肺部常見(jiàn)疾病的影像診斷培訓(xùn)講學(xué)

1、肺部常見(jiàn)疾病的影像診斷一、肺部炎癥一、肺部炎癥 肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患。生物性致病因子、過(guò)敏以及物理、疾患。生物性致病因子、過(guò)敏以及物理、化學(xué)因素均可引起肺炎，其中以生物性致化學(xué)因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的細(xì)菌所引起的肺炎最為常見(jiàn)。病因子中的細(xì)菌所引起的肺炎最為常見(jiàn)。 感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡蔓延。在肺內(nèi)沿支氣管肺泡蔓延。 按病因分類(lèi)：感染性肺炎按病因分類(lèi)：感染性肺炎(如細(xì)菌、病毒、如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、原蟲(chóng)等支原體、立克次體、真菌、原蟲(chóng)等)

2、，過(guò)敏，過(guò)敏性肺炎，物理及化學(xué)因素引起的肺炎。性肺炎，物理及化學(xué)因素引起的肺炎。 按病變范圍分類(lèi)：大葉性肺炎、小葉性肺按病變范圍分類(lèi)：大葉性肺炎、小葉性肺炎、肺段性肺炎。炎、肺段性肺炎。肺部炎癥肺部炎癥 1、大葉性肺炎、大葉性肺炎 2、支氣管肺炎、支氣管肺炎 3、克雷白桿菌肺炎、克雷白桿菌肺炎 4、病毒性肺炎、病毒性肺炎 5、支原體肺炎、支原體肺炎 6、過(guò)敏性肺炎、過(guò)敏性肺炎 7、間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺炎 8、機(jī)遇性感染、機(jī)遇性感染 9、放射性肺炎、放射性肺炎 10、吸入性肺炎、吸入性肺炎11、慢性肺炎、慢性肺炎 12、肺炎性假瘤、肺炎性假瘤 13、肺膿腫、肺膿腫1、大葉性肺炎、大葉性肺炎病理變

3、化病理變化 大葉性肺炎的致病菌大葉性肺炎的致病菌95為肺炎雙球菌。為肺炎雙球菌。根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：充血期充血期(發(fā)病發(fā)病后后1224小時(shí)小時(shí))：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。泡腔內(nèi)有少量滲出液。紅色肝變期紅色肝變期(發(fā)病后發(fā)病后23天天)：肺泡腔內(nèi)充：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細(xì)胞。有纖維素及大量紅細(xì)胞。 灰色肝變期灰色肝變期(發(fā)病后發(fā)病后46天天)：肺泡腔內(nèi)出：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細(xì)胞。現(xiàn)大量白細(xì)胞。消散期消散期(發(fā)病后發(fā)病后7一一l 0天天)：白細(xì)胞溶解，纖：白細(xì)胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收。維素性滲出物逐漸被吸收。

4、如果治療及時(shí)、如果治療及時(shí)、恰當(dāng)，大葉性肺炎可恰當(dāng)，大葉性肺炎可在在2周左右明顯或完周左右明顯或完全吸收；如治療不及全吸收；如治療不及時(shí)或不充分，病變可時(shí)或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。為肺膿腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病，好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病，發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及氣發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及氣急為常見(jiàn)癥狀，咯鐵銹色痰為典型表現(xiàn)，急為常見(jiàn)癥狀，咯鐵銹色痰為典型表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 充血期：在大葉范圍內(nèi)可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)及充血期：在大葉范圍內(nèi)可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)及散在斑片狀陰影；散在斑片狀陰

5、影； 肝變期肝變期(紅色及灰色肝變期紅色及灰色肝變期)：可見(jiàn)占大葉大：可見(jiàn)占大葉大部分的大片狀陰影或大葉陰影；部分的大片狀陰影或大葉陰影； 消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱埃M(jìn)而演變?yōu)樗髦饾u變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，進(jìn)而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至完全吸收。條狀陰影，直至完全吸收。大葉性肺炎（右上葉后段）大葉性肺炎（右中葉）大大葉葉性性肺肺炎炎右右下下葉葉大葉性肺炎CT表現(xiàn) 鑒別診斷：鑒別診斷：肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌。肺癌。 臨床病史、實(shí)驗(yàn)室資料以及某些特征性影臨床病史、實(shí)驗(yàn)室資料以及某些特征性影像表現(xiàn)。像表現(xiàn)。2、支氣管肺炎、支氣管肺炎 又稱(chēng)為小葉

