肩難產(chǎn)的臨床護(hù)理及預(yù)防

1、肩難產(chǎn)的臨床護(hù)理及預(yù)防 目 的 認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素 使用標(biāo)準(zhǔn)操作處理肩難產(chǎn)使用標(biāo)準(zhǔn)操作處理肩難產(chǎn) 應(yīng)用應(yīng)用HELPERRHELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理的處理 肩膀嵌頓肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合前方胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合前方定義定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級産科生命支持,2006)背景資料 發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：隨出生體重而不同：體重體重25004000g，發(fā)生率發(fā)生率0.3%體重體重40004500g，發(fā)生率發(fā)生率57% 其中其中50%發(fā)生于發(fā)生于正常體重兒正常體重兒 無法預(yù)料高危因素 肩難

2、產(chǎn)史肩難產(chǎn)史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 過期妊娠過期妊娠 巨大兒巨大兒 母親身材短小母親身材短小 孕前超重及體重增加孕前超重及體重增加過多過多 骨盆解剖異常骨盆解剖異常 第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯 第二程延長伴第二程延長伴 “胎頭原地浮露胎頭原地浮露 陰道器械助產(chǎn)陰道器械助產(chǎn)并發(fā)癥 母親母親 軟組織損傷軟組織損傷 肛門擴(kuò)約肌肛門擴(kuò)約肌損傷損傷 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血子宮破裂子宮破裂 恥骨聯(lián)合別恥骨聯(lián)合別離離新生兒新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折鎖骨骨折肱骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒胎兒酸中毒缺氧性腦損傷缺氧性腦損傷 預(yù) 防 ：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？ 對于胎兒體重大于對于胎兒體重大于

3、45004500g g，而非糖而非糖尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行36953695例選擇性例選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)。 不提倡選擇性剖宮產(chǎn)不提倡選擇性剖宮產(chǎn) 文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù)文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù)預(yù) 防 血糖控制血糖控制 體重控制體重控制孕前及孕期孕前及孕期 改變體位或改變體位或McRoberts位分娩位分娩 借助娩頭的沖力娩前肩借助娩頭的沖力娩前肩 識別所有的高危因素 產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命 最重要的是所有人熟悉處理流程 胎頭在會(huì)陰部伸縮胎頭在會(huì)陰部伸縮“烏龜征烏龜征 輕輕牽拉不能娩出輕輕牽拉不能娩出 開始開始HELPERR

4、HELPERR H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助 E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開評估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開 評估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿評估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部屈曲大腿法抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部屈曲大腿法 P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力恥骨聯(lián)合上方外部施

5、行加壓力(美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級産科生命支持,2006) E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道，旋肩法手進(jìn)入陰道，旋肩法 R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩牽出后臂，取后肩 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上 人為地將鎖骨骨折人為地將鎖骨骨折 Zavanelli手法手法 松弛肌肉松弛肌肉 經(jīng)腹子宮切開經(jīng)腹子宮切開 恥骨聯(lián)合切開恥骨聯(lián)合切開 胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn) 令胎頭俯屈，復(fù)位令胎頭俯屈，復(fù)位 需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛

6、子宮需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物藥物 如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 Zavanelli 操作操作還納入腹內(nèi)還納入腹內(nèi) 有少量病例報(bào)告有少量病例報(bào)告19981998 全麻全麻+ +剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 經(jīng)腹部切口，類似經(jīng)腹部切口，類似WoodsWoods旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀 經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 主要在開展中國家應(yīng)用主要在開展中國家應(yīng)用 在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥 經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合 經(jīng)陰道將尿道推向一邊經(jīng)陰道將尿道推向一邊 用手術(shù)刀切斷韌帶

7、用手術(shù)刀切斷韌帶 恥骨聯(lián)合別離，胎兒娩出恥骨聯(lián)合別離，胎兒娩出 識別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素 識別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差識別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差 為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位母親分娩的體位 觀察觀察烏龜征烏龜征 記錄胎頭的娩出時(shí)間記錄胎頭的娩出時(shí)間 尋求協(xié)助尋求協(xié)助 記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧 H E L P E R R 小 調(diào).doc 協(xié)助母親于適當(dāng)體位協(xié)助母親于適當(dāng)體位 鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力 如陰道分娩不成功：如陰道分娩不成功： 準(zhǔn)備立即施行手術(shù)

