過敏性紫癜(1)

1、 Anaphylactoid Purpura過敏性紫癜臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內科 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 過敏性紫癜 是免疫介導的小血管變態(tài)反應性疾病 病理基礎:全身廣泛性小血管無菌性炎癥 臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜 腹痛和消化道出血 關節(jié)腫痛 腎臟受累 發(fā)病情況 年齡：學齡及學齡前兒童多見(28歲) 其中90%發(fā)病年齡低于10歲 性別：男女 1.42:1 季節(jié)：秋冬季多 種族：黑人發(fā)病率較白人和亞洲人低 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 病因：不

2、明 感染：細菌（如鏈球菌）、病毒、 寄生蟲； 藥物、食物：阿司匹林、抗生素、 蛋類、乳類等； 其他：疫苗、過敏原、遺傳因素。 發(fā)病機制：尚未完全闡明 與免疫異常有關 B細胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE IgA免疫復合物形成,TNF-,IL-6等 前炎癥因子升高 機體組織和臟器損傷感染原感染原過敏原過敏原 易感人群易感人群（遺傳學背景）（遺傳學背景）B細胞多克隆活化細胞多克隆活化各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應（尤其免疫反

3、應（尤其IgA免疫復合物形成免疫復合物形成導致系統(tǒng)性血管炎。導致系統(tǒng)性血管炎。其中以其中以IgA1為主，特別是其糖基化異常及清除障礙在腎為主，特別是其糖基化異常及清除障礙在腎臟損害的發(fā)生中起重要作用。臟損害的發(fā)生中起重要作用。發(fā)病機制IgA介導的系統(tǒng)性血管炎介導的系統(tǒng)性血管炎 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細胞浸潤，間質水腫，內皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關節(jié)及胃腸道。 IgA為主的免疫復合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可出現(xiàn)彌漫增殖性腎炎伴新月體形成。 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表

4、現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療 皮膚紫癜 消化道癥狀 關節(jié)癥狀 腎臟受累的癥狀 其他：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng) 皮疹（特征性表現(xiàn)） 部位：四肢、臀部，對稱分布，伸側多見 性質：大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色，可逐漸小腿并遺留色素沉著 伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰 是診斷過敏性紫是診斷過敏性紫癜的必要條件癜的必要條件 消化道癥狀（急性期常見死因） 腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；可為首發(fā)癥狀，先于皮膚紫癜出現(xiàn)。 少見而嚴重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。 關節(jié)癥狀 腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大 關節(jié)；不留后遺癥。 多在病程24周內出現(xiàn),也可為首

5、發(fā)癥狀 多伴血尿、蛋白尿和管型尿。 輕重不一,大多能完全恢復,少數(shù)發(fā)展為。 慢性腎炎,決定疾病遠期預后。腎臟受累（決定遠期預后） * 紫癜性腎炎（臨床分型） 單純腎小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性腎小球腎炎 腎病綜合征 急進性腎炎 慢性腎炎其他 神經(jīng)系統(tǒng)：可頭昏痛、淡漠、 煩躁、甚至驚厥、昏迷 呼吸系統(tǒng)：氣急、少見肺出血 循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心包炎等 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療無特異性實驗室檢查 外周血象：WBC 、NET、PLT正?；蛏?血塊退縮實驗、出凝血時 間正常。 尿 檢：可有紅細胞、蛋白及管型等。 大便隱血：伴消化道出血時常呈陽性。免疫

6、學檢查：血清IgA、IgE多增高。部分患者類風濕因子IgA和抗中性粒細胞抗體IgA陽性。影 像 學：腹部B超 X線和腹部CT內鏡檢查：電子胃鏡 電子結腸鏡 腹型過敏性紫癜皮膚活檢：不典型或可疑病例需行皮膚活檢。 白細胞碎裂性血管炎 血管周圍出現(xiàn)炎性變化 中性粒細胞和嗜酸性細胞浸潤 血管壁出現(xiàn)灶性壞死及血小板血栓形成 嚴重病例出現(xiàn)壞死性動脈炎、出血、水腫 免疫熒光可見IgA、C3、纖維蛋白、IgM沉積 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療診斷： 參照2006年歐洲抗風濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風濕病學會制定的兒童血管炎分類標準 可觸性皮疹伴如下任何一條： 彌漫性腹痛 任何

