社區(qū)預防服務與臨床預防服務

1、第二十八章第二十八章社區(qū)預防效勞與社區(qū)預防效勞與臨床預防效勞臨床預防效勞預防醫(yī)學教研室 牟素華第一節(jié)第一節(jié) 社區(qū)的概念社區(qū)的概念人們在一定的地域內形成的區(qū)域性的社會人們在一定的地域內形成的區(qū)域性的社會生活共同體生活共同體假設干個社會群體家族，系族或社會假設干個社會群體家族，系族或社會組織機關，團體聚集在某一區(qū)域里所組織機關，團體聚集在某一區(qū)域里所形成的一個生活上相互關聯(lián)的大集體。形成的一個生活上相互關聯(lián)的大集體。社區(qū)文化是社區(qū)得以存在和開展的內在要素。社區(qū)文化是社區(qū)得以存在和開展的內在要素。社區(qū)的風土人情、風俗習慣、管理方式、社區(qū)社區(qū)的風土人情、風俗習慣、管理方式、社區(qū)成員的心理特質、行為模式

2、、價值觀念等都表成員的心理特質、行為模式、價值觀念等都表達著社區(qū)文化，是社區(qū)內在的凝聚力，從而成達著社區(qū)文化，是社區(qū)內在的凝聚力，從而成為開展社區(qū)預防的內在動力。為開展社區(qū)預防的內在動力。社區(qū)是個人及其家庭日常生活、社會活動和維社區(qū)是個人及其家庭日常生活、社會活動和維護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人及其家庭健康的重要因素。個人及其家庭健康的重要因素。 社區(qū)不等同于社區(qū)不等同于“行政區(qū)域行政區(qū)域。兩者有聯(lián)系也有區(qū)別：。兩者有聯(lián)系也有區(qū)別：聯(lián)系：有的行政區(qū)與社區(qū)在地域上可能是重合的，又由于它的主要社會生活是聯(lián)系：有的行政區(qū)與社區(qū)在地域上可能是重合

3、的，又由于它的主要社會生活是同類型的，所以，常把它們稱為社區(qū)。同類型的，所以，常把它們稱為社區(qū)。區(qū)別：但行政區(qū)是為了實施社會管理，依據(jù)政治、經濟、歷史文化等因素，人區(qū)別：但行政區(qū)是為了實施社會管理，依據(jù)政治、經濟、歷史文化等因素，人為地劃定的，邊界比較清楚。而社區(qū)那么是人們在長期共同的社會生產和生活中自為地劃定的，邊界比較清楚。而社區(qū)那么是人們在長期共同的社會生產和生活中自然形成的，其邊界比較模糊。然形成的，其邊界比較模糊。第二節(jié)第二節(jié) 社區(qū)預防效勞社區(qū)預防效勞 采用健康促進的策略，以健康為中心，以社區(qū)為范疇、人群為對象，發(fā)動社區(qū)內多部門合作和人人參與的綜合性效勞。 根據(jù)自己需要確定健康問題的

4、重點，尋求解決問題的方法。 強調社區(qū)根據(jù)各自的需要來確定健康問強調社區(qū)根據(jù)各自的需要來確定健康問題的重點，尋求解決問題的方法題的重點，尋求解決問題的方法, ,并根據(jù)社并根據(jù)社區(qū)資源制定適合于自己社區(qū)特點的健康工程，區(qū)資源制定適合于自己社區(qū)特點的健康工程，在執(zhí)行工程中加強監(jiān)測和評價。在執(zhí)行工程中加強監(jiān)測和評價。操作模式五個階段操作模式五個階段一. 社區(qū)發(fā)動二. 社區(qū)診斷三. 確定需優(yōu)先解決的健康問題四. 制定社區(qū)健康的工作方案五. 社區(qū)健康工程的評價一、社區(qū)發(fā)動一、社區(qū)發(fā)動社區(qū)發(fā)動社區(qū)發(fā)動(community (community mobilization)mobilization)是指通過發(fā)動

5、社是指通過發(fā)動社區(qū)人民群眾的廣泛參與，讓他區(qū)人民群眾的廣泛參與，讓他們依靠自己的力量實現(xiàn)特定社們依靠自己的力量實現(xiàn)特定社區(qū)健康開展目標的群眾性運動區(qū)健康開展目標的群眾性運動。Community mobilization Community mobilization 是一個在社會各階層、各部門之是一個在社會各階層、各部門之間建立對話機制，建立伙伴式的間建立對話機制，建立伙伴式的合作共事關系的過程。合作共事關系的過程。關鍵：關鍵：發(fā)動必要的社會資源，有效的信發(fā)動必要的社會資源，有效的信息傳遞，息傳遞，爭取跨部門的合作，建立多學科爭取跨部門的合作，建立多學科的聯(lián)盟。的聯(lián)盟。工作內容工作內容: : 哪