6、性肺炎，多見(jiàn)于兒童、老年人又稱(chēng)為小葉性肺炎，多見(jiàn)于兒童、老年人或身體虛弱的病人。或身體虛弱的病人。 多來(lái)自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的多來(lái)自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的感染?；蛘邽榧?、慢性傳染病、消耗性疾感染?；蛘邽榧薄⒙詡魅静?、消耗性疾病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱等。等。 細(xì)菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的細(xì)菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的炎癥，逐漸向肺泡擴(kuò)展，形成以小葉、腺炎癥，逐漸向肺泡擴(kuò)展，形成以小葉、腺泡為單位的炎癥，故稱(chēng)為小葉性肺炎。滲泡為單位的炎癥，故稱(chēng)為小葉性肺炎。滲出物為大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。當(dāng)炎癥逐出物為大量白細(xì)胞及吞噬

7、細(xì)胞。當(dāng)炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，滲出物逐漸吸收而痊愈。漸好轉(zhuǎn)，滲出物逐漸吸收而痊愈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，咳嗽，粘發(fā)熱，咳嗽，粘而膿性痰，常有呼吸而膿性痰，常有呼吸困難，因細(xì)支氣管被困難，因細(xì)支氣管被滲出物阻塞而引起滲出物阻塞而引起; 胸痛，很少有血痰。胸痛，很少有血痰。影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶。病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶。l肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周?chē)?。肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周?chē)?。l斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實(shí)變影。實(shí)變

8、影。l肺氣腫：肺氣腫： l空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)“肺氣囊肺氣囊”l胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。 肺紋理增強(qiáng)、模糊：肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管支氣管炎和支氣管周?chē)住Ｖ車(chē)住?斑片狀影斑片狀影：腺泡、小葉滲出、：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合氣管走行分布，可互相融合成大片實(shí)變影。成大片實(shí)變影。 腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊， 多沿支氣管走行分布，可互相融合。多沿支氣管走行分布，可互相融合。3、肺膿腫、肺膿腫 肺膿腫是肺部化膿性炎癥，致病菌以

9、肺膿腫是肺部化膿性炎癥，致病菌以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見(jiàn)，可混金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見(jiàn)，可混合感染。病菌侵入途徑可為支氣管吸入或合感染。病菌侵入途徑可為支氣管吸入或血行感染。血行感染。 早期肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥早期肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥-液化壞死液化壞死-膿腫形成膿腫形成 按病程及病變演變分按病程及病變演變分 急性肺膿腫急性肺膿腫 慢性肺膿腫慢性肺膿腫 按感染途徑的不同分按感染途徑的不同分 吸入性吸入性 血源性血源性 直接蔓延直接蔓延病理改變病理改變 吸入性肺膿腫：經(jīng)支氣管吸入帶菌分泌物吸入性肺膿腫：經(jīng)支氣管吸入帶菌分泌物或污染物在終末支氣管及肺內(nèi)引起化膿性或污染物在終末支氣管及肺內(nèi)引起化膿

10、性炎癥。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)以中性粒細(xì)胞為主的炎癥。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)以中性粒細(xì)胞為主的滲出液，并見(jiàn)膿細(xì)胞。滲出液，并見(jiàn)膿細(xì)胞。 化膿性炎癥進(jìn)展、液化壞死物經(jīng)支氣管排化膿性炎癥進(jìn)展、液化壞死物經(jīng)支氣管排出后則形成膿腔。此時(shí)肺泡、呼吸支氣管出后則形成膿腔。此時(shí)肺泡、呼吸支氣管及細(xì)支氣管可遭到破壞。經(jīng)適當(dāng)治療可以及細(xì)支氣管可遭到破壞。經(jīng)適當(dāng)治療可以逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘留纖維灶。逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘留纖維灶。 治療不當(dāng)，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時(shí)，治療不當(dāng)，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時(shí)，則可形成慢性肺膿腫。則可形成慢性肺膿腫。 血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行至肺部的

