綜合醫(yī)院評審評價(楊國柱)定

1、以醫(yī)療質(zhì)量管理為中心加強學科建設 重視教學科研二級綜合醫(yī)院評審評價醫(yī)療組要點解析楊國柱依 據(jù)l山西省綜合醫(yī)院評審評價標準（2010修訂版）l醫(yī)院管理評價指南（2008年版）l醫(yī)院管理年活動方案（2009年版）l急診科建設與管理指南 （試行）l重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）l新生兒病室建設與管理指南（試行）l醫(yī)療技術臨床應用管理辦法n學科建設學科建設n醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理n技術水平技術水平n教學、教學、 科研管理科研管理n病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量n學科建設是醫(yī)院四大建設之首學科建設是醫(yī)院四大建設之首n學科建設是醫(yī)院支撐學科建設是醫(yī)院支撐n學科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完成醫(yī)院任務的平臺學科是體現(xiàn)醫(yī)院功能，完

2、成醫(yī)院任務的平臺n學科建設是把醫(yī)院建成有特色、有實力，能在學科建設是把醫(yī)院建成有特色、有實力，能在市場經(jīng)濟競爭中立于不敗之地的舉措市場經(jīng)濟競爭中立于不敗之地的舉措學科建設一級專業(yè)科室 應設急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科與口腔科、眼科(三科床位較少時可合并在同一病區(qū))可合并建科，麻醉科、重癥醫(yī)學科、中醫(yī)科、 皮膚科、康復醫(yī)學科（該兩科床位可設在內(nèi)科或外科）感染性疾病科等。 床位分配比例適宜。 內(nèi)科與外科床位占總床位比例： 二級綜合醫(yī)院60% 一級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職稱二級專業(yè)科室 按衛(wèi)生部(征求意見稿)要求內(nèi)科分消化、心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌、腎內(nèi)等6個專業(yè)科室（

3、組）;外科分普外、泌尿、骨科、神經(jīng)外科、胸外等5外專業(yè)科室（組）。 我省暫要求： 有條件的醫(yī)院， 部分一級科室實行二級分科。 暫無條件的醫(yī)院， 部分一級科室分設完善的二級專業(yè)組， 但內(nèi)科、 外科應各有一個獨立護理單元的二級學科。 內(nèi)科應設消化、心血管、呼吸等1個二級學科+3個專業(yè)組 外科應設普外、泌尿、骨科等1個二級學科+2個專業(yè)組 婦產(chǎn)科應設婦科、產(chǎn)科與計劃生育等專業(yè)組 兒科應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)組 各專業(yè)組病床至少在12張以上，而且床位相對固定。 各專業(yè)組有能滿足工作需要且結構較合理的固定醫(yī)師。 除重點?？仆?，一般二級專業(yè)學科（專業(yè)組）主任應具有主治醫(yī)師以上技術職稱重點?？平ㄔOl 按衛(wèi)生部

4、縣級綜合醫(yī)院評審標準（征求意見稿）要求應有5個以上臨床重點?？?。l 我省暫要求有二個以上重點專科。每科病床15張以上。完全獨立設科，有獨立護理單元?？浦魅螒哂懈敝魅吾t(yī)師以上技術職稱。重點?？埔校褐攸c?？埔校?l專業(yè)人才梯隊 l實驗室 l科研成果和科研立項 l學術論文 l學術交流 l承擔教學任務 重點?？频倪x擇重點專科的選擇：l專業(yè)的病源情況 l科主任或學科帶頭人情況 l人才梯隊情況 l現(xiàn)有的技術水平， 且有發(fā)展后勁 l有承擔教學、 科研的能力重點?？频拇_定：重點專科的確定：l重點專科文字資料l院技術委員會論證通過l院務委員會批準l衛(wèi)生行政部門審批、發(fā)文重點?？频呐囵B(yǎng)、重點?？频呐囵B(yǎng)、 建

5、設：建設：l確立學科近、 中、 長期發(fā)展規(guī)劃 l制定人才梯隊培養(yǎng)計劃與引進人才政策 l確定對學科的扶持發(fā)展資金 l制定相關扶持政策 l加強對重點專科的檢查l對未按計劃完成規(guī)劃的重點?？埔袘土P制度急診科建設急診科建設 l急診科的設置、布局、流程 設置在醫(yī)院便于患者迅速到達的區(qū)域，并臨近輔助檢查部門。最好單獨有出入口。入口應通暢，有救護車通道和專用?？刻?。 應設醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)。 醫(yī)療區(qū)包括分診處、搶救室、治療室、處置室、診斷室 （應有專門兒童診室）、觀察室。有條件的二級綜合醫(yī)院應設急診手術室、急診重癥監(jiān)護室。 支持區(qū)包括掛號、藥房、收費、各類輔助支持區(qū)包括掛號、藥房、收費、各類輔助檢查科室。檢查