6、些部門和成員參與？哪些部門和成員參與？爭取跨部門、多學科的參與合作爭取跨部門、多學科的參與合作與社區(qū)建立關系和進行發(fā)動與社區(qū)建立關系和進行發(fā)動建立參與機制建立參與機制參與決策、參與行動以及參與評參與決策、參與行動以及參與評估估明確各自職責和任務明確各自職責和任務對需要解決的問題達成共識對需要解決的問題達成共識二社區(qū)診斷二社區(qū)診斷 社區(qū)診斷社區(qū)診斷Community Community diagnosisdiagnosis 是借用臨床診斷這一名詞，指的是借用臨床診斷這一名詞，指的是社區(qū)是社區(qū) 衛(wèi)生工作者通過流行病學方法，衛(wèi)生工作者通過流行病學方法，即通常即通常 所說的定量和定性的方法對社區(qū)所說的

7、定量和定性的方法對社區(qū)各方面各方面 進行檢查，從而發(fā)現(xiàn)問題，為制進行檢查，從而發(fā)現(xiàn)問題，為制定及實定及實 施衛(wèi)生行動方案，充分利用社區(qū)施衛(wèi)生行動方案，充分利用社區(qū)現(xiàn)有資現(xiàn)有資 源來解決這些問題打下根底。源來解決這些問題打下根底。 社區(qū)診斷的目的分析社區(qū)健康狀況，發(fā)現(xiàn)社區(qū)存在哪些問題？確定社區(qū)的哪些問題是要優(yōu)先解決的問題？評價社區(qū)衛(wèi)生資源、可提供的效勞及效勞方式有哪些資源可供利用？了解效勞對象對效勞的滿意度及要求？為工程終期評價提供資料為其他工作打下根底社區(qū)診斷的步驟第一步：確定所需要的信息 第二步：收集信息八種方法第三步：分析信息第四步：做出診斷 (一)社區(qū)診斷所需的信息 1.與健康有關的問題

8、 2.與衛(wèi)生效勞相關的問題 3.當?shù)刭Y源及自然環(huán)境的情況 4. 社會與經濟狀況 5.有關健康的政策 1 1與健康有關的問題與健康有關的問題 WhatWhat 什么疾病在威脅社區(qū)人群生命和健康什么疾病在威脅社區(qū)人群生命和健康 WhoWho 主要受累的人群為何者主要受累的人群為何者 WhereWhere 哪些地區(qū)患病的危險性特哪些地區(qū)患病的危險性特別高別高 When When 該病在時間分布上該病在時間分布上有何特點有何特點 Why Why 導致該病的導致該病的直接、間接原因何在直接、間接原因何在 HowHow 如何解決這些問題如何解決這些問題 ( (二二) )資料的來源與收集方法資料的來源與收集

9、方法 1.資料的來源有兩條途徑 現(xiàn)存資料和一時性資料 2.資料的收集和分析方法 可分為定量調查和定性調查兩種。 (1)定量調查： (2)定性調查： ( (三三) )資料的分析整理資料的分析整理 1. 1.定量資料定量資料 發(fā)病和死亡資料通常發(fā)病和死亡資料通常按年齡、性別、種族、年代及其他有按年齡、性別、種族、年代及其他有關死亡的變量分組后進行分析，并與關死亡的變量分組后進行分析，并與相類似社區(qū)、省市和全國的資料進行相類似社區(qū)、省市和全國的資料進行比較。比較。 2.2.定性資料定性資料 對定性的資料按內容對定性的資料按內容進行分類，在每一類中再根據(jù)問題被進行分類，在每一類中再根據(jù)問題被提出的頻率

10、來簡單確定問題的嚴重程提出的頻率來簡單確定問題的嚴重程度，并分出層次。度，并分出層次。 ( (四四) )報告診斷結果報告診斷結果社區(qū)診斷報告一般包括如下內容：社區(qū)社區(qū)診斷報告一般包括如下內容：社區(qū)的根本情況、調查內容、調查方法、調查人的根本情況、調查內容、調查方法、調查人群、調查的結果和分析、發(fā)現(xiàn)的問題及其原群、調查的結果和分析、發(fā)現(xiàn)的問題及其原因以及解決這些問題的策略和方法。因以及解決這些問題的策略和方法。三、確定需優(yōu)先解決的健康問題三、確定需優(yōu)先解決的健康問題1. 1.確定需優(yōu)先解決的健康問題確定需優(yōu)先解決的健康問題 1) 1)考慮其重要性及可改變性考慮其重要性及可改變性 2)2)可行性社

