天全縣中醫(yī)醫(yī)院超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作規(guī)程及保障措.doc

1、天全縣中醫(yī)醫(yī)院超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作規(guī)程及保障措施傳統(tǒng)上神經(jīng)阻滯需要借助于局部解剖的體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)、針刺感覺異常等尋找神經(jīng)。但是，超聲技術(shù)正使神經(jīng)阻滯的方式發(fā)生根本性變革，麻醉醫(yī)師已經(jīng)能夠通過超聲成像技術(shù)直接觀察神經(jīng)及周圍的結(jié)構(gòu)，在實(shí)時(shí)的超聲引導(dǎo)下直接穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周圍，結(jié)合神經(jīng)刺激儀刺激相對(duì)應(yīng)的肢體運(yùn)動(dòng)，實(shí)施精確地神經(jīng)阻滯。還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程，從而保證局麻藥均勻的擴(kuò)散到神經(jīng)周圍。一、超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)在進(jìn)行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯前，我們需要了解超聲的基礎(chǔ)物理知識(shí)。從臨床觀點(diǎn)考慮，其中有兩個(gè)重要的概念，即穿透性與分辨率。任何形式的波，包括聲波及超聲波，都有特定的波長與頻率

2、。頻率與分辨率相關(guān)，波長與穿透性相關(guān)。臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz之間，高頻率超聲（10MHz）可較好的顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，但只有當(dāng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于表淺的位置（如斜角肌間隙的臂叢神經(jīng)）才能通過高頻超聲看到神經(jīng)。另外，當(dāng)頻率提高時(shí)，波長便降低，因此分辨率（頻率）提高時(shí)，穿透性（波長）便降低，這時(shí)高頻超聲不能顯像深部的神經(jīng)。在臨床上為了能夠清楚的觀察斜角肌間隙、鎖骨上區(qū)域及腋窩的臂叢神經(jīng)，我們一般選擇探頭頻率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而對(duì)于鎖骨下、喙突區(qū)神經(jīng)，其頻率在610MHz之間較為適合。這種低頻可獲得更好的穿透性，并能更精確的進(jìn)行神經(jīng)定位。深部神經(jīng)的超聲引導(dǎo)應(yīng)與神經(jīng)區(qū)域的局部解

3、剖學(xué)相結(jié)合。超聲的多普勒技術(shù)可以清楚地區(qū)分血管及血管中的血流速度，從而提高對(duì)于局部解剖的觀察。二、神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)在行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，我們需了解神經(jīng)及周圍各組織結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)（見表1）。表1：神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈無回聲（黑色），可壓縮性改變動(dòng)脈無回聲（黑色），呈搏動(dòng)性改變脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。局麻藥無回聲（黑色）。三、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢在1978年，La Grange等報(bào)道了61例病人用多普勒超聲辨別鎖骨下動(dòng)靜脈行

4、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，成功率達(dá)98，無并發(fā)癥發(fā)生，這是超聲定位神經(jīng)阻滯最早的報(bào)道。當(dāng)時(shí)，由于超聲設(shè)備的局限性，不能直接顯示神經(jīng)叢及其分支的結(jié)構(gòu)，作者使用多普勒超聲探頭識(shí)別鎖骨下動(dòng)脈，間接的定位臂叢神經(jīng)。從20世紀(jì)90年代中期開始，超聲設(shè)備和技術(shù)有了較大的進(jìn)步，該方法重新引起麻醉醫(yī)師極大的興趣。1、超聲掃描可精確定位神經(jīng)Demondion等報(bào)道了用超聲描繪、定位12位健康自愿者的臂叢神經(jīng)，并用MRI驗(yàn)證。結(jié)果表明超聲能準(zhǔn)確的描繪、定位臂叢神經(jīng)。Anahi Perlas 報(bào)道15例自愿者參加的超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的可行性研究，證實(shí)高頻超聲下可得到清淅的臂叢神經(jīng)橫斷面圖，以肌間溝和鎖骨上區(qū)域的臂叢神