11、化膿菌，首先引起血管栓塞、細(xì)至肺部的化膿菌，首先引起血管栓塞、細(xì)菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進(jìn)而沿支菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進(jìn)而沿支氣管肺泡系向周?chē)樱够撔匝仔栽顨夤芊闻菹迪蛑車(chē)?，使化膿性炎性灶由小變大。在短時(shí)間內(nèi)病灶液化，壞死物由小變大。在短時(shí)間內(nèi)病灶液化，壞死物排出形成薄壁膿腔。膿腫破入胸腔可形成排出形成薄壁膿腔。膿腫破入胸腔可形成膿胸，治療及時(shí)可不留任何痕跡而治愈。膿胸，治療及時(shí)可不留任何痕跡而治愈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時(shí)咯血。弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時(shí)咯血。WBC明顯升高。明

12、顯升高。 慢性期：間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳痰，慢性期：間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳痰，可出現(xiàn)杵狀指（趾）?？沙霈F(xiàn)杵狀指（趾）。影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 急性期可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊急性期可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。急性肺炎期 膿腫形成期，支氣管源性肺膿腫在大片膿腫形成期，支氣管源性肺膿腫在大片陰影中可見(jiàn)密度減低區(qū)，其中可見(jiàn)液平。

13、慢陰影中可見(jiàn)密度減低區(qū)，其中可見(jiàn)液平。慢性肺膿腫以膿腫壁較厚、周?chē)?rùn)少為特征。性肺膿腫以膿腫壁較厚、周?chē)?rùn)少為特征。血源性肺膿腫在短時(shí)間內(nèi)血源性肺膿腫在短時(shí)間內(nèi)(多在多在l一一2天內(nèi)或天內(nèi)或34天內(nèi)天內(nèi))可在兩肺中下野形成多發(fā)薄壁空洞可在兩肺中下野形成多發(fā)薄壁空洞可有液平，洞周?chē)?rùn)少?？捎幸浩剑粗?chē)?rùn)少。左下肺膿腫左下肺膿腫治療前后 膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合。周?chē)仔詽B出吸收可不留任何痕至閉合。周?chē)仔詽B出吸收可不留任何痕跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，也可呈殘留較長(zhǎng)時(shí)間而不吸收的肺大泡，也可呈

14、殘留較長(zhǎng)時(shí)間而不吸收的肺大泡，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。鑒別診斷鑒別診斷 急性期（急性期（ 1.5個(gè)月以?xún)?nèi)）與肺炎鑒別。個(gè)月以?xún)?nèi)）與肺炎鑒別。 多發(fā)性肺膿腫需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。多發(fā)性肺膿腫需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。 亞急性期亞急性期(發(fā)病后發(fā)病后1.5個(gè)月以上個(gè)月以上)及慢性期及慢性期(發(fā)發(fā)病后病后3個(gè)月以上個(gè)月以上)應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺癌、應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺癌、先天性肺囊腫繼發(fā)感染、肺真菌病鑒別先天性肺囊腫繼發(fā)感染、肺真菌病鑒別4、肺結(jié)核、肺結(jié)核 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。是呼傳染性疾病，屬于一種

15、特殊性炎癥。是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。射線檢查都是不可缺少的。滲出性病變滲出性病變?cè)鲋承圆∽冊(cè)鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變變質(zhì)性病變 基本病變性質(zhì)基本病變性質(zhì)在肺內(nèi)的演在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于變?nèi)Q于 結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的數(shù)量 結(jié)核菌的毒力結(jié)核菌的毒力 機(jī)體的抵抗力機(jī)體的抵抗力 機(jī)體的過(guò)敏性機(jī)體的過(guò)敏性 以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變?cè)缙冢驒C(jī)體的免疫

16、力低下、細(xì)菌量多、早期，或機(jī)體的免疫力低下、細(xì)菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。 以增生為主的病變則形成具有一定特以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。菌量較少，毒力較低，征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化，典的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化，典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死。型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死。 變質(zhì)為主的病變多由滲出性或增生性變質(zhì)為主的病變多由滲出性或增生性病變發(fā)展而來(lái)，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體病變發(fā)展而來(lái)，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或

17、變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，病變吸收、纖維包裹或鈣化。病變吸收、纖維包裹或鈣化。結(jié)核病的分類(lèi)結(jié)核病的分類(lèi) 1. 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核(型型) 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 2. 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核(型型) 急性粟粒型急性粟粒型 亞急性或慢性血行播散型亞急性或慢性血行播散型 3. 繼發(fā)型肺結(jié)核（繼發(fā)型肺結(jié)核（型