11、區(qū)能提供的資源可行性社區(qū)能提供的資源和解決問題的能力和解決問題的能力2.2.確定社區(qū)的目標人群確定社區(qū)的目標人群 1) 1)具有最大危險因素、最嚴重具有最大危險因素、最嚴重健康問題的人群健康問題的人群 2)2)阻止該危險因素在兒童中的阻止該危險因素在兒童中的形成形成四、制定社區(qū)健康的工作方案四、制定社區(qū)健康的工作方案1.明確總目的和具體目標2.確定實現(xiàn)目標的策略3.工程實施的場所4.確定影響行為的因素5.設計干預活動方案目的目的goalgoal： 廣泛而簡短的陳述，說明實施某方案時想取廣泛而簡短的陳述，說明實施某方案時想取得的結果得的結果. .目標目標objectiveobjective： 可

12、測量且特定的陳述，可導致目的的實現(xiàn)，可測量且特定的陳述，可導致目的的實現(xiàn)，確定社會會到達什么樣的變化。確定社會會到達什么樣的變化。明確總目的和具體目標明確總目的和具體目標目標目標objectiveobjective：有活力、有效。：有活力、有效。詳細明確某關鍵結果詳細明確某關鍵結果明確到達該結果的日期明確到達該結果的日期用數(shù)值定量地表達所預期到達的程度用數(shù)值定量地表達所預期到達的程度明確在何時干什么，不只是為什么和怎明確在何時干什么，不只是為什么和怎么樣么樣對于人群來說是易于理解接受的對于人群來說是易于理解接受的是確實可行的和可到達的，但具有一定是確實可行的和可到達的，但具有一定的難的難 度挑

13、戰(zhàn)性度挑戰(zhàn)性確定實現(xiàn)目標的策略確定實現(xiàn)目標的策略是實現(xiàn)既定目標而采取的一系列措是實現(xiàn)既定目標而采取的一系列措施的施的原那么原那么采用教育、政策和環(huán)境三種策略相采用教育、政策和環(huán)境三種策略相結合結合的方法的方法 工程實工程實施的場所施的場所 學校、衛(wèi)生保健機構、工作學校、衛(wèi)生保健機構、工作場所、居民生活區(qū)場所、居民生活區(qū)確定影響行為的因素確定影響行為的因素 1. 1.傾向因素傾向因素predisposing factorpredisposing factor 包括個人或群體的知識、信念、態(tài)度、價包括個人或群體的知識、信念、態(tài)度、價值觀的理解，也是產生某種行為的動機或愿望。值觀的理解，也是產生某種

14、行為的動機或愿望。例：人們對吸煙危害健康的了解例：人們對吸煙危害健康的了解促成因素促成因素enabling factorenabling factor 促使行為動機或愿望得以實現(xiàn)的因素，包括促使行為動機或愿望得以實現(xiàn)的因素，包括技能、資源或執(zhí)行方案中的障礙，可能促使行技能、資源或執(zhí)行方案中的障礙，可能促使行為與環(huán)境改變的各種因素。例：社區(qū)衛(wèi)生效勞為與環(huán)境改變的各種因素。例：社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的戒煙門診；公共場所無煙區(qū)域。中心的戒煙門診；公共場所無煙區(qū)域。 3.3.強化因素強化因素reinforcing factorreinforcing factor 存在于干預行為后存在于干預行為后, ,強化弱

15、化某種行為強化弱化某種行為的因素，指獎勵或懲罰，能使某行為得以穩(wěn)固的因素，指獎勵或懲罰，能使某行為得以穩(wěn)固或增強、淡化或消除。多指與個人或增強、淡化或消除。多指與個人 行為有直接行為有直接影響的人，如有關保健者、教師、家庭人員等影響的人，如有關保健者、教師、家庭人員等的態(tài)度和反響。的態(tài)度和反響。 例：國際戒煙大賽、無煙家庭的評選例：國際戒煙大賽、無煙家庭的評選 設計干預活動方案設計干預活動方案方案要盡可能詳細，以便于開展方案要盡可能詳細，以便于開展工作工作, ,可列一覽表?？闪幸挥[表。一般包括：一般包括：工作準備、布置任務、實施和評工作準備、布置任務、實施和評價。價?；顒訒r間，總時間表?；顒訒r

16、間，總時間表。 1. 1.評價的概念和意義評價的概念和意義2.2.評價的類型評價的類型 3.3.評價結果的應用評價結果的應用五、社區(qū)健康工程的評價五、社區(qū)健康工程的評價 1. 1.評價的概念和意義評價的概念和意義評價評價evaluationevaluation是指判斷某些事是指判斷某些事情價值的過程。情價值的過程。 應貫徹于整個課題設計、實施的始應貫徹于整個課題設計、實施的始終，對整個工程開展實施、適合程度、終，對整個工程開展實施、適合程度、效率、效果、費用進行比較分析。效率、效果、費用進行比較分析。 2. 2.評價的類型評價的類型 1 1形成評價形成評價(formative evaluati