5、經(jīng)成像最清晰。我們的經(jīng)驗(yàn)也證明臨床上較容易獲得超聲掃描的鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)及神經(jīng)鞘、血管、胸膜、穿刺針、藥液擴(kuò)散的清晰圖像。Kirchmair等報(bào)道48例用超聲引導(dǎo)行腰大肌間隙穿刺阻滯，并用CT驗(yàn)證其穿刺位置的偏差，結(jié)果其偏差僅3mm（SD2mm）,證明超聲可以精確的引導(dǎo)穿刺針到達(dá)腰大肌間隙行腰叢阻滯。2、超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量我們?cè)谛谐曇龑?dǎo)的鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，臨床麻醉效果優(yōu)良率達(dá)到100%。國外的報(bào)道均證明高頻超聲可以引導(dǎo)肌間溝徑路、鎖骨上徑路、鎖骨下徑路和腋窩徑路的臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效更快，麻醉成功率和麻醉質(zhì)量均高于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)和傳統(tǒng)解剖定位。M

6、arhofer等在研究腹股溝股神經(jīng)三合一技術(shù)時(shí)應(yīng)用超聲輔助。每組各20例病人，超聲和神經(jīng)刺激器輔助阻滯在起效時(shí)間和阻滯質(zhì)量作了比較，評(píng)估股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)的感覺阻滯，結(jié)果用超聲輔助起效時(shí)間更短（16±14分 vs 27±16分），阻滯質(zhì)量更好，超聲組95完全阻滯，而神經(jīng)刺激器組為85%。 3、超聲引導(dǎo)與其他方法相比可縮短藥物起效時(shí)間和降低局麻藥用量超聲引導(dǎo)穿刺針更接近神經(jīng)，而且可多點(diǎn)注射和觀察局麻藥的擴(kuò)散，有利于局麻藥在神經(jīng)叢均勻分布，所以麻醉起效更快，麻醉藥用量減少。Marhofer等觀察超聲輔助能否影響用藥劑量，他們比較三組病人，每組20例，一組超聲引導(dǎo)用0

7、.5%布比卡因20ml，另兩組神經(jīng)刺激器組分別用0.5%布比卡因20ml和30ml，其他方面與原先研究相同，以基礎(chǔ)反應(yīng)降低到原來的30%為成功，超聲組成功率為95%，另兩組為80%，認(rèn)為超聲引導(dǎo)可以降低局麻藥的用量。4、超聲引導(dǎo)神經(jīng)旁置管是安全的，并用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在超聲引導(dǎo)下穿刺針可安全的到達(dá)神經(jīng)旁，并置入導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。Yang以超聲輔助肌間溝和鎖骨上臂叢神經(jīng)放置導(dǎo)管，并用X線和CT片進(jìn)行證實(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果為100%。Kapral等通過超聲引導(dǎo)下鎖骨上和腋窩徑路把導(dǎo)管置入臂叢神經(jīng)鞘，40例病人均無血管、神經(jīng)和胸膜損傷，所有病人麻醉都很滿意，并且作者通過超聲監(jiān)測證實(shí)壓迫近端神經(jīng)鞘可以使藥

8、液擴(kuò)散更好，改善阻滯效果，提高成功率。5、超聲引導(dǎo)與其他方法比較，操作時(shí)病人更舒適由于解剖標(biāo)志和神經(jīng)定位會(huì)出現(xiàn)變異，解剖定位或神經(jīng)刺激器定位操作過程中常常出現(xiàn)穿刺針反復(fù)進(jìn)退和重新定位，即使是有經(jīng)驗(yàn)的操作者也會(huì)碰到這種尷尬的情況，超聲定位正好可以減少這種變異所帶來的操作問題。Vaghadia等 報(bào)道用超聲輔助的肋間神經(jīng)阻滯,并在阻滯前用于辨別動(dòng)脈,優(yōu)點(diǎn)是可以減少肋間神經(jīng)阻滯時(shí)病人的痛苦,提高成功率,特別適用于肥胖病人。另外創(chuàng)傷、腫瘤等引起的解剖變異，小兒，意識(shí)不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉情況下，超聲技術(shù)有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。6、超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯現(xiàn)有的報(bào)道均無嚴(yán)