18、）型） 滲出浸潤(rùn)為主型滲出浸潤(rùn)為主型 干酪為主型干酪為主型 空洞為主型空洞為主型 4. 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 (型型) 結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸 5. 其它肺外結(jié)核其它肺外結(jié)核() 骨結(jié)核骨結(jié)核 腎結(jié)核腎結(jié)核 腸結(jié)核腸結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可無(wú)任何臨床癥狀：可無(wú)任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺

19、結(jié)核的基本肺結(jié)核的基本X射線影像射線影像 云絮狀陰影云絮狀陰影 肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影 結(jié)節(jié)狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影 球形或腫塊陰影空洞影像球形或腫塊陰影空洞影像 條索狀、星狀陰影及鈣化陰影條索狀、星狀陰影及鈣化陰影 原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)型肺結(jié)核（）原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到吸入后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快

20、影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低熱輕咳盜汗低熱輕咳盜汗X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 典型病灶啞鈴狀典型病灶啞鈴狀原發(fā)綜合癥 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱(chēng)為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱(chēng)為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性血行播散性肺結(jié)核（肺結(jié)核（） 大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性反復(fù)侵入血

21、液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核?；蚵匝胁ド⑿苑谓Y(jié)核。急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核 在在x射線上表射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是影，其特是“三均三均勻勻” ，即大小均，即大小均勻、密度均勻和分勻、密度均勻和分布均勻。布均勻。急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 在在x射線上射線上表現(xiàn)為粟粒更大表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，

22、密度大小不同，密度不同，分布不均不同，分布不均勻。勻。 往往肺尖及鎖骨往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶及斑片狀滲出性病灶。病灶主要分布于灶。病灶主要分布于兩肺的上野和中野。兩肺的上野和中野。 此型結(jié)核好轉(zhuǎn)此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)，病灶可以吸收、時(shí)，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化硬結(jié)或鈣化，惡化時(shí)可融合擴(kuò)大、甚時(shí)可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。洞型肺結(jié)核。浸潤(rùn)型肺結(jié)核肺結(jié)核（） 最常見(jiàn)的類(lèi)型最常見(jiàn)的類(lèi)型 大多見(jiàn)于成人大多見(jiàn)于成人 多數(shù)為內(nèi)源

23、性多數(shù)為內(nèi)源性 極少為外源性極少為外源性 淋巴結(jié)多不大淋巴結(jié)多不大 好發(fā)于尖后段以及背段好發(fā)于尖后段以及背段基本病變基本病變 滲出性病灶滲出性病灶 增殖性病灶增殖性病灶 干酪性病灶干酪性病灶 纖維性病灶纖維性病灶 鈣化性病灶鈣化性病灶 結(jié)核性空洞結(jié)核性空洞 腫瘤樣病灶腫瘤樣病灶 滲出浸潤(rùn)為主型滲出浸潤(rùn)為主型增殖型增殖型-春芽征春芽征 空洞形成空洞形成條索狀及鈣化條索狀及鈣化干酪性病灶干酪性病灶結(jié)核球結(jié)核球干酪性肺炎干酪性肺炎 以滲出和干酪性病以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在變?yōu)橹?。多發(fā)生在機(jī)體抵抗力極差、機(jī)體抵抗力極差、對(duì)結(jié)核菌敏感性很對(duì)結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由高的病人，也可由一般的浸潤(rùn)

24、型肺結(jié)一般的浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或支氣核惡化進(jìn)展或支氣管播散所致。管播散所致。 在在X射線上表現(xiàn)為射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，分布的小葉陰影，病灶中間可見(jiàn)由急病灶中間可見(jiàn)由急性空洞所引起的不性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。規(guī)則透明區(qū)。 此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收或纖維化，也吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如空洞型肺結(jié)核。如治療不及時(shí)，病變治療不及時(shí)，病變難以控制，病人可難以控制，病人可迅速死亡。迅速死亡。慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血

25、行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程發(fā)展而來(lái)，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。故是結(jié)核病的傳染源之一。 在在X線上可同時(shí)見(jiàn)線上可同時(shí)見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀、斑片狀到結(jié)節(jié)狀、斑片狀陰影、空洞、球形陰影、空洞、球形或腫塊、纖維索條或腫塊、纖維索條及鈣化，以廣泛的及鈣化，以廣泛的纖維性增生和慢性纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)?？斩葱纬蔀槠涮攸c(diǎn)。 在患側(cè)可發(fā)生胸廓在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門(mén)及縱隔塌陷、肺門(mén)及縱隔向患側(cè)移位、胸膜向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。增厚粘連。 由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管由于廣泛的肺

