本。n 醫(yī)療質(zhì)量管理的主要任務(wù)建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員配備合理，有工作制度，有一位副院長(zhǎng)分

18、管。 n醫(yī)務(wù)科配備與工作量相適應(yīng)的工作人員，人員分工明確。n醫(yī)務(wù)科主任 要求醫(yī)療專業(yè)主治醫(yī)師職稱以上專業(yè)技術(shù)人員。 制定并認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：n首診負(fù)責(zé)制度n三級(jí)醫(yī)師查房制度n疑難病例討論制度n會(huì)診制度n危重患者搶救制度n手術(shù)分級(jí)制度n術(shù)前病歷討論制度n死亡病例討論制度n分級(jí)護(hù)理制度n查對(duì)制度n病歷書寫基本規(guī)范與管理制度n交接班制度n新技術(shù)準(zhǔn)入制度n臨床用血審核制度n醫(yī)患溝通制度制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度有：l 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 l 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 l 醫(yī)療安全防范措施 l 醫(yī)療安全警示制度l 醫(yī)療安全事件報(bào)告制度l 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等l 制定業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度，醫(yī)務(wù)科下巡

19、下視制度l 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房的醫(yī)務(wù)科巡視的重點(diǎn)部門n查房與巡視的主要內(nèi)容n查房與巡視的目的 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力 定期作醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報(bào)告n 制定應(yīng)對(duì)醫(yī)療突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案n “三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)：n 1、制定培訓(xùn)、考核計(jì)劃以三嚴(yán)作風(fēng)組織實(shí)施，有完整培訓(xùn)、考核記錄。n 2、全體醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)與考核達(dá)標(biāo)率100%。n 3、三基培訓(xùn)考核結(jié)果納入各人業(yè)務(wù)檔案。 4、全員急救技術(shù)、技能培訓(xùn)、考核每年至少二次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。落實(shí)病人安全目標(biāo)：落實(shí)病人安全目標(biāo)： 1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別病人身份，建全轉(zhuǎn)科交接制度。 2、嚴(yán)格

20、執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。 4、落實(shí)重大急病的診療規(guī)范。n 5、接到“危急值”報(bào)告，要及時(shí)處理并做好記錄。n 6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全事件報(bào)告制度。手術(shù)管理： 1、制定醫(yī)院手術(shù)管理總體方案。 2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。 3、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度。 4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)規(guī)范。 5、建立和落實(shí)手術(shù)患者安全管理制度。 6、建立和落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度及流程。n先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理n先進(jìn)的管理能改變落后的技術(shù)不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目不能開(kāi)展不符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理的技術(shù)項(xiàng)目不能開(kāi)展衛(wèi)生行政部門廢除和禁止使用的技術(shù)項(xiàng)目

21、不能開(kāi)展未經(jīng)準(zhǔn)入的新技術(shù)技術(shù)水平 所開(kāi)展項(xiàng)目不包括請(qǐng)?jiān)和鈱＜彝瓿苫蛑笇?dǎo)下完成的技術(shù)項(xiàng)目 重點(diǎn)專科既要完成一般科室技術(shù)項(xiàng)目，又要完成重點(diǎn)專科技術(shù)項(xiàng)目 一般科室重點(diǎn)項(xiàng)目可替代一般項(xiàng)目 可選項(xiàng)目可替代必備項(xiàng)目 甲乙合格等級(jí)醫(yī)院，技術(shù)項(xiàng)目完成率分別達(dá)到95%、85%、75%以上。n 醫(yī)院是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生、護(hù)士生學(xué)習(xí)的重要場(chǎng)所n 醫(yī)院是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要基地n 醫(yī)院開(kāi)展教學(xué)工作，有利于醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高，有利于規(guī)范化建設(shè)，有利于醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提升教學(xué)、科研管理n 醫(yī)學(xué)科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，是保證和不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化的需要。醫(yī)院是開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研基地，是否開(kāi)展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所醫(yī)院不可