9、重并發(fā)癥，由于可以在超聲圖像上看到神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，以及穿刺針和局麻藥擴(kuò)散，從而避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在操作中還是會(huì)出現(xiàn)異感，這就要求操作者當(dāng)穿刺針接近神經(jīng)時(shí)要仔細(xì)、耐心進(jìn)針，以減少異感發(fā)生。也可采用超聲和神經(jīng)刺激器聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防或減少異感發(fā)生。四、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的分類（一）、上肢神經(jīng)阻滯臂叢的解剖 簡化的臂叢神經(jīng)解剖重要的解剖結(jié)構(gòu)l 前斜角肌l 中斜角肌l 膈神經(jīng)l 臂叢神經(jīng)根C5，C6，C7，C8和T1l 臂叢神經(jīng)干上，中，下l 臂叢神經(jīng)分支前支和后支l 肩胛上神經(jīng)刺激橈神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng) 肱三頭肌收縮，上臂、前臂的伸肌收縮刺激正

10、中神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)刺激肌皮神經(jīng)曲腕、曲指、拇對(duì)掌刺激尺神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)腕的尺屈、屈掌指關(guān)節(jié)、拇內(nèi)收刺激肌皮神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)肱二頭肌收縮 找到肌間溝: 從鎖骨上平面沿神經(jīng)向頭端追蹤確認(rèn)動(dòng)脈和靜脈后:探頭向頭部移動(dòng)繼續(xù)滑動(dòng)直到找到神經(jīng)根沿頸部向上尋找神經(jīng)束沿頸部向上尋找神經(jīng)束正確的找到C6神經(jīng)根肌間溝阻滯: 在神經(jīng)根平面操作 C5 C6 C5 C7 C6 C7 C7 不在你所想象中的位置 C6有兩束(兩束支看起C7經(jīng)典的肌間溝超聲解剖圖像 胸鎖乳突肌 前斜角肌 中斜角肌前方 頸內(nèi)靜脈后方 勁動(dòng)脈肌間溝神經(jīng)阻滯的典型體位患者體位： 頭抬高45 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頭下墊枕，可考慮肩下墊枕 前 后鎖骨上入路臂叢神經(jīng)超聲切面

11、圖在第一肋上方找鎖骨下動(dòng)脈 內(nèi)側(cè) 外側(cè)將探頭置于鎖骨上窩探頭垂直向下如果沒看到血管，將探頭內(nèi)移動(dòng)脈就位于強(qiáng)回聲的第一肋或胸膜上 神經(jīng)位于動(dòng)脈后6 點(diǎn) 到 12 點(diǎn)鐘方向 鎖骨上臂叢神經(jīng)組織典型超聲圖像骨骼 強(qiáng)回聲 (黑而深的聲影)胸膜 強(qiáng)回聲(亮而深的聲影) 內(nèi)側(cè) 外側(cè)血液 弱回聲神經(jīng) 弱回聲神經(jīng) 弱回聲肌肉- 弱回聲 (淺灰色)神經(jīng)內(nèi)注射鎖骨上神經(jīng)阻滯 小技巧阻滯平面為神經(jīng)干和/或神經(jīng)支平面尺神經(jīng)阻滯效果可能會(huì)不佳 操作時(shí)應(yīng)先阻滯下神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)側(cè)鎖骨上神經(jīng)阻滯的體位擺放患者體位： 頭抬高45 頭偏向?qū)?cè) 頭下墊枕，肩膀下也可以墊枕 鎖骨上神經(jīng)阻滯操作步驟局麻藥用量：20-30ml至少在探頭外

12、2cm外進(jìn)針 內(nèi)側(cè) 外側(cè)深入到動(dòng)脈與第一肋之間的神經(jīng)叢保持針尖在第一肋（或胸膜上方）腋神經(jīng)阻滯肩胛上生經(jīng)C5外側(cè)束上神經(jīng)干C6肌皮神經(jīng)C7腋神經(jīng)后束中神經(jīng)干C8正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束下神經(jīng)干T1橈神經(jīng)尺神經(jīng)分支神經(jīng)束神經(jīng)支神經(jīng)干神經(jīng)根體位的選擇腋窩的超聲解剖典型的腋窩神經(jīng)阻滯的解剖示意圖 外側(cè) 內(nèi)側(cè)阻滯要點(diǎn): 在腋窩近端先找到大圓肌在腋窩近端先找到大圓肌在大圓肌上緣進(jìn)針以到達(dá)尺神經(jīng)（二）下肢神經(jīng)阻滯圖2 圖片顯示的是腹股溝下的部位的橫切面。三角形的股神經(jīng)切面（箭頭所指）位于股動(dòng)脈和股靜脈的外側(cè)，這三者同時(shí)位于髂腰肌末端的前內(nèi)側(cè)。FA指股動(dòng)脈，F(xiàn)V指股靜脈，IL指髂肌，LN指淋巴結(jié)，PS指腰大肌。 闊筋