7、部位活檢提示IgA沉積 （主要指皮膚活檢和腎臟活檢） 關節(jié)炎/關節(jié)痛 腎臟損害：血尿和（或）蛋白尿兒童過敏性紫癜循證醫(yī)學診治建議。中華兒科雜志，2013年7月第51卷第7期鑒別診斷l(xiāng) 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）l 外科急腹癥：急性闌尾炎、腸梗阻等l 其他原因所致關節(jié)炎：化膿性、結核性等 l 其他原因所致腎臟損害：腎小球腎炎、SLE 概述 病因及發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 治療一般治療 休息、飲食指導:急性期臥床休息,少渣飲 食；消化道出血時禁食。 去除過敏原、抗過敏:應用抗組胺藥物。 抗感染：呼吸道、胃腸道感染時可應用。 抗凝:雙嘧達莫(潘生丁)、肝素,血栓形成時

8、可選擇尿激酶等溶栓藥。關節(jié)炎治療：l出現(xiàn)關節(jié)痛可使用非甾體抗炎藥l口服潑尼松片（1-2mg/Kg.d，2周后減量）可減輕關節(jié)疼痛程度及持續(xù)時間胃腸道癥狀治療：l糖皮質激素可較快緩解HPS腹痛程度及持續(xù)時間。l激素可應用于其他胃腸道情況如蛋白丟失性腸病等l嚴重血管炎有使用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴聯(lián)合血漿置換治療成功的報道。紫癜性腎炎治療：黃松明等。紫癜性腎炎的診治：兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(二)中華兒科雜志，2009，47：914-916激素的使用 l 激素對于HPS的胃腸道及關節(jié)癥狀有效l 早期應用激素能有效緩解腹部及關節(jié)癥狀，減少腸套疊、腸 出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。l 激素可用于

9、血管神經(jīng)性水腫、嚴重腎臟損害的病例。l 早期應用激素并不能預防腎臟損害的出現(xiàn)。激素的劑量及療程 l 口服選用潑尼松（1-2mg/Kg.d），最大劑量不超過60mg，1-2周后減量。l 癥狀較重如出現(xiàn)持續(xù)腹痛、消化道出血、胰腺炎、其他臟器官急性血管炎病情較重，不能口服時可選擇靜脈應用。 推薦使用短效糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松5-10mg/Kg.次， 根據(jù)病情4-8h重復應用。 亦可選用中效糖皮質激素甲潑尼龍5-10mg/Kg.d；急性器官病情嚴重時可選擇沖擊治療（1000mg/d，連用3天） 長效糖皮質激素地塞米松0.3mg/Kg.d。 癥狀控制后改為口服。 l 總療程一般在2-4周。過敏性紫

10、癜治療措施的總結過敏性紫癜治療措施的總結黎書等，兒童過敏性紫癜診療指南解讀。中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）2014年12月第10卷第6期。其他治療 免疫調節(jié) 中藥：補腎益氣、活血化淤腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道流行病學：l 目前尚無大規(guī)模流行病學發(fā)病率的數(shù)據(jù)報道l 國外報道兒童年發(fā)病率為10.5-20.4/10萬l 成人與兒童年發(fā)病率之比為：1.3-22.1/10萬，其發(fā)病率隨著年齡增長而降低l 其中約50%-75%的患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀張碧麗等，兒童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月

11、第39卷第11期。腹型過敏性紫癜發(fā)生率：131/575=22.9%，低于文獻報道50%-75%腹型過敏性紫癜發(fā)生率：81/197=41.1%，低于文獻報道50%-75%張莉等，腹型過敏性紫癜的臨床及內鏡表現(xiàn)。中華消化內鏡雜志，2011年2月第22卷第1期。臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道臨床表現(xiàn)：l 腹痛：多位于下腹部及臍周，部分病人表現(xiàn)為右下腹痛，酷似急性闌尾炎。l 嘔吐：伴有腹瀉，為胃腸炎樣表現(xiàn)l 便血：表現(xiàn)為果醬樣大便，難以與腸套疊及出血壞死性小腸結腸炎鑒別。l 腹瀉：l 嘔血：l 嚴重病人可出現(xiàn)腸套疊、腸穿孔、胰腺炎、腸系膜血管炎、腸壁水腫致腸梗阻等。張碧麗等，兒