17、on)(formative evaluation)：對將要實施的工程的合理性、可行性及對將要實施的工程的合理性、可行性及科學性進行評價?？茖W性進行評價。 2 2過程評價過程評價 (process evaluation) (process evaluation) ： 測量工程的活動、質量、實施效率，有測量工程的活動、質量、實施效率，有利于對實施過程中存在的問題作出及時利于對實施過程中存在的問題作出及時的調整。的調整。3.3.效果評價效果評價 近期影響的評價近期影響的評價 即工程執(zhí)行后的直接效果即工程執(zhí)行后的直接效果. .如行為或政策改變的作用如行為或政策改變的作用. .對促使環(huán)境改變的對促使環(huán)境

18、改變的法規(guī)、政策是否制定等。法規(guī)、政策是否制定等。 遠期效果評價結局評價目的為評價規(guī)遠期效果評價結局評價目的為評價規(guī)劃目標是否到達劃目標是否到達. .如患病率、病傷率、死亡率如患病率、病傷率、死亡率的變化或健康狀況的改變的變化或健康狀況的改變. . 人們的生命質量改人們的生命質量改進與否；經濟效益與社會效益，對結果的可持進與否；經濟效益與社會效益，對結果的可持續(xù)性。續(xù)性。3.3.評價結果的應用評價結果的應用1. 1.使有關人員認識評價的意義使有關人員認識評價的意義2.2.利用各種渠道將信息反響給有關人員利用各種渠道將信息反響給有關人員3.3.評價的結果易為有關人員理解評價的結果易為有關人員理解

19、評價報告要根據(jù)讀者的不同，撰寫不同的評價報告要根據(jù)讀者的不同，撰寫不同的版本，版本，送交決策者的版本，要求短小精悍，直截送交決策者的版本，要求短小精悍，直截了當。了當。如果把健康促進的如果把健康促進的5 5項活動策略項活動策略(how)(how)、影響健康的決定因素影響健康的決定因素(what)(what)以及行動的合作伙以及行動的合作伙伴伴(withwhom)(withwhom)結合起來，那么形成如圖結合起來，那么形成如圖281281所示的三維操作性模型。它幫助我們從不同的所示的三維操作性模型。它幫助我們從不同的角度行動的策略角度行動的策略) )、不同的切人點、不同的切人點( (健康的決健康

20、的決定因素定因素) )以及不同的人群來設計和實施健康促以及不同的人群來設計和實施健康促進的工程。進的工程。 第三節(jié) 臨床預防效勞 概念 意義 主要內容 個體危險因素評價 健康維護方案的制定主要內容案 例 1 一名一名4949歲的公司經理在一次商務會議上歲的公司經理在一次商務會議上 , , 突然手捂胸部跌倒在地突然手捂胸部跌倒在地 ,45 ,45分鐘后被送進了急分鐘后被送進了急診室。心電圖診斷為急性心肌梗死診室。心電圖診斷為急性心肌梗死, , 隨即進行隨即進行溶栓治療溶栓治療, ,但病情開展至室顫但病情開展至室顫, ,搶救無效而死亡搶救無效而死亡。 尸 檢 發(fā) 現(xiàn) 這 位 病 人 血 膽 固 醇

21、 高 達。 尸 檢 發(fā) 現(xiàn) 這 位 病 人 血 膽 固 醇 高 達9.256mmol/L(356mg/dl9.256mmol/L(356mg/dl，正常值為，正常值為2.822.825.17MMOL5.17MMOLL), L), 心臟左冠狀動脈的旋支和前心臟左冠狀動脈的旋支和前降支有大塊血栓。降支有大塊血栓。 問題：問題：該病人患有關節(jié)損傷，曾在外科看該病人患有關節(jié)損傷，曾在外科看病。如果你是外科醫(yī)生，在你的日常診療中，病。如果你是外科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于關節(jié)的治療，你認為還應了解哪些情除了對于關節(jié)的治療，你認為還應了解哪些情況？況？ 據(jù)家人介紹據(jù)家人介紹 , , 該病人近幾年體重

22、持續(xù)增加該病人近幾年體重持續(xù)增加, , 吸吸煙量也越來越多煙量也越來越多, ,但其他方面看起來倒挺健康但其他方面看起來倒挺健康。他的兩個姐姐正在治療高血膽固醇引起的高。他的兩個姐姐正在治療高血膽固醇引起的高血脂癥血脂癥 , , 而病人的父親和叔叔均早死于無預兆而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心臟病。的心臟病。 該病人成年后只看過三次醫(yī)生該病人成年后只看過三次醫(yī)生 , , 主要是為了主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關節(jié)損傷治療因間斷性的慢跑所致的關節(jié)損傷, , 在醫(yī)生在醫(yī)生的記錄中只注明了關節(jié)損傷的記錄中只注明了關節(jié)損傷 , , 但未提及病人但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較