13、膜 AA髂筋膜 腘窩坐骨神經(jīng)解剖半腱肌 & 半膜肌腘動(dòng)脈和經(jīng)脈股二頭肌脛神經(jīng)腓神經(jīng)內(nèi)側(cè)外側(cè)腘窩解剖內(nèi)側(cè)尾半腱肌頭端動(dòng)/靜脈端坐骨神經(jīng)股二頭?。ㄩL頭）膝關(guān)節(jié)褶皺腘窩坐骨神經(jīng)的定位:讓病人側(cè)臥側(cè)臥位的要點(diǎn): 向?qū)?cè)側(cè)臥 膝關(guān)節(jié)下墊枕頭 被阻滯的腿在上面 針尖位于探頭外側(cè)數(shù)厘米，與聲波截面平行腘窩坐骨神經(jīng)阻滯視頻在膝關(guān)節(jié)處開始-向頭端移動(dòng)向遠(yuǎn)端施壓可以幫助鑒別擴(kuò)張的靜脈腘窩坐骨神經(jīng)管的位置 外側(cè) 內(nèi)側(cè)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯臨床解剖坐骨神經(jīng)在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降從很面觀，坐骨神經(jīng)位于股骨的表層偏內(nèi)側(cè)在大腿中部，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和大收肌之間。該神經(jīng)寬而扁，通常都不是圓的。臀下坐骨神經(jīng): 定位囑

14、患者側(cè)臥，阻滯面向上找到股骨或大轉(zhuǎn)子將探頭往內(nèi)側(cè)移動(dòng)神經(jīng)位于股骨內(nèi)側(cè)，臀大肌或股二頭肌深處 臀下坐骨神經(jīng): 定位針頭由外向內(nèi)移動(dòng)先從探頭外2-4cm開始如果針頭太靠外，針頭前進(jìn)時(shí)可能碰到股骨。五、五、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯流程1、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯初始設(shè)置：l 深度：3cml 頻率：814mHzl 線陣探頭l 神經(jīng)刺激儀0.5mA患者體位：仰臥位或者半臥位，頭轉(zhuǎn)向阻滯側(cè)探頭位置：探頭橫向放置在頸部，頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，約在鎖骨上3cm（目標(biāo)：看見搏動(dòng)的頸動(dòng)脈）緩慢向外側(cè)滑動(dòng)探頭（目標(biāo)：辨認(rèn)前中斜角肌和肌間溝內(nèi)的低回聲臂叢分支）l 探頭放置在鎖骨上l 在波動(dòng)的鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)辨

15、認(rèn)鎖骨上臂叢l 向頭側(cè)掃描追溯臂叢約23cm，直到在前中斜角肌之間看見臂叢l 平面內(nèi)由外向內(nèi)側(cè)朝向神經(jīng)叢進(jìn)針，穿過椎前筋膜l 回抽無血、腦脊液后，在一點(diǎn)注入1520ml局麻藥，確保局麻藥圍繞所有相關(guān)神經(jīng)干周圍擴(kuò)散l 或者多點(diǎn)注射，每次注射510ml局麻藥，以使局麻藥圍繞所有相關(guān)神經(jīng)干周圍擴(kuò)散l 避免高阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)是否看見臂叢否 是l 意外的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)提示針與神經(jīng)的關(guān)系太近，提醒操作者將注意力重新轉(zhuǎn)向超聲圖像，在圖上辨認(rèn)針、神經(jīng)叢和周圍結(jié)構(gòu)；l 注射12ml葡萄糖或局麻藥幫助顯示針尖的位置l 神經(jīng)刺激儀的電流0.3mA 能引出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)不要注射局麻藥 否提示：l