26、纖維化可引起支氣管扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（） 結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核或繼結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)。反應(yīng)。 在在X射線上主要表現(xiàn)為胸膜增厚及胸射線上主要表現(xiàn)為胸膜增厚及胸腔積液表現(xiàn)。腔積液表現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷 肺炎肺炎 肺癌肺癌 炎性

27、假瘤炎性假瘤 肺膿腫肺膿腫綜合年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表綜合年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)現(xiàn)5、肺癌、肺癌 近年來(lái)我國(guó)及世界各國(guó)尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)近年來(lái)我國(guó)及世界各國(guó)尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。家，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。 吸煙、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為主要的吸煙、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為主要的致病因素。致病因素。 起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。泡上皮。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的肺癌組織根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的肺癌組織學(xué)分型，主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)學(xué)分型，主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌，后者又分為鱗癌、

28、腺癌、復(fù)合胞肺癌，后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。癌及大細(xì)胞未分化癌。按發(fā)生部位可以分為三型：按發(fā)生部位可以分為三型： 中心型，系指發(fā)生于肺段以上支氣管的中心型，系指發(fā)生于肺段以上支氣管的肺癌；肺癌； 周?chē)停抵赴l(fā)生于肺段支氣管以下的周?chē)?，系指發(fā)生于肺段支氣管以下的肺癌；肺癌； 細(xì)支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細(xì)支氣管細(xì)支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌。或肺泡上皮的肺癌。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺癌早期可無(wú)臨床癥狀，有時(shí)在查體中偶肺癌早期可無(wú)臨床癥狀，有時(shí)在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。然發(fā)現(xiàn)。 隨病變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳隨病變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥

29、狀。痰、呼吸困難等癥狀。 中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有發(fā)熱、中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有發(fā)熱、咳膿痰等癥狀?？饶撎档劝Y狀。 發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移可壓迫上腔靜脈，引起上腔發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移可壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為頸胸部靜脈怒張靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為頸胸部靜脈怒張和氣短。和氣短。 喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)麻痹。喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)麻痹。 腫瘤侵及胸膜可發(fā)生胸痛及血性胸腔積液。腫瘤侵及胸膜可發(fā)生胸痛及血性胸腔積液。 細(xì)支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。細(xì)支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。 發(fā)生于肺尖部的癌稱(chēng)肺上溝癌（發(fā)生于肺尖部的癌稱(chēng)肺上溝癌（pancoast tumor），可侵蝕鄰近肋骨及椎體

30、并可壓），可侵蝕鄰近肋骨及椎體并可壓迫臂叢引起臂痛。迫臂叢引起臂痛。 也可壓迫頸部交感神經(jīng)而引起也可壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小。征，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小。 肺癌還可引起杵狀指及肥大性肺性骨關(guān)節(jié)肺癌還可引起杵狀指及肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由病及內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類(lèi)型的肺癌細(xì)胞可分泌不同類(lèi)似激于不同類(lèi)型的肺癌細(xì)胞可分泌不同類(lèi)似激素的物質(zhì)而引起。素的物質(zhì)而引起。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn): : 中心型肺癌中心型肺癌 早期局限于粘膜內(nèi)，可無(wú)異常表現(xiàn)。早期局限于粘膜內(nèi)，可無(wú)異常表現(xiàn)。 隨病變發(fā)展，支氣管腔逐漸

31、狹窄，可首先隨病變發(fā)展，支氣管腔逐漸狹窄，可首先引起病變遠(yuǎn)側(cè)的阻塞性肺過(guò)度充氣。引起病變遠(yuǎn)側(cè)的阻塞性肺過(guò)度充氣。 由于支氣管狹窄，引流不暢可發(fā)生阻塞性由于支氣管狹窄，引流不暢可發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。慢的炎性實(shí)變。 繼而支氣管可完全阻塞而導(dǎo)致肺不張，繼而支氣管可完全阻塞而導(dǎo)致肺不張，不張的范圍取決于腫瘤的部位。不張的范圍取決于腫瘤的部位。 如腫瘤同時(shí)向腔外生長(zhǎng)和（或）伴有肺如腫瘤同時(shí)向腔外生長(zhǎng)和（或）伴有肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門(mén)部形成腫塊。門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門(mén)部形成腫塊。 病灶可直接侵犯縱膈及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶可直接侵犯