8、分娩準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩 持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場分工表.doc肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場分工肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場分工 二人組合二人組合 三人組合三人組合 四人組合四人組合 五人組合五人組合 母親母親 評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多 向家屬解釋向家屬解釋 記錄分娩情況記錄分娩情況 胎兒胎兒 需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù)需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù) 評估鎖骨骨節(jié)評估鎖骨骨節(jié) 評估臂神經(jīng)叢損傷評估臂神經(jīng)叢損傷 嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的 肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因記錄包括記錄包括 準(zhǔn)確的發(fā)生準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間

9、時(shí)間 評述所采取的評述所采取的處理技巧處理技巧 牽引力牽引力的評估的評估記錄記錄 建議使用專門的記錄表格，包括：建議使用專門的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時(shí)間胎頭及身體娩出的時(shí)間 會(huì)陰切開情況及時(shí)間會(huì)陰切開情況及時(shí)間 最初使用牽引的力量最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員所有參與接生的人員 胎兒估計(jì)及實(shí)際的體重胎兒估計(jì)及實(shí)際的體重記錄記錄 記錄例子記錄例子 胎頭于胎頭于2021-7-13 11:00娩出娩出 已於已於11:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生 已評估會(huì)陰切開大小適宜已評估會(huì)陰切開大小適宜 立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體

10、位：協(xié)助立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術(shù)以測試雙肩是否可以已施行輕柔的牽引術(shù)以測試雙肩是否可以松脫松脫 當(dāng)感覺有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳?dāng)感覺有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳?另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓向其胸部方向，然后接產(chǎn)者嘗背部加壓向其胸部方向，然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒亦可在恥骨聯(lián)試施行輕柔牽引法娩出胎兒亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺合上方將胎兒背部左右搖擺肩難產(chǎn)搶救記錄表.doc記錄記錄 嬰于嬰于娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘

11、及五分鐘評分是后一分鐘及五分鐘評分是。 已告知產(chǎn)婦嬰兒于已告知產(chǎn)婦嬰兒于轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)送NICU觀察治療觀察治療緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：風(fēng)險(xiǎn)管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計(jì)的，即使婦女沒緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計(jì)的，即使婦女沒有監(jiān)定的危險(xiǎn)因素，婦女在生產(chǎn)過程中仍有監(jiān)定的危險(xiǎn)因素，婦女在生產(chǎn)過程中仍然可能會(huì)經(jīng)歷肩難產(chǎn)然可能會(huì)經(jīng)歷肩難產(chǎn)緊急情況的準(zhǔn)備 風(fēng)險(xiǎn)管理策略：風(fēng)險(xiǎn)管理策略： 如果肩難產(chǎn)發(fā)生，準(zhǔn)備好與助產(chǎn)士主如果肩難產(chǎn)發(fā)生，準(zhǔn)備好與助產(chǎn)士主管或者醫(yī)生合作管或者醫(yī)生合作 使用美國婦產(chǎn)學(xué)會(huì)使用美國婦產(chǎn)學(xué)會(huì)ACOG處理肩處理肩難產(chǎn)的錄影教材，作為方案醫(yī)護(hù)合作難產(chǎn)的錄影教材，作為方案醫(yī)護(hù)合作處理此緊急情況的藍(lán)本處理此緊急情況的藍(lán)本 保持鎮(zhèn)定，并且按需要請求協(xié)助保持鎮(zhèn)定，并且按需要請求協(xié)助 切勿使用宮底壓法切勿使用宮底壓法緊急情況的準(zhǔn)備 風(fēng)險(xiǎn)管理策略：風(fēng)險(xiǎn)管理策略：在分娩過程中確定有新生兒急救隊(duì)伍隨在分娩過程中確定有新生兒急救隊(duì)伍隨時(shí)提供協(xié)助時(shí)提供協(xié)助書寫報(bào)告時(shí)要用客觀及正確的描述，根書寫報(bào)告時(shí)要用客觀及正確的描述，根據(jù)時(shí)間順序記錄所有事