16、開始注射之前，減小對(duì)探頭的壓力以更好地顯示局麻藥的擴(kuò)散l 避免在注射局麻藥時(shí)改變探頭的壓力，使血管塌陷或者擴(kuò)張，以減少血管內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)是否觀察到合適的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（抽動(dòng)）（應(yīng)用神經(jīng)刺激儀）？2、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯初始設(shè)置：l 深度：3cml 頻率：814mHzl 線陣探頭l 神經(jīng)刺激儀0.5mA患者體位：仰臥位或者半臥位，頭轉(zhuǎn)向阻滯對(duì)側(cè)探頭位置：l 探頭橫向放置在鎖骨上，平行于鎖骨l 目標(biāo)：看見搏動(dòng)的鎖骨下動(dòng)脈3）l 在鎖骨上內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)探頭以顯示動(dòng)脈l 向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜探頭以獲得動(dòng)脈短軸的清晰圖像l 建議使用多普勒識(shí)別動(dòng)脈是否識(shí)別鎖骨下動(dòng)脈否否是l 沿著肌間溝向頭側(cè)和尾側(cè)滑動(dòng)探

17、頭，連續(xù)掃描顯示臂叢l 觀察鎖骨下動(dòng)脈外上方臂叢干或分支l 臂叢看上去是一簇高回聲結(jié)構(gòu)是否識(shí)別臂叢否l 應(yīng)用神經(jīng)刺激儀時(shí)是否引出合適的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)？l 意外的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)提示針與神經(jīng)的關(guān)系太近，提醒操作者將注意力重新轉(zhuǎn)向超聲圖像，在圖上辨認(rèn)針、神經(jīng)叢和周圍結(jié)構(gòu)；l 注射12ml葡萄糖或局麻藥幫助顯示針尖的位置l 神經(jīng)刺激儀的電流0.3mA 能引出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)不要注射局麻藥是l 應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，從探頭的外側(cè)進(jìn)針l 回抽無血、氣體之后，兩點(diǎn)或三點(diǎn)注射局麻藥，總量約2025ml,使局麻藥在整個(gè)神經(jīng)叢周圍擴(kuò)散l 在神經(jīng)叢的中心注射1020ml局麻藥，神經(jīng)阻滯起效快l 避免高阻力注射，以降低神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)l 建

18、議：如果上滑探頭12cm可進(jìn)行低位肌間溝阻滯，或若鎖骨下解剖顯示得更好則進(jìn)行鎖骨下阻滯提示：l 應(yīng)用多普勒幫助識(shí)別血管，以免穿破肩胛背動(dòng)脈（常常在此水平經(jīng)過鎖骨上神經(jīng)叢）3、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯初始設(shè)置：l 深度：35cml 頻率：814mHzl 線陣探頭l 神經(jīng)刺激儀0.5mA患者體位：仰臥位，頭轉(zhuǎn)向阻滯對(duì)側(cè)上肢外展，屈肘90探頭位置：橫向放置在胸大肌的肱骨附著點(diǎn)目標(biāo)：看見腋動(dòng)脈提示：l 神經(jīng)刺激儀作用下手或者肱二頭肌抽動(dòng)提示針在腋窩臂叢鞘內(nèi)或者接近此處l 建議注射12ml葡萄糖或局麻藥幫助顯示針尖的位置l 神經(jīng)刺激儀的電流0.3mA 能引出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)不要注射局麻藥l 避免高

19、阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)lll 探頭沿肱骨緩慢滑動(dòng)l 調(diào)整深度：太深貨太淺都會(huì)導(dǎo)致腋動(dòng)脈顯示困難l 建議使用彩色多普勒幫助辨認(rèn)腋動(dòng)脈l 觀察鎖骨下動(dòng)脈外上方臂叢干或分支l 臂叢看上去是一簇高回聲結(jié)構(gòu)否第一步：是否顯示腋動(dòng)脈動(dòng)脈是l 目標(biāo)：注射局麻藥填充腋動(dòng)脈周圍的組織間隙，腋動(dòng)脈周圍的組織間隙內(nèi)包含臂叢的主要神經(jīng)l 如果局麻藥在腋動(dòng)脈周圍擴(kuò)散，繼續(xù)注射2025ml局麻藥l 動(dòng)脈周圍局麻藥U形擴(kuò)散將導(dǎo)致正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的阻滯、l 避免高阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)ll 從腋窩開始動(dòng)態(tài)掃描最容易識(shí)別的肌皮神經(jīng)l 肌皮神經(jīng)看起來是個(gè)拉長的、卵圓形的結(jié)構(gòu)