32、縱膈及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 發(fā)生在右上葉支氣管的肺癌，其肺門(mén)部腫發(fā)生在右上葉支氣管的肺癌，其肺門(mén)部腫塊與右上葉不張連在一起可形成反塊與右上葉不張連在一起可形成反“S”狀狀的下緣。的下緣。左上葉中央型腺癌，左上葉支氣管狹窄（左左上葉中央型腺癌，左上葉支氣管狹窄（左圖），腫塊已包饒左肺動(dòng)脈（右圖，箭）圖），腫塊已包饒左肺動(dòng)脈（右圖，箭）周?chē)头伟┲車(chē)头伟?發(fā)生在肺的外周帶，早期較小，直徑多在發(fā)生在肺的外周帶，早期較小，直徑多在2cm以下，腫瘤逐漸發(fā)展，病變漸增大以下，腫瘤逐漸發(fā)展，病變漸增大 。 表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病變。形病變。典型典型X線表現(xiàn)：

33、線表現(xiàn)： 1、分葉征、分葉征由于生長(zhǎng)不均衡或鄰近血管由于生長(zhǎng)不均衡或鄰近血管及氣管的限制可形成分葉狀腫塊及氣管的限制可形成分葉狀腫塊 2 2、毛刺征、毛刺征腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤(rùn)有關(guān)腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤(rùn)有關(guān) 3 3、胸膜凹陷征、胸膜凹陷征腫瘤成纖維反應(yīng)，牽拉腫瘤成纖維反應(yīng)，牽拉 4、血管集束征、血管集束征周?chē)苁軤坷虬@周?chē)苁軤坷虬@ 5 5、癌性空洞、癌性空洞壞死壞死 6 6、增強(qiáng)掃描時(shí)呈密度均勻的中等增強(qiáng)，、增強(qiáng)掃描時(shí)呈密度均勻的中等增強(qiáng)， CT值可增加值可增加 20HU以上。以上。中心型肺癌診斷中心型肺癌診斷 中心型肺癌診斷要點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)中心型肺癌診斷要點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)

34、結(jié)節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門(mén)腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺塞以及肺門(mén)腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張。不張。 增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊CT值可升高值可升高20HU以上。以上?？v隔結(jié)構(gòu)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷的重要縱隔結(jié)構(gòu)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷的重要依據(jù)。依據(jù)。 鑒別診斷鑒別診斷 支氣管腺瘤：病變表面光滑，鄰近支氣管支氣管腺瘤：病變表面光滑，鄰近支氣管壁無(wú)浸潤(rùn)及增厚。壁無(wú)浸潤(rùn)及增厚。 支氣管結(jié)核：常表現(xiàn)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則支氣管結(jié)核：常表現(xiàn)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。應(yīng)行

35、經(jīng)支氣管鏡活檢確診。增厚較輕。應(yīng)行經(jīng)支氣管鏡活檢確診。 周?chē)头伟┰\斷周?chē)头伟┰\斷 肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑3cm以下以下者多有空泡征、含氣支氣管征、分葉征、者多有空泡征、含氣支氣管征、分葉征、毛刺征以及胸膜凹陷征。毛刺征以及胸膜凹陷征。 直徑較大者可有分葉征，邊緣可不伴有毛直徑較大者可有分葉征，邊緣可不伴有毛刺，腫塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。刺，腫塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。 CT增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊密度可升高增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊密度可升高20HU以上。以上。 鑒別診斷鑒別診斷 炎性假瘤一般邊緣光滑無(wú)毛刺，無(wú)或有分炎性假瘤一般邊緣光滑無(wú)毛刺，無(wú)或有分葉，多伴有胸膜增厚。葉，多伴有胸膜增厚。 結(jié)核球邊緣清楚，無(wú)毛刺，偶有分葉，其結(jié)核球邊緣清楚，無(wú)毛刺，偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，病變周?chē)锌捎薪Y(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，病變周?chē)Ｓ行l(wèi)星灶。常有衛(wèi)星灶。 肺良性腫瘤邊緣常光滑銳利，無(wú)毛刺，增肺良性腫瘤邊緣常光滑銳利，無(wú)毛刺，增強(qiáng)掃描儀有輕度強(qiáng)化。強(qiáng)掃描儀有輕度強(qiáng)化。 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋人體許多部位的惡性腫瘤可