6、科室。 應有晝夜醒目的路標和標識，建立急診救治、應有晝夜醒目的路標和標識，建立急診救治、入院、手術的入院、手術的“綠色通道綠色通道”。 緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治緊挨急診入口是分診處，然后是搶救室、治療室、處置室與診斷室。療室、處置室與診斷室。 搶救室應有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少搶救室應有足夠的數(shù)量。每床凈用面積不少于于1212平方米。平方米。搶救室儀器設備配置基本標準 n心電圖機、心臟起搏/除顫儀，心臟復蘇機簡易呼吸器、呼吸機、 心電監(jiān)護儀、 負壓吸引器、 給氧設備、 洗胃機， 一般急救搬動轉運器械，各種基本手術器械。 搶救室急救藥品配置基本標準 n心臟復蘇藥物、呼吸興奮藥、

7、血管活性藥、泌尿及脫水藥、抗心律失常藥、 鎮(zhèn)靜藥、止痛解熱藥、止血藥 、常見中毒的解毒藥、平喘藥 。n糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥， 各種靜脈補液液體， 局部麻醉藥，激素類藥等 。 以上儀器設備、藥品要處于備用狀態(tài)。 治療室要緊鄰搶救室 。 留觀床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔的任務和急診病人數(shù)量確定 。 應有二項以上急診通訊裝置 。急診人員配備 配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員 。 醫(yī)師應具有三年以上臨床工作經(jīng)驗。固定醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%。輪轉醫(yī)師輪轉時間不少于6個月。專業(yè)結構合理。 急診科主任應具有副主任醫(yī)師技術職稱。 護士應具有三年以上臨床護理工作經(jīng)驗，固定護士不少于在崗護士的

8、75%。護士結構梯隊合理。 患者較多的醫(yī)院，應安排婦產(chǎn)、兒、眼、耳鼻喉等科醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作 。根據(jù)實際需要，可配置行政管理和其他輔助人員 。急診科管理 l建立急診醫(yī)療工作制度 l診療常規(guī)、操作規(guī)程 l急診分診原則、分診程序l常見急、危、重癥搶救流程、處理預案l急診病人優(yōu)先住院制度 實行首診負責制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者 。 對危重急診患者按照 “先及時救治，后補交費用的原則救治” 。 分診5分鐘內(nèi)開始搶救、處置；10分鐘內(nèi)完成處置。急會診應在10分鐘內(nèi)到達，并將會診意見與執(zhí)行情況及時記入病歷。 搶救工作由上級醫(yī)師主持或指導 。 搶救中的口頭醫(yī)囑要清楚、準確，護士必須復述一遍，得

9、到認可后執(zhí)行。搶救結束后，口頭醫(yī)囑如實補記于醫(yī)囑內(nèi) 。 及時書寫搶救記錄，最晚在搶救結束后6小時內(nèi)完成。 重大搶救，特別是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群體災害事件，應及時報告醫(yī)院相關部門。 急診留觀時間小于72小時。 實行床旁交接班，書寫規(guī)范的交班記錄，執(zhí)行交接醫(yī)師雙簽字。 搶救藥品應定期檢查，更換，保證在有效期內(nèi)。 搶救設備完好率達100%，并合理擺放、有序管理。 救護車在應急狀態(tài)。車載搶救藥品、物品能滿足院前急救需要。 n 每一個留觀病人和每一個搶救病人 （包括經(jīng)搶救死亡者 ）都要建立急診病歷，單獨編號，交病案室保管。 急診醫(yī)師應掌握的技術技能： 1獨立處理各種急診的初步診斷和處理原則。 2掌握

10、下列心臟病和心律失常心電圖診斷：室顫、寬QRS心動過速、房室傳導阻滯、嚴重心動過緩等。 3創(chuàng)傷的初步診斷、處理原則和基本技能。 4急性中毒的診斷和救治原則。 5暫時未明確診斷急危重癥的搶救治療技能。 6心肺腦復蘇術、氣道開放技術、電除顫、溶栓術、動靜脈穿刺置管術、心胸腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、胸腔閉式引流術、三腔管放置術等。 7熟練使用呼吸機、多種生理監(jiān)護儀、快速床旁檢驗（POCT）技術、血糖、血氣快速檢測和分析等。急診護士掌握的技術技能：1急診護理工作內(nèi)涵及流程，急診分診2急診科內(nèi)醫(yī)院感染預防與控制原則3常見急危重癥的急救護理4創(chuàng)傷患者的急救護理5急危重癥患者的監(jiān)護技術及急救護理操作技術6各種