12、童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月第39卷第11期。l 國外報道，在腹型過敏性紫癜中，皮疹遲于胃腸道癥狀的發(fā)生率約1436%。l 多數(shù)患者在消化道癥狀出現(xiàn)后1周內出現(xiàn)皮疹。l 部分患者出現(xiàn)皮疹較晚，表現(xiàn)為急腹癥或消化道出血，造成誤診甚至手術。臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道腹部超聲：l 高頻超聲：急性期顯示病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，出現(xiàn)暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。l 彩色多普勒：可顯示受累的腸管階段性擴張、腸壁增厚、腸腔狹窄、增厚的腸壁血流豐富等。 圖1：腸壁環(huán)形增厚，周圍網(wǎng)膜增厚、腫脹，呈“面包圈樣”改變圖2：腸壁增厚，并出現(xiàn)豐富

13、的血流信號圖3：腹型過敏性紫癜出現(xiàn)果醬樣大便，誤診為腸套疊，縱切面為“面包圈樣”改變，橫切面為“花瓣樣”改變。腹部CT檢查：l 多發(fā)節(jié)段性腸管損害，受累腸壁增厚，腸腔狹窄，受累腸管周圍可見腹腔積液。l 在診斷HPS并發(fā)癥如腸套疊、腸穿孔及腸梗阻時更有特征性。 圖1：十二指腸壁增厚、水腫，伴腸腔擴張。圖2：病變累及小腸，小腸腸壁增厚，可見炎性滲出。圖3：小腸腸壁增厚，出現(xiàn)典型同心圓表現(xiàn)，為腸套疊表現(xiàn)。內鏡檢查：l 典型內鏡表現(xiàn)為：黏膜呈紫癜樣改變、糜爛、出血和潰瘍，病灶間可見相對正常黏膜，多呈現(xiàn)節(jié)段性分布。l 糜爛和潰瘍多數(shù)沿黏膜皺襞環(huán)形分布，提示病變?yōu)檠茉葱?。l 主要累及小腸，其中以十二指腸

14、及回腸末端多見。其次為胃和結腸，但其內鏡下改變多不如小腸嚴重，很少累及食管。 內鏡檢查：l 十二指腸降段不規(guī)則潰瘍伴血腫樣隆起為典型內鏡改變l 病理主要表現(xiàn)為活動性炎癥、糜爛潰瘍、小血管壁纖維素樣壞死、灶性出血等。l 血管壁出現(xiàn)IgA沉積支持HPS診斷。l 部分研究認為HP感染與HPS關系密切，目前尚無有力證據(jù)證明。 孟靈梅等，成人腹型過敏性紫癜臨床、內鏡及病理學特點。中國微創(chuàng)外科雜志2015年2月第15卷第2期。劉立璽等，成人腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)及內鏡特點分析26例。世界華人消化雜志2013年8月18；21（23）：2364-2366臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道誤

15、診原因：l 皮疹先于胃腸道癥狀出現(xiàn)容易診斷。l 國外報道約14-36%腹型過敏性紫癜的患者皮疹晚于胃腸道癥狀，這部分患者是誤診的主要人群。l 臨床表現(xiàn)與急腹癥、出血壞死性小腸結腸炎等類似，缺乏特異性癥狀及體征。l 病史采集不仔細如前驅感染病史、過敏史等。l 查體不仔細，忽視小的皮疹。 臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道應對措施：l 熟悉本病的臨床特點。l 注意前驅呼吸道感染、過敏史及異種蛋白接觸史等。l 在皮疹出現(xiàn)前，需仔細鑒別。既要想到胃腸道疾病，也要考慮全身性疾病。l 腹型過敏性紫癜癥狀種，相對體征輕，對抑酸、解痙等效果欠佳，對抗過敏、糖皮質激素治療有效。l 及時行相關