23、的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關病人血膽固醇水平少等問題，病史中無有關病人血膽固醇水平的記錄。的記錄。 問題：如果你了解了上述情況，你將采取哪些措施？案例 2 一名一名5252歲的婦女到消化科就診歲的婦女到消化科就診, ,主訴有進行性的左下主訴有進行性的左下腹痛腹痛, ,伴隨體重減輕和疲勞伴隨體重減輕和疲勞3 3個月個月, ,過去幾天出現(xiàn)血性過去幾天出現(xiàn)血性糞便。糞便。 結腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)乙狀結腸梗阻性腺癌結腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)乙狀結腸梗阻性腺癌, ,當即進行了局當即進行了局部結腸切除術和結腸造口術。部結腸切除術和結腸造口術。 病史顯示病史顯示, ,當病人當病人2424歲時就曾

24、被診斷患有明顯的潰瘍歲時就曾被診斷患有明顯的潰瘍性結腸炎性結腸炎, ,但當時沒有得到進一步的治療。病人以前但當時沒有得到進一步的治療。病人以前只看過婦產科醫(yī)生只看過婦產科醫(yī)生, ,但從未有醫(yī)生疑心過她患潰瘍性但從未有醫(yī)生疑心過她患潰瘍性結腸炎結腸炎, ,也沒有人建議她進行定期結腸鏡檢查。也沒有人建議她進行定期結腸鏡檢查。案例3 一個一個3 3歲的女孩因發(fā)熱、頭痛和進行性嗜睡一日歲的女孩因發(fā)熱、頭痛和進行性嗜睡一日收入院。體檢提示為流行性腦脊髓膜炎收入院。體檢提示為流行性腦脊髓膜炎, , 腦脊髓腦脊髓液培養(yǎng)顯示腦膜炎球菌生長陽性。液培養(yǎng)顯示腦膜炎球菌生長陽性。 經完整療程的靜脈注射抗生素治療后病

25、人出院經完整療程的靜脈注射抗生素治療后病人出院 , , 但遺留永久性的聽力損傷。但遺留永久性的聽力損傷。 地段醫(yī)院的記錄說明這個女孩在地段醫(yī)院的記錄說明這個女孩在9 9月齡以前已經月齡以前已經進行了常規(guī)的免疫接種進行了常規(guī)的免疫接種, ,但其父母以后再也沒有但其父母以后再也沒有給她繼續(xù)強化接種給她繼續(xù)強化接種, ,更不用說腦膜炎球菌糖菌苗更不用說腦膜炎球菌糖菌苗接種程序。接種程序。 女孩母親曾因面部撕裂到地段醫(yī)院治療過女孩母親曾因面部撕裂到地段醫(yī)院治療過兩次兩次, ,但沒有談及孩子的免疫水平和家庭情但沒有談及孩子的免疫水平和家庭情況。況。6 6 個月后個月后 , , 一個鄰居打一個鄰居打 到當

26、地的民政到當?shù)氐拿裾块T部門, , 經調查發(fā)現(xiàn)小孩及母親經常遭到父親經調查發(fā)現(xiàn)小孩及母親經常遭到父親的毒打。的毒打。 問題：問題： 這些案例有什么共同點？這些案例有什么共同點？ 給你什么啟示？給你什么啟示？ 每個病人所經歷的疾病或死亡都是在生命每個病人所經歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以有效預防的。的早期可以有效預防的。 在發(fā)生疾病在發(fā)生疾病 ( ( 如冠心病和腸癌如冠心病和腸癌 ) ) 、外傷、外傷 ( ( 如車禍和家庭暴力如車禍和家庭暴力 ) ) 以及感染以及感染( (如腦膜炎如腦膜炎) )的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病

27、狀態(tài)一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài) , ,但都沒但都沒有得到很好的檢查和干預治療。有得到很好的檢查和干預治療。 像這些病人一樣不重視預防而導致疾病或早像這些病人一樣不重視預防而導致疾病或早死的情況并不少見。死的情況并不少見。 在我國在我國, ,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病, , 其其中有很多人如果能在早年認識到潛在的健康中有很多人如果能在早年認識到潛在的健康危險因素并采取一定的預防措施是能夠阻止危險因素并采取一定的預防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。疾病和早死的發(fā)生的。如果在病人看似健康的時候就能檢測和處理這些危險因素 , 就可以防止危險因素的長期作用而導致最終不

28、得不進行創(chuàng)傷性治療( 如化療、外科手術、透析等 ) 及開展為慢性疾病 ( 疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等 ) 。事實說明可以通過相對簡單的干預措施( 改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等 ) 預防那些在人力、物力和財力上花費很大的疾病和早死 。作為醫(yī)生，在處理目前病人疾病的同時，還應著眼于他/她將來的健康問題! 一、臨床預防效勞概念及內容一、臨床預防效勞概念及內容 概念：臨床預防效勞概念：臨床預防效勞(clinical (clinical preventive services)preventive services)指在臨床場所對指在臨床場所對健康者和無病癥的健康者和無病癥的“