20、游向或者背離腋動(dòng)脈第二步：是否識(shí)別肌皮神經(jīng)？否是l 從外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，注射57ml局麻藥包繞肌皮神經(jīng)l 如果使用神經(jīng)刺激儀，肱二頭肌抽動(dòng)（屈肘）可以再次確認(rèn)針的位置是否合適l 避免高阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)4、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下髂筋膜阻滯患者體位：仰臥位初始設(shè)置：l 深度：35cml 頻率：1018mHzl 線陣探頭探頭位置：開始放置在腹股溝水平遠(yuǎn)端，股動(dòng)脈的上方目標(biāo)：顯示股動(dòng)脈l 內(nèi)外滑動(dòng)探頭以顯示動(dòng)脈l 建議使用彩色多普勒顯示動(dòng)脈l 根據(jù)情況調(diào)整深度能否顯示股動(dòng)脈？ 否是向外側(cè)滑動(dòng)探頭以顯示：l 髂肌l 髂筋膜l 闊筋膜l 從外側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針l 當(dāng)穿刺針連續(xù)穿過闊緊磨

21、合髂筋膜時(shí)常?？梢愿兄絻蓪咏钅さ耐黄聘衛(wèi) 目標(biāo)：針尖放置在筋膜下方（髂腰肌和它的筋膜之間），大約在股神經(jīng)外側(cè)3cm處提示：l 注射局麻藥將神經(jīng)推走l 稍大的推注力量可能會(huì)幫助髂筋膜與髂腰肌的分離，方便局麻藥的擴(kuò)散注射12ml局麻藥以確認(rèn)針的位置l 髂筋膜是否與髂腰肌分離？l 局麻藥是否在股神經(jīng)的外側(cè)擴(kuò)散？l 局麻藥是否在股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)擴(kuò)散？注射局麻藥的總量為3040ml 是l 確認(rèn)局麻藥注射在髂腰肌與髂筋膜之間l 為了使局麻藥正確擴(kuò)散可能需要調(diào)整針的位置l 為了使局麻藥向內(nèi)外擴(kuò)散，可能需要在初始注射點(diǎn)內(nèi)側(cè)（股神經(jīng)）或外側(cè)（股外側(cè)皮神經(jīng)）再注射局麻藥 否5、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)前路坐骨神經(jīng)阻滯初始

22、設(shè)置：l 深度：68cml 頻率：28mHzl 凸陣探頭l 神經(jīng)刺激儀1.5mA（2Hz，0.1msec）l患者體位：l 仰臥位l 髖關(guān)節(jié)外展30l 髖、膝輕度屈曲探頭位置：開始放置在腹股溝水平遠(yuǎn)端，股動(dòng)脈的上方目標(biāo)：顯示股動(dòng)脈穿刺針：l 100150mm，21號(hào)短斜面絕緣刺激針l 向近端或者遠(yuǎn)端傾斜滑動(dòng)探頭以使坐骨神經(jīng)顯示更清晰l 要求患者背屈或者趾屈踝關(guān)節(jié)：神經(jīng)將進(jìn)出肌肉間隙是否顯示坐骨神經(jīng)？ 否是l 應(yīng)用平面外技術(shù)進(jìn)針l 向坐骨神經(jīng)方向進(jìn)針l 每23cm注射0.51ml局麻藥以判斷針尖的位置l 當(dāng)使用平面外技術(shù)時(shí)，如果看不到注射的局麻藥，不能進(jìn)針l 回抽無血后，注射12ml局麻藥以確認(rèn)針