16、檢查如腹部CT、電子胃鏡及結腸鏡等檢查。l 腹痛、便血、關節(jié)痛及腎臟損害同時或先后出現(xiàn)時，無論有無典型皮疹，都應警惕該疾病。l 可出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻及穿孔等并發(fā)癥，需積極尋找病因。 臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施 治療個案報道臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施治療：l 對癥支持。l 糖皮質激素： 劑量及療程同前。 治療：l 手術指征： 病情明顯惡化，出現(xiàn)腹膜刺激征、X線出現(xiàn)隔下游離氣體等 腹腔穿刺抽出血性腹水，不能排除腸穿孔 消化道出血內科保守治療無效 皮膚紫癜消退，但腹部體征及癥狀進行性加重 韓少良等，腹型過敏性紫癜的誤診原因及外科治療。中華胃腸外科雜志，2006年7月第9卷

17、第4期。 治療個案報道臨床表現(xiàn)流行病學輔助檢查誤診原因應對措施案例一：l 患者女，15歲，因右上腹疼痛8天，腹瀉3d入院。l 患者8天前外出就餐后出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，當?shù)蒯t(yī)院查B超示膽囊炎、膽囊解釋，診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作，予以抗感染等治療，癥狀無明顯好轉。3天前患者出現(xiàn)反復惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴有腹瀉，每天5-6次，為稀血水樣便，每次量約50-100ml，無關節(jié)疼痛，無皮疹，無里急后重，遂來院就診。l 查體：右上腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音亢進。案例一：l 輔助檢查： 血常規(guī)示：白細胞41*109/L，NE92.2%， 血小板308*109/L，血紅蛋白125g/L。血淀粉酶

18、63U/L。 腹部CT提示腸壁間隙模糊，腸壁增厚，可見少量積液，壞死性小腸結腸炎可能。案例一：l 給予控制感染及對癥支持處理，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5-39，腹痛較前無明顯緩解。l 此時患者四肢及臀部出現(xiàn)對稱分布、大小不一皮疹，壓之不褪色，考慮腹型過敏性紫癜，予以抗過敏及糖皮質激素等藥物治療。l 此時患者腹痛緩解，但仍有發(fā)熱，查骨髓穿刺提示感染性骨髓象，血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌。予以替考拉林抗感染治療，患者痊愈出院。案例二：l 患者男2l歲。因“腹痛、黑便3天”人院。l 發(fā)病前有吃冷飲及燒烤等不潔飲食史，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性中、上腹隱痛伴解黑色稀糊狀大便，便后腹痛可緩解，每日發(fā)作45次，無頭昏

19、、心慌及嘔吐。無畏寒、發(fā)熱等癥狀，在外院給予抗生素及止血敏等靜脈滴注。無明顯療效。l 查體：BP 12670 mm Hg，神智清楚，精神較差，全身皮膚未見明顯皮疹及出血點。腹部平軟，劍突下及中上腹壓痛明顯無反跳痛，肝脾未觸，雙下肢無水腫。案例二：l 輔助檢查：血自細胞1890 x 109中性粒細胞814，血小板167 x 109，血紅蛋白115 gL。l 糞便呈黑色糊狀，潛血(+)，尿常規(guī)正常，肝腎功能、出凝血時間及血沉均正常l 胃鏡示球部及降部黏膜充血水腫，見散在斑片狀糜爛。案例二：入院后給予抗感染(左氧氟沙星、甲硝唑)、抑酸(法莫替丁)及止血(止血芳酸)等治療，患者癥狀無緩解。第二天癥狀加重，呈陣發(fā)性中上腹絞痛，同時解暗紅色稀水樣便67次d每次量約100150 mL，加用生長抑素(奧曲肽)仍不能緩解，漸呈貧血貌，訴頭昏、乏力，經(jīng)輸血改善癥狀后行急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結腸大量咖啡渣樣液體潴留，回盲部見暗紅色血跡，未見出血灶，回腸末端30 cm內見黏膜廣泛充血及出血，多發(fā)潰瘍及黑色壞