29、患者病傷危險因患者病傷危險因素進行評價，然后實施個體的干預措施素進行評價，然后實施個體的干預措施來促進健康和預防疾病。來促進健康和預防疾病。 它是在臨床環(huán)境下第一級和第它是在臨床環(huán)境下第一級和第二級預防的結合。二級預防的結合。 在具體的預防措施上，它強調糾在具體的預防措施上，它強調糾正人們不良的生活習慣、推行臨床與預正人們不良的生活習慣、推行臨床與預防一體化的衛(wèi)生效勞。防一體化的衛(wèi)生效勞。優(yōu)勢 臨床醫(yī)務人員與個體接觸面大臨床醫(yī)務人員與個體接觸面大 臨床醫(yī)生易與個體病人接觸臨床醫(yī)生易與個體病人接觸 ，并易于，并易于隨訪了解病人的健康狀況和行為改變隨訪了解病人的健康狀況和行為改變的情況的情況 病人

30、對醫(yī)生的建議有較大的依從性病人對醫(yī)生的建議有較大的依從性 臨床預防效勞的內容臨床預防效勞的內容 對求醫(yī)者的健康教育health education 篩檢screening 免疫接種immunization 化學預防chemoprophylaxis 在篩檢、免疫接種、健康教育和化學預防這四類臨床預防中,改變人的行為是預防疾病最有效的方式。 臨床醫(yī)生所提供的詢問、教育和糾正病人健康行為比體格檢查更能幫助他們預防將來的疾病。 換句話說，對話比體格檢查更重要。 臨床醫(yī)生的習慣思維 臨床醫(yī)生更鐘情于疾病的篩檢。他們常常認為提供預防效勞應該是做結腸檢查或膽固醇檢測 ,而不是要問他們是否吸煙,他們吃什么,或

31、他們是否鍛煉。 不重視健康教育的原因可能是沒有時不重視健康教育的原因可能是沒有時間、沒有經濟效益以及看不出立竿見間、沒有經濟效益以及看不出立竿見影的效果。影的效果。 臨床醫(yī)生習慣于處理當時當?shù)氐那闆r臨床醫(yī)生習慣于處理當時當?shù)氐那闆r, ,而不去考慮危險因素對將來健康的影而不去考慮危險因素對將來健康的影響。響。 我們面對的事實我們面對的事實 盡管常規(guī)體檢能減少某些疾病的死亡率 , 但對多數(shù)疾病而言,不健康的行為是人們主要的死因。 全世界每年死于各種原因的成年人有3000 萬,其中300萬死于吸煙。中國每年死于吸煙的人數(shù)已到達100萬。 通過健康教育培養(yǎng)健康的行為以及糾正不良通過健康教育培養(yǎng)健康的行

32、為以及糾正不良的健康行為的健康行為, ,與第一、第二和第三級預防都有密與第一、第二和第三級預防都有密切的關系。切的關系。預防高血壓預防高血壓 第一級預防第一級預防: : 教育病人不吸煙、不酗酒、防教育病人不吸煙、不酗酒、防止吃過咸的食品、適當運動、保持理想體重、止吃過咸的食品、適當運動、保持理想體重、勞逸結合等勞逸結合等 ; ; 第二級和第三級預防第二級和第三級預防: : 教育病人定期測量血教育病人定期測量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓問題、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓問題、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅持非藥物和藥看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅持非藥物和藥物治療等。物治療等。 對篩檢

33、來說，只有當疾病產生可測量的病對篩檢來說，只有當疾病產生可測量的病理改變時理改變時, ,才能檢出疾病。才能檢出疾病。 對求醫(yī)者的健康教育對求醫(yī)者的健康教育 通過收集求醫(yī)者的健康危險因素，與求醫(yī)通過收集求醫(yī)者的健康危險因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的方案，隨者共同制定改變不良健康行為的方案，隨訪求醫(yī)者執(zhí)行方案的情況等一系列的有組訪求醫(yī)者執(zhí)行方案的情況等一系列的有組織、有方案的教育活動，促使他們自覺地織、有方案的教育活動，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康、提

34、高生活質量。促進健康、提高生活質量。 向患者進行教育咨詢的十條原那么 1. 1.建立良好的醫(yī)患關系。建立良好的醫(yī)患關系。 2.2.向全體患者提供有針對性的咨詢。向全體患者提供有針對性的咨詢。 3.3.讓病人了解行為與健康之間的關系。讓病人了解行為與健康之間的關系。 4.4.與患者一起估計行為改變的障礙與患者一起估計行為改變的障礙 權衡利弊：行為改變的好處與代價可能權衡利弊：行為改變的好處與代價可能產生的副作用與可能產生的危險的比較產生的副作用與可能產生的危險的比較 5.5.取得患者行為改變的承諾取得患者行為改變的承諾6.患者參與選擇改變危險因素，鼓勵患者先選擇一個最重要的危險 因素采取行動；7