11、搶救設備、物品及藥品的應用管理7急診患者心理護理要點及溝通技術技巧8突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。 重癥醫(yī)學科建設 ： 重癥醫(yī)學科屬一級臨床科室，獨立設置，床位向全院開放。 在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上增加登記“重癥醫(yī)學科”診療科目 目前條件尚不能達到要求的醫(yī)院，要加強對重癥醫(yī)學科的建設，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學科。 便于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域，并且臨近手術室、影像科、檢驗科和輸血科等。 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；至少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米。重癥醫(yī)學科的基本條件 ： 床位與醫(yī)師人數(shù)之比應為1：0.8以上；床位與護士人數(shù)之比為1：3以上。 有條

12、件的醫(yī)院還可配備相關的設備技術與維修人員 。 重癥醫(yī)學科主任應具有副主任醫(yī)師技術職稱。 基本設備： 每床配備完善的功能設備帶或功能架，電源插座12個以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負壓吸引接口各2個以上。 病床配備防褥床墊。 每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，每個治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。 呼吸機根據(jù)需要適量配備。 每床配備簡易呼吸器，每治療單元至少有1臺便攜式呼吸機。 每床配備輸液泵與微量泵，微量泵每床4臺以上。配備一定數(shù)量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。其它必配設備： 心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、臨時起搏器、各種型號氣管插管、氣管套管、喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管切開包、靜脈切開包，開胸包，胸穿包，腰穿包、導尿包

13、、霧化吸入器、升降溫設備、急救藥品等。 重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理n 應按臨床技術操作規(guī)范（重癥醫(yī)學分冊）、臨床診療指南（重癥醫(yī)學分冊）開展診療。n 建立崗位責任制度n 認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度至少制定12個醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度：l醫(yī)療質(zhì)量控制制度l臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)l患者轉入轉出制度l抗生素使用制度l血液與血制品使用制度l搶救設備操作、管理制度l特殊藥品管理制度l院內(nèi)感染控制制度l不良事件防范與報告制度 l疑難重癥患者會診制度l醫(yī)患溝通制度l突發(fā)事件應急預案、人員緊急召集制度醫(yī)護人員專業(yè)培訓計劃、組織落實記錄。主要培訓內(nèi)容：l休克休克 l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 l心功能不全心功能不全 l嚴重

14、心律失常嚴重心律失常l急性腎功能不全急性腎功能不全l中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙l嚴重肝功能障礙嚴重肝功能障礙l胃腸功能障礙與消化道大出血胃腸功能障礙與消化道大出血l急性凝血功能障礙急性凝血功能障礙l嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂l水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂l腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持l鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛l嚴重感染嚴重感染l多器管功能障礙綜合征多器管功能障礙綜合征l免疫功能紊亂免疫功能紊亂醫(yī)師應掌握8項監(jiān)測與支持技術：l心肺復蘇術l顱內(nèi)壓監(jiān)測技術l人工氣道建立與管理l機械通氣技術l深靜脈及動脈置管技術l血流動力學監(jiān)測技術l持續(xù)血液技術l纖維支

15、氣管鏡技術護師應掌握10項重癥監(jiān)護技術：l輸液泵的臨床應用和護理l外科各類導管的護理l給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術l循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測l心電監(jiān)測及除顫技術l血液凈化技術l水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術l胸部物理治療技術l重癥患者營養(yǎng)支持技術l危重癥患者搶救配合技術 儀器設備保持啟用狀態(tài)，搶救物品存放有序。 做好出入科患者登記 定期對本科住院患者的醫(yī)療質(zhì)量進行分析、評價，提出改進措施。 心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（原CCU）建設 參照重癥醫(yī)學科要求建設麻醉科管理 1.制訂并嚴格執(zhí)行麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術操作規(guī)范）。 2.明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術權限，實行麻醉分級管理。 3.制訂并實行

16、麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制訂與其對應的風險評估。 4.嚴格執(zhí)行麻醉與鎮(zhèn)痛的知情同意制度。 5.建立和落實術后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序。 6.制訂麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度，并有落實記錄。 7.制訂病人交接制度，并做好交接記錄。 8.開展麻醉討論。 9.制定麻醉意外處理預案。 新生兒病室建設l在兒科病房內(nèi)設置一間或多間新生兒病室l床位數(shù)應滿足患兒醫(yī)療需要l無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不少于1米;有陪護病室一患一室凈使用面積不少于12平方米l床位數(shù)與醫(yī)師人數(shù)之比1：0.3以上，與護士人數(shù)之比1：0.6以上l病室負責人應具有三年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科主治醫(yī)師以上技術職稱。l護