23、尖的位置是否合適l 是否觀察到神經(jīng)刺激儀引出正確的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（小腿/足/腳趾抽動(dòng)）？l 不正確的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可能提示針與神經(jīng)接近l 建議注射12ml局麻藥(例如：0.5%利多卡因)幫助顯示針尖的位置l 在神經(jīng)刺激儀電流0.2mA出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或者注射時(shí)出現(xiàn)高阻力：針可能進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)l 回抽無血后，注射1520ml局麻藥l 確保局麻藥在坐骨神經(jīng)周圍擴(kuò)散l 避免高阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn) 6、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯（經(jīng)臀肌入路）患者體位：l 半臥位或俯臥位l 屈髖屈膝初始設(shè)置：l 深度：36cml 頻率：28mHzl 凸陣探頭l 神經(jīng)刺激儀1.0mA（2Hz，0.1msec）l

24、探頭位置：l 橫向放置在臀后方，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間l 從坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子兩個(gè)高回聲骨性突出之間開始掃描l 目標(biāo)：臀大肌筋膜下顯示高回聲坐骨神經(jīng)是否顯示坐骨神經(jīng)？l 向近端或者遠(yuǎn)端傾斜滑動(dòng)探頭以使坐骨神經(jīng)顯示更清晰l 要求患者背屈或者趾屈踝關(guān)節(jié)：神經(jīng)將進(jìn)出肌肉間隙 否是l 從探頭的外側(cè)，平面內(nèi)進(jìn)針l 從臀肌筋膜后，朝向坐骨神經(jīng)進(jìn)針l 針穿過臀肌時(shí)常導(dǎo)致局部臀肌的收縮l 針穿出臀肌，收縮消失，提示針尖在合適的位置否l 增加刺激儀電流到1.52.0mA。這常常會(huì)導(dǎo)致局部的臀肌收縮（針的位置太表淺）或者坐骨神經(jīng)反應(yīng)（見下文）l 在應(yīng)用神經(jīng)刺激儀時(shí)，可能觀察到足，股后肌群和/或小腿的抽動(dòng)l 意料之外的

25、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)提示針與神經(jīng)位置關(guān)系太近，警惕操作者再次注意超聲圖像，再花時(shí)間來顯示針與神經(jīng)的位置關(guān)系l 建議注射12ml局麻藥(例如：0.5%利多卡因)幫助顯示針尖的位置l 在神經(jīng)刺激儀電流0.3mA出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或者注射時(shí)出現(xiàn)高阻力（15psi）時(shí)，針可能進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，避免注射。l 回抽無血后，在神經(jīng)周圍注射1520ml局麻藥l 可能需要在不同的位置，神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射7、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯（經(jīng)臀下入路）初始設(shè)置：l 深度：46cml 頻率：412mHzl 線陣（體格小的患者）或者凸陣（體格較大的患者）探頭l 神經(jīng)刺激儀1.0mA（2Hz，0.1msec）l患者體位：l 斜臥位或俯臥位探

26、頭位置：l 橫向放置在臀后方，或臀紋下方l 坐骨神經(jīng)在股后肌群（股二頭肌和半腱肌/半膜肌）和臀大?。ǜ咚剑┑暮蠓絣 目標(biāo)：在深度為35cm處的大收肌的后表面，顯示更高回聲橢圓形的坐骨神經(jīng)是否顯示坐骨神經(jīng)？l 頭足方向傾斜探頭，以使坐骨神經(jīng)從周圍組織中突顯出來l 在掃描過程中傾斜探頭、改變壓力對(duì)于在該位置識(shí)別坐骨神經(jīng)是很重要的 l 從內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，應(yīng)用平面內(nèi)進(jìn)針l 回抽無血后，在神經(jīng)周圍注射1520ml局麻藥l 為了在神經(jīng)上、下注射局麻藥，可能需要在不同位置多點(diǎn)注射l 避免高阻力注射（15psi）,以減少神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)否否是l 從腘窩開始掃描l 在腘窩處顯示坐骨神經(jīng)往往比較容易。一旦發(fā)現(xiàn)，

27、向近端連續(xù)掃描坐骨神經(jīng)，直到所需水平。l 從腘窩（24cm）到大腿中段（46cm）至臀下水平（35cm），坐骨神經(jīng)所在的深度是變化的提示l 操作者應(yīng)該在臀下皺褶到股骨中段之間選擇坐骨神經(jīng)最好的視圖來完成阻滯操作l 相比于嚴(yán)格的臀下皺褶處注射，理想的視圖對(duì)于阻滯成功更重要 否l 當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀時(shí)，可能會(huì)觀察到足或小腿抽動(dòng)l 意料之外的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)提示針與神經(jīng)位置關(guān)系太近，警惕操作者再次注意超聲圖像，再花時(shí)間來顯示針與神經(jīng)的位置關(guān)系l 建議注射12ml局麻藥(例如：0.5%利多卡因)幫助顯示針尖的位置l 在神經(jīng)刺激儀電流0.3mA出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或者注射時(shí)出現(xiàn)高阻力（15psi）時(shí)，針可能進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，避

28、免注射。8、超聲神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯初始設(shè)置：l 深度：35cml 頻率：812mHzl 線陣探頭l 神經(jīng)刺激儀電流0.5mA患者體位：l 俯臥位，仰臥位或俯臥位探頭位置：l 橫向放置于腘窩皮紋上方5cm處，腘繩肌肌腱之間l 目標(biāo)：看見位于腘動(dòng)脈或靜脈外上方的高回聲坐骨神經(jīng)l 向足側(cè)傾斜探頭，使神經(jīng)突顯出來l 如果發(fā)現(xiàn)該位置無法顯示，將探頭放置在腘窩皮紋上方2cm，尋找腘動(dòng)脈l 一旦發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈，向頭側(cè)或足側(cè)傾斜探頭，在股動(dòng)脈的外上方尋找脛神經(jīng) 是是否顯示坐骨神經(jīng)？ 否l 向足側(cè)連續(xù)移動(dòng)探頭，直到分出脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)l 這一步確認(rèn)了坐骨神經(jīng)的起始處與脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)在同一鞘膜內(nèi)l 一

29、旦看見脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分開，向近端移動(dòng)探頭l 直到看見單獨(dú)的坐骨神經(jīng)（腘窩皮紋上47cm）是否顯示腘動(dòng)脈和脛神經(jīng)是l 應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)或內(nèi)側(cè)進(jìn)針l 進(jìn)針到脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)之間的鞘內(nèi)l 針進(jìn)入鞘膜時(shí)常伴有突破感l(wèi) 針進(jìn)入鞘膜內(nèi)時(shí)，神經(jīng)刺激儀可以引出足的抽動(dòng)l 目標(biāo)：針置于坐骨神經(jīng)的鞘膜內(nèi)，最好在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)之間，在注藥過程中脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)之間，在注藥過程中脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)會(huì)被分開l 觀察到足抽動(dòng)l 建議注射12ml局麻藥(例如：0.5%利多卡因)幫助顯示針尖的位置l 注射局麻藥后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)或坐骨神經(jīng)將現(xiàn)實(shí)更清楚，此時(shí)可以再調(diào)整針的位置以使局麻藥更好擴(kuò)散l 在神經(jīng)刺激儀電流0.3m

30、A出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或者注射時(shí)出現(xiàn)高阻力（15psi）時(shí)，針可能進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，避免注射。l 回抽無血后，在神經(jīng)周圍分點(diǎn)注射局麻藥總量的1/31/2，約510ml，注射總量為2030mll 根據(jù)情況調(diào)整針的位置l 如果針進(jìn)入了鞘膜內(nèi)，注射過程中脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分開了，可能只需要1520ml的局麻藥l 必須避免高阻力（15psi）注射，以降低神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)提示l 神經(jīng)鞘內(nèi)任何部位的注射都可以使腘窩神經(jīng)阻滯成功l 注射的局麻藥將脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分開，臨床起效速度最快l 局麻藥擴(kuò)散的位置是否合適，可以簡單通過探頭動(dòng)態(tài)掃描確認(rèn) 六、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥和禁忌癥1、適應(yīng)癥包括臂叢神經(jīng)及其分支的阻滯（報(bào)道最多）、腰叢神經(jīng)（小兒）及其分支的阻滯、坐骨神經(jīng)及其分支的阻滯、頸神經(jīng)及頸叢神經(jīng)的阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、腹腔神經(jīng)叢阻滯。2、禁忌癥包括神經(jīng)周圍有血腫或神經(jīng)位置過深等原因使神經(jīng)成像不清。七、導(dǎo)管技術(shù)1、短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時(shí)超聲下可顯示針體及針尖，便于穿剌針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。此法的缺點(diǎn)：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)