35、.使用多種途徑門診咨詢、上課、宣傳材料等 保證各途徑知識來源的準確一致。8.設計改變行為的方案9.隨訪檢測患者的進展10.全體醫(yī)務人員共同努力 醫(yī)務人員的共同參與 醫(yī)院的健康教育氣氛 醫(yī)生的典范作用健健 康康 協(xié)協(xié) 議議患者姓名：患者姓名：我的健康目標：我的健康目標：為到達目標我將采取如下措施：為到達目標我將采取如下措施：家人家人/ /朋友同意采取如下措施幫助朋友同意采取如下措施幫助我：我：醫(yī)生同意采取如下措施幫助我：醫(yī)生同意采取如下措施幫助我：如果我未達目標：如果我未達目標： 簽名：簽名： 日期日期 篩檢：指運用快速、簡便的體格檢查或實驗室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺

36、陷的人。 健康篩檢健康篩檢哪些疾病值得進一步檢查？1. 1.疾病的嚴重程度疾病的嚴重程度 對個人的影響：喪失人年數(shù)；傷殘對個人的影響：喪失人年數(shù)；傷殘 程度；生活質量的影響程度；生活質量的影響; ; 治療費用等；治療費用等； 對社會的影響對社會的影響; ; 發(fā)病率、死亡率、疾病負擔等。發(fā)病率、死亡率、疾病負擔等。2.2.檢測后干預方法的效果檢測后干預方法的效果3.3.檢測方法的效果如何檢測方法的效果如何 敏感度、特異度、陽性預測值；敏感度、特異度、陽性預測值； 平安、有效、經濟、病人的接受平安、有效、經濟、病人的接受程度。程度。有關篩檢的建議 常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊

37、問題的健康保護方法。 篩檢的方法、工程、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。目前通過篩檢可有效地發(fā)現(xiàn)的早期疾病有：定期測量血壓 稱量體重膽固醇的測定視敏度篩檢聽力測試宮頸癌篩檢乳腺癌篩檢結腸直腸癌的篩檢牙科檢查高血壓的篩檢建議：建議：30歲以上的人都應經常測量血壓高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率 高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是 腦卒中及冠心病的主要危險因素。 篩檢方法：定期測量血壓。在內科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。定期測量血壓 建議18歲以上成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓90mmHg那

38、么檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經常性地測量血壓。注意：1. 1.正確操作，減少漏診與誤診；正確操作，減少漏診與誤診；2.2.高血壓的診斷應通過高血壓的診斷應通過3 3次門診測量方能證實；次門診測量方能證實；3.3.對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預。對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預。4.4.屢次檢查可能會增加受檢者的心理負擔。屢次檢查可能會增加受檢者的心理負擔。5.5.兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第9595百分位數(shù)。百分位數(shù)。 體重測量： 建議成年人每2年測量一次身高、體重、腰

39、圍和臀圍。 膽固醇的測定： 建議3565歲的男性和4565歲的女性定期測定血膽固醇。 中年男性定期檢查膽固醇非常重要。 血清膽固醇升高與動脈粥樣硬化之間有因果關系。 高膽固醇、吸煙和高血壓是冠狀動脈疾病的主要危險因素。冠狀動脈疾病引起的心肌梗死可以引起突發(fā)性死亡。意義：膽固醇篩檢 方法：靜脈穿刺或指尖穿刺。方法：靜脈穿刺或指尖穿刺。 膽固醇具有生理波動性。因此至少需要兩次以上的膽固醇具有生理波動性。因此至少需要兩次以上的檢查。檢查。 實驗儀器和方法影響了測定的準確性。毛細血管測實驗儀器和方法影響了測定的準確性。毛細血管測定法測定效果不如靜脈穿刺測定。定法測定效果不如靜脈穿刺測定。 3565歲的

40、男性，歲的男性，4565歲的女性定期測定膽固歲的女性定期測定膽固醇醇 還有視敏度篩檢、聽力測試、宮頸癌篩檢、乳腺癌篩檢、結腸直腸癌的篩檢、牙科檢查等的篩檢從略。 免疫接種見29章化學預防 是指對無病癥的人使用藥物、營養(yǎng)素包括礦物質、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。 常用的化學預防方法 對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；缺鐵性貧血的危險； 補充氟化物降低齲齒患病率補充氟化物降低齲齒患病率; ;高氟地區(qū)不可高氟地區(qū)不可 孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險；孕期婦女補