17、理組負責人應具備護師以上技術職稱并具備二年以上新生兒護理經(jīng)驗。l建立各項制度、崗位職責、診療技術規(guī)范、操作流程、各類突發(fā)事件應急預案等。l配備必要的設備，儀器設備完好率應達100%l醫(yī)務科加強對新生兒病室的監(jiān)管，建立質(zhì)量管理追溯制度學科建設遵循的四個原則：l實際出發(fā)的原則l創(chuàng)新性原則l統(tǒng)籌兼顧的原則l可行性原則醫(yī)療質(zhì)量管理n 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院建設的抓手、立足之本。n 醫(yī)療質(zhì)量管理的主要任務建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量第一責任人?？浦魅稳尕撠熆剖裔t(yī)療質(zhì)量管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員配備合理，有工作制度，有一位副院長分

18、管。 n醫(yī)務科配備與工作量相適應的工作人員，人員分工明確。n醫(yī)務科主任 要求醫(yī)療專業(yè)主治醫(yī)師職稱以上專業(yè)技術人員。 制定并認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度：n首診負責制度n三級醫(yī)師查房制度n疑難病例討論制度n會診制度n危重患者搶救制度n手術分級制度n術前病歷討論制度n死亡病例討論制度n分級護理制度n查對制度n病歷書寫基本規(guī)范與管理制度n交接班制度n新技術準入制度n臨床用血審核制度n醫(yī)患溝通制度制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度有：l 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 l 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案 l 醫(yī)療安全防范措施 l 醫(yī)療安全警示制度l 醫(yī)療安全事件報告制度l 醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度等l 制定業(yè)務院長查房制度，醫(yī)務科下巡

19、下視制度l 業(yè)務院長查房的醫(yī)務科巡視的重點部門n查房與巡視的主要內(nèi)容n查房與巡視的目的 定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參與能力 定期作醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理報告n 制定應對醫(yī)療突發(fā)事件的應急預案n “三基、三嚴”培訓：n 1、制定培訓、考核計劃以三嚴作風組織實施，有完整培訓、考核記錄。n 2、全體醫(yī)務人員三基培訓與考核達標率100%。n 3、三基培訓考核結果納入各人業(yè)務檔案。 4、全員急救技術、技能培訓、考核每年至少二次，醫(yī)護人員應掌握徒手心肺復蘇等急救技術。落實病人安全目標：落實病人安全目標： 1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別病人身份，建全轉科交接制度。 2、嚴格

20、執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。 3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度。 4、落實重大急病的診療規(guī)范。n 5、接到“危急值”報告，要及時處理并做好記錄。n 6、認真執(zhí)行醫(yī)療安全事件報告制度。手術管理： 1、制定醫(yī)院手術管理總體方案。 2、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。 3、嚴格執(zhí)行術前討論制度。 4、嚴格執(zhí)行手術規(guī)范。 5、建立和落實手術患者安全管理制度。 6、建立和落實患者圍手術期管理制度及流程。n先進的技術設備彌補不了落后的管理n先進的管理能改變落后的技術不能開展跨科室、跨專業(yè)的技術項目不能開展不符合國家有關法律、法規(guī)、醫(yī)學倫理的技術項目不能開展衛(wèi)生行政部門廢除和禁止使用的技術項目

21、不能開展未經(jīng)準入的新技術技術水平 所開展項目不包括請院外專家完成或指導下完成的技術項目 重點專科既要完成一般科室技術項目，又要完成重點?？萍夹g項目 一般科室重點項目可替代一般項目 可選項目可替代必備項目 甲乙合格等級醫(yī)院，技術項目完成率分別達到95%、85%、75%以上。n 醫(yī)院是臨床醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學生、護士生學習的重要場所n 醫(yī)院是培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要基地n 醫(yī)院開展教學工作，有利于醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的提高，有利于規(guī)范化建設，有利于醫(yī)務人員素質(zhì)的提升教學、科研管理n 醫(yī)學科研是醫(yī)學發(fā)展的基礎，是保證和不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)學人才和實現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化的需要。醫(yī)院是開展醫(yī)學科研基地，是否開展科研、科技成果和科技人才的多少以及科研水平的高低是一所醫(yī)院不可