41、充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險； 絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟??；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟?。?阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。 雌激素預防 用于絕經后婦女的骨質疏松的預防；用于絕經后婦女的骨質疏松的預防； 受益：保存骨質、改善脂蛋白、降低心血管疾受益：保存骨質、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、減少絕經期后病癥；病的死亡率、減少絕經期后病癥； 危險：陰道出血、子宮癌；危險：陰道出血、子宮癌； 禁忌癥：乳腺癌病史、懷孕者、子宮內膜癌、禁忌癥：乳腺癌病史、懷孕者、子宮內膜癌、診斷不明的陰道出血史，活動性肝病、血

42、管栓塞。診斷不明的陰道出血史，活動性肝病、血管栓塞。 阿司匹林能抑制血小板在動脈粥樣斑塊上形成血栓； 作為一級預防，對于40歲以上，有心肌堵塞傾向高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預防副作用： 胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。 血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。二、個體健康危險因素評價health risk factor appraisal 與健康維護方案 (health maintenance schedule) (一)危險因素及其評價的概念危險因素(risk factor)是指機體內外存在的使疾病發(fā)生和死

43、亡增加的誘發(fā)因素，包括個人特征、生理參數(shù)、病癥或亞臨床疾病狀態(tài)等。 健康危險因素評價(health risk appraisal)：在臨床工作從采集病史、體檢和實驗室檢查等過程中收集有關個體的危險因素信息，為下一步對危險因素的個體化干預提供依據(jù)。 危險因素危險因素Risk factorRisk factor 在機體內外存在的使疾病發(fā)生和在機體內外存在的使疾病發(fā)生和死亡增加的誘發(fā)因素：包括個體特征，死亡增加的誘發(fā)因素：包括個體特征，生理參數(shù)，病癥或亞臨床疾病狀態(tài)等。生理參數(shù)，病癥或亞臨床疾病狀態(tài)等。 可增加疾病發(fā)生危險性的個人特可增加疾病發(fā)生危險性的個人特征包括不良的行為如吸煙、疾病家征包括不良

44、的行為如吸煙、疾病家族史、暴露于不良的環(huán)境因素以及有關族史、暴露于不良的環(huán)境因素以及有關的環(huán)境因素以及有關的職業(yè)。的環(huán)境因素以及有關的職業(yè)。 健康維護方案(health maintenance schedule) 是指在特定的時期內，依據(jù)求醫(yī)者的年齡、性別及危險因素而方案進行的一系列干預措施。 健康維護方案的實施 建立流程表 單個危險因素的干預方案 提供健康教育資料病人教育資料 健康是你的責任你所能做的幾項重要活動1.不吸煙；2. 平衡膳食，少吃鹽和含飽和脂肪酸的食品；3.可適量飲酒，但禁止酒后駕車；4.有規(guī)律地鍛煉身體；5.注意生活中的壓力與緊張，減少不必要的壓力。通過醫(yī)生指導在家中做好你的

45、保健工作1.如果超重，那么現(xiàn)在是節(jié)食的最好時機；2.有規(guī)律的檢查頸部與腹股溝，發(fā)現(xiàn)新的腫塊要及時不超過一個月報告你的醫(yī)生。3.女性：a. 每月檢查乳房腫塊。 b. 絕經后觀察陰道流血情況。 男性：檢查睪丸腫塊。如何制定健康維護方案 以問題為導向的記錄方式主觀資料： 主訴、病癥、疾病史、家族史、社會生活史等客觀資料： 體檢、實驗室檢查結果、心理行為測量結果、病人態(tài)度、行為對健康問題的評價： 診斷、鑒別、預后以及對危險因素的評價健康維護方案： 診斷、治療、預防保健、健康指導 案例 王先生，男，45歲，離婚，律師。 主觀資料：過去6周，反復出現(xiàn)上腹部燒灼感，進食后加重。服抗酸藥可以減輕。無惡心、嘔吐

46、、腹瀉、便秘。類似情況以往也曾發(fā)生，但以2個月前離婚后更為加劇。近日睡眠不好，有時靠安眠藥入睡。每日吸煙20支，每天飲咖啡4-5杯。即往史：30歲曾查出乙肝外表抗原陽性。家族史：父親75歲時死于大腸癌。客觀資料：病人緊張焦慮。腹軟，上腹部有輕壓痛。無包塊。大便隱血試驗陽性。 主要健康問題：主要健康問題： 初步診斷為胃潰瘍。初步診斷為胃潰瘍。 健康危險因素：健康危險因素： 吸煙、飲咖啡等刺激性飲料加重了胃潰瘍吸煙、飲咖啡等刺激性飲料加重了胃潰瘍病癥；病癥； 離婚作為大的生活事件，增加了胃潰瘍等離婚作為大的生活事件，增加了胃潰瘍等身心疾身心疾 病的發(fā)作時機；病的發(fā)作時機； 有腸癌的家族史，隱血試驗陽性，患者應有腸癌的家族史，隱血試驗陽性，患者應予以注予以注 意。必要